急診腦外傷術中頑固性低血壓

關于急診腦外傷術中頑固性低血壓第1頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月病史男，52歲，醉酒后外傷急診入室，入院后做腦部CT提示“硬膜下血腫”，入室后擬行“血腫清除術”入室：

BP：190/110mmHgRP:110次/minSpo2:90%

已安胃管，引流物150ML，無咖啡色第2頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月入室后泮托拉唑托烷司瓊頭部搖高20度

第3頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月準備誘導BP最高時212/120尼卡地平0.2mgBP----170/90第4頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月誘導維庫1mg異丙酚100mg司可林80mg插管，7.5號加強管，順利第5頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月誘導后BP-------140/80mmHg心率-----85次/minSpo2-----98%手術開始，常規(guī)維持第6頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月手術30分鐘后血壓突然從130/80降到60/30.心率無變化給予間羥胺0.2mg,無反應并泵入多巴胺5-10ug/kg/min,血壓繼續(xù)下降快速補液.血壓在40-60/20-30之間.給予腎上腺素0.2mg,間斷推注去甲腎泵入.血壓維持在60-70/30-40之間.同時給予血凝酶,氨甲環(huán)酸等止血藥第7頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月術前血常規(guī)和血凝PT28.8S，APTT

103.3S

INR（國際標準化比值是PT和測定試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)推算的，正常值0.8到1.2

）

2.4

K---低(無值)

HB---沒出報告

第8頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月

處理措施取血,補K.快速補液，氫考尋查低血壓原因?-----作腹穿,沒抽出液體.申請術中B超,沒見腹腔臟器損害術中,有創(chuàng)血壓,最低時未測出心率最低20次左右---給腎上腺素2mg后恢復.心率一直在80-120之間.血壓在0-60/0-35之間第9頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月這時病人發(fā)生了什么情況？有什么原因后出現(xiàn)上述情況？手術臺上出血不多，我們還應怎么處理？思考第10頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月分析首先應該明確一點，術中突發(fā)的低血壓等危機事件肯定都有具體的原因，分析的時候應該盡量用一元論的方法來思考，首先從最常見的原因分析，從最能危急生命的單一原因分析起。第11頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月①盡快排除測量誤差比如換能器故障，零點位置變動，可結合外周動脈的觸診，尿量速度前后變化，呼末ＣＯ２的變化來對比。②關注詢問外科問題外科操作有無對血壓的影響，腦外患者血腫解除前后對血壓是否有較大影響？是否有中樞性的血管麻痹(交感神經功能喪失因素？)第12頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月③有無急性缺氧問題？

比如氣管導管脫落，氧源供應失控等導致的急性缺氧。麻醉深度問題，有無突然的麻醉加深問題？如誤推藥物，吸入過大等④按照容量->心功能->血管影響血壓三要素依次分析：容量：有無大失血？有無容量超負荷？尤其應注意過敏導致的急性血管擴張，麻痹心功能：急性缺氧，急性心衰？低鉀性心肌收縮力下降？心臟有無受壓？

第13頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月

血管因素：嚴重休克容量復蘇后的血管麻痹？有無血管過度擴張的因素？有無中樞性血管麻痹的原因？比如腦干功能損傷導致的交感神經功能缺失，嚴重酸中毒，嚴重低溫導致的血管麻痹？

另外還應注意觀察血壓變化和心率心律變化的關系，心率快血壓低，心率慢血壓低等特征性的變化第14頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月原因

關注詢問外科問題，外科操作有無對血壓的影響，腦外患者血腫解除前后對血壓是否有較大影響？是否有中樞性的血管麻痹(交感神經功能喪失因素？)

排除了所有原因后，主刀醫(yī)生說------------在做腦干減壓（血壓調節(jié)中樞損傷造成的低血壓

）

之前一直開的硬膜外血壓清除，沒說有腦干和軸突的損傷第15頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓調節(jié)中樞基礎生理知識

心血管中樞(CardiovascularCenter)是指位于中樞神經系統(tǒng)之內、與心血管反射有關的神經元集中的部位。目前認為，心血管中樞廣泛分布在中樞神經系統(tǒng)的各級水平，包括脊髓灰質側角、腦干網(wǎng)狀結構、下丘腦、小腦、大腦的邊緣葉以及大腦皮層的一些部位。但其基本中樞位于延髓。

第16頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管中樞(CardiovascularCenter控制心交感神經和交感縮血管神經的緊張性活動的神經元主要集中分布在延髓頭端腹外側部第17頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月延髓心血管中樞

在動物實驗中，如在延髓上緣橫斷腦干后，動脈血壓并無明顯變化，但如果將橫斷水平逐步移向腦干尾端，則動脈血壓逐步降低，當橫斷水平下移至延髓的上部時，血壓很快下降至40～50mmHg。由此說明延髓存在有調節(jié)心血管活動的基本中樞，該中樞在相當大的程度上對血壓、心輸出量及器官血流量分配等進行了調節(jié)第18頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月總結血壓調節(jié)中樞損傷造成的低血壓我們做麻醉的一定要和術者同步由此可見麻醉醫(yī)生在術中關注外科操作并熟悉外科手術過程的重要性第19頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月圍術期危機的處理除了良好的臨床思維，必須注意監(jiān)測條件的配備和手術團隊的協(xié)作。

監(jiān)測條件的配備應該是建立在對術前病情整體評估基礎上的準備，應有較強的針對性，比如中心靜脈，有創(chuàng)血壓監(jiān)測，血氣監(jiān)測，神經功能監(jiān)測，體溫檢測等。

手術團隊的協(xié)作首先是和外科的密切配合，在危機面前應團結一致