抗菌藥物敏感試驗(yàn)及臨床價(jià)值

關(guān)于抗菌藥物敏感試驗(yàn)及臨床價(jià)值第1頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物敏感試驗(yàn)體系抗菌藥物敏感試驗(yàn)（AntimicrobialSusceptibilityTest,AST）：指體外測(cè)定藥物抑制或殺死細(xì)菌能力的試驗(yàn)。AST意義：預(yù)測(cè)抗菌治療的效果指導(dǎo)臨床選擇用藥進(jìn)行耐藥菌監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)新藥的效果第2頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物敏感試驗(yàn)可以提供哪些信息藥物種類(lèi)的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏試驗(yàn)）檢測(cè)耐藥機(jī)制，根據(jù)耐藥機(jī)制提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性（研究型）檢測(cè)標(biāo)志性藥物，提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性（預(yù)測(cè)報(bào)告）檢測(cè)試驗(yàn)抗菌藥物的敏感性第3頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物敏感試驗(yàn)的報(bào)告組A組：特定細(xì)菌群，A組所列藥物被認(rèn)為應(yīng)包括在一個(gè)常規(guī)首選測(cè)試板上，并常規(guī)報(bào)告其結(jié)果。B組：包含的藥物，可用于首選試驗(yàn)。但只是選擇性地報(bào)告，例如當(dāng)細(xì)菌對(duì)A組同類(lèi)藥物耐藥時(shí)，可以選用。C組：包含替代性或補(bǔ)充性抗菌藥物，可在以下情況進(jìn)行測(cè)試：某些醫(yī)院潛在對(duì)數(shù)種基本藥物(特別是對(duì)同類(lèi)的，如β-內(nèi)酰胺類(lèi))耐藥的局部或廣泛流行菌株；治療對(duì)基本藥物過(guò)敏的患者；治療少見(jiàn)菌感染(如氯霉素用于腸道外分離的沙門(mén)菌)或流行病學(xué)為目的向感染控制部門(mén)報(bào)告。U組：（“泌尿道”）列出了某些僅用于或首選治療泌尿道感染的抗菌藥物（如呋喃妥因和某些喹諾酮類(lèi)）。O組（“其他”）包含對(duì)細(xì)菌組有臨床適應(yīng)癥，但在美國(guó)一般不作為常規(guī)測(cè)試與報(bào)告的藥物。Inv組（“研究性”）包含對(duì)細(xì)菌組進(jìn)行研究，且準(zhǔn)備在美國(guó)使用但尚未經(jīng)FDA批準(zhǔn)的藥物。第4頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物敏感試驗(yàn)的選擇性報(bào)告每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)決定表內(nèi)哪些藥物用于常規(guī)報(bào)告（A組）和哪些藥物只是選擇性報(bào)告（B組），同時(shí)應(yīng)咨詢(xún)醫(yī)院感染病醫(yī)師和藥師，以及藥學(xué)和治療學(xué)及感染控制委員會(huì)的醫(yī)務(wù)人員。選擇性報(bào)告有助于提高試驗(yàn)報(bào)告的臨床相關(guān)性，有助于減少濫用廣譜藥物選擇出的多重耐藥的院內(nèi)感染菌株。第5頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物敏感試驗(yàn)的折點(diǎn)AST測(cè)定的是藥物對(duì)病原體的最低抑菌濃度（minimuminhibitoryconcentration,MIC)或抑菌圈直徑（紙片法），折點(diǎn)即是區(qū)分敏感（S）、中介（I）和耐藥（R）的臨界值根據(jù)試驗(yàn)方法的不同，折點(diǎn)可以用濃度（mg/L或μg/mL)或抑菌圈直徑（mm)來(lái)表示通常情況下，所有的藥敏試驗(yàn)均需要折點(diǎn)（或稱(chēng)為解釋標(biāo)準(zhǔn)）來(lái)將實(shí)驗(yàn)結(jié)果解釋為敏感、中介或耐藥并報(bào)告何禮賢.微生物與感染.2012;7(2):132-132-133楊啟文等.內(nèi)科急危重癥雜志.2010;16(4):181-183第6頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物敏感試驗(yàn)報(bào)告敏感、中介或耐藥的解釋和具體定義敏感(S)“敏感”是指菌株能被使用推薦劑量治療感染部位可達(dá)到的抗菌藥物濃度所抑制中介(I)“中介”是指抗菌藥物MIC接近血液和組織中通常可達(dá)到的濃度，療效低于敏感菌株。還表示藥物在生理濃集的部位具有臨床效力(如尿液中的喹諾酮類(lèi)和β-內(nèi)酰胺類(lèi))或者可用高于正常劑量的藥物進(jìn)行治療(如β-內(nèi)酰胺類(lèi))。另外，中介還作為緩沖區(qū)，以防止微小的、未受控制的技術(shù)因素導(dǎo)致較大的錯(cuò)誤結(jié)果，特別是對(duì)那些藥物毒性范圍窄的藥物。耐藥(R)“耐藥”是指菌株不能被常規(guī)劑量抗菌藥物達(dá)到的濃度所抑制，和/或證明MIC或抑菌圈直徑落在某些特殊的微生物耐藥機(jī)制范圍(如β-內(nèi)酰胺酶)，在治療研究中表現(xiàn)抗菌藥物對(duì)菌株的臨床療效不可靠。非敏感(NS)由于沒(méi)有耐藥菌株或耐藥菌株發(fā)生罕見(jiàn)，此分類(lèi)特指僅有敏感解釋標(biāo)準(zhǔn)的分離菌株。分離菌株MICs值高于或抑菌圈直徑低于敏感折點(diǎn)時(shí)，應(yīng)報(bào)告非敏感。參考資料：CLSIM100-S23第7頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第8頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月“cutoff”值是什么？“cutoff”值可以通過(guò)具體的MIC，確定藥敏結(jié)果S，I，R有3個(gè)類(lèi)型的“cutoff”值微生物學(xué)意義上的（野生株）通過(guò)野生株決定的“cutoff”值也稱(chēng)為“Epidemiologiccutoff”(流行病學(xué)的cutoff）Clinical（治愈率）藥效學(xué)（PK/PD）通過(guò)以上三個(gè)“cutoff”值的比較最終得到折點(diǎn)“Breakpoints”第9頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月折點(diǎn)設(shè)定的機(jī)構(gòu)只有2個(gè)國(guó)際性的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定組織,即美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI，以前稱(chēng)為NCCLS)和歐洲藥敏試驗(yàn)聯(lián)合委員會(huì)(EUCAST)公布了用于折點(diǎn)設(shè)定的數(shù)據(jù)來(lái)源和數(shù)據(jù)使用指南楊啟文等.內(nèi)科急危重癥雜志.2010;16(4):181-183第10頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月“cutoff”值是什么？第11頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月建立折點(diǎn)所需要的數(shù)據(jù)野生株的MIC分布體外耐藥的標(biāo)志：表型和基因型動(dòng)物和人類(lèi)PK/PD研究數(shù)據(jù)臨床研究結(jié)果和病原體MIC的相關(guān)性第12頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)于某藥物對(duì)于銅綠假單胞測(cè)試的微生物“cutoff”值<=0.51248>=16MICug/ml第13頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)于從203個(gè)病人標(biāo)本中分離的銅綠假單胞菌的臨床“Cutoff”值第14頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體內(nèi)藥物代謝曲線`AUC=AreaunderthecurveMIC第15頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第16頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴(lài)型的抗生素T>MIC：血藥濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間T>MIC%：血藥濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間與給藥間隔時(shí)間的比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC90時(shí)間濃度第17頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

-內(nèi)酰胺類(lèi)：血藥濃度高于MIC時(shí)間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過(guò)MIC T>MIC>30~40%－起效

T>MIC>40~50%—保證有效細(xì)菌清除藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴(lài)型的抗生素第18頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)Mortalityafter4daysoftherapy(%)藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴(lài)型的抗生素肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型青霉素頭孢菌素有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素：T>MIC%>50%第19頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥的PK/PD分類(lèi)主要藥效參數(shù)藥物

青霉素、頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、氨曲南、大環(huán)內(nèi)酯、林可霉素24-hrAUC/MIC氨基甙類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、阿奇霉素、四環(huán)素類(lèi)、萬(wàn)古霉素、quinupristin、daltopristinPeak/MIC(>8~10)氨基甙類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)TimeabovetheMIC>40%interval第20頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月用PK/PD參數(shù)確定細(xì)菌對(duì)藥物敏感限濃度依賴(lài)性抗生素，可用Cmax/10作為敏感限；時(shí)間依賴(lài)性抗生素，可根據(jù)Cmax（以頭孢匹胺為例，為264mg/L）,T1/2β(4.5h)，計(jì)算：按一級(jí)動(dòng)力學(xué)過(guò)程有公式：

A=A0×(1/2)n以TimeoverMIC達(dá)40％interval為敏感限：12h(interval)x40%=4.8h,為(4.8/4.5）=1.07T1/2β則敏感限為A4.8h=264x(1/2)1.07=125mg/L第21頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月用PK/PD參數(shù)確定細(xì)菌對(duì)藥物敏感限（再以馬斯平為例）1、馬斯平為β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物，系時(shí)間依賴(lài)的抗菌素。2、按馬斯平單次靜脈給藥1000mg計(jì)，Cmax為78.7mg/L，T1/2為2小時(shí)3、按一級(jí)動(dòng)力學(xué)過(guò)程有公式：

A=A0（1/2）nTimeoverMIC達(dá)40%給藥間隔作為敏感限

12h×40%=4.8h4.8h為（4.8/2）2.4個(gè)半衰期則此時(shí)血藥濃度（即敏感限）為A4.8h=A0（1/2)n=78.7（1/2）2.4=14.9mg/l第22頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PK/PD理論的臨床應(yīng)用小結(jié)1.根據(jù)PK/PD藥敏分界點(diǎn)來(lái)判斷藥敏結(jié)果；2.對(duì)于時(shí)間依賴(lài)的抗菌藥，適當(dāng)增加給藥次數(shù)或縮短給藥間隔（如果可能的話），有時(shí)可使處于中介的細(xì)菌變?yōu)槊舾校?.對(duì)于濃度依賴(lài)的抗菌藥，適當(dāng)增加給藥量（如果可能的話），可提高治療效果。

第23頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PK/PD：在折點(diǎn)設(shè)定中的地位最大“價(jià)值”，因?yàn)樗埸c(diǎn)設(shè)定過(guò)程總的多數(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)MICPD指標(biāo)及其預(yù)示療效范圍PK個(gè)體間差異、給藥方案PK/PD折點(diǎn)受到挑戰(zhàn)：數(shù)據(jù)來(lái)自于血漿/血清：不反映感染部位第24頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月折點(diǎn)修訂依據(jù)折點(diǎn)是根據(jù)病原體MIC的分布、動(dòng)物和人體藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)研究、臨床研究與病原體MIC的相關(guān)性綜合分析而確定的。藥敏折點(diǎn)的修訂是因?yàn)榧?xì)菌耐藥機(jī)制和菌群分布的變化、科學(xué)的發(fā)展使得對(duì)人們對(duì)藥物引起臨床反應(yīng)的機(jī)制有了更深刻的理解以及臨床醫(yī)生對(duì)“最佳治療方案”的運(yùn)用，抗生素敏感性折點(diǎn)常需要修訂。何禮賢.微生物與感染.2012;7(2):132-132-133第25頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2006年，CLSI改變了萬(wàn)古霉素的判斷標(biāo)準(zhǔn)。2005年的標(biāo)準(zhǔn)為，≤4是敏感，中介度是8-16，≥32是耐藥。而2006年的標(biāo)準(zhǔn)為，≤2是敏感，中介度是4-8，≥16是耐藥。從上表可以看出，CLSI的藥敏實(shí)驗(yàn)遵循的一個(gè)規(guī)則是最低風(fēng)險(xiǎn)原則，即不讓一點(diǎn)危險(xiǎn)發(fā)生在治療的過(guò)程中。目前，耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌已經(jīng)出現(xiàn)，并且大概有6株。以萬(wàn)古霉素已使用了40年的歷史來(lái)看，出現(xiàn)這樣的耐藥不足為奇。從上表可以看出，在13981株金葡菌中，MIC≤0.5的占52.1%，MIC＜1的占47.3%，MIC＜2的占0.6%，MIC＜4的只占0.001%。只有極少數(shù)病人在MIC＜4的時(shí)候，治療效果可能差一些，但為了保證治療的風(fēng)險(xiǎn)性降到最低，將MIC的判斷標(biāo)準(zhǔn)，給提高到了4。第26頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月另外一種解釋?zhuān)篊LSI藥敏標(biāo)準(zhǔn)制定的基礎(chǔ)依據(jù)以不同藥物進(jìn)入體內(nèi)后血液中最高濃度與該藥物體外最低抑菌濃度（MIC）間的關(guān)系所制定。一般情況下，最高血藥濃度（Cmx）高于待檢菌最低抑菌濃度（MIC）4-8倍為敏感（S）；Cmx/MIC=1-2倍為中介度(I);Cmx/MIC<1為耐藥(R)。雖然不同的藥物在判斷敏感等級(jí)時(shí)Cmx/MIC比值不完全與上述數(shù)字相同，但有一個(gè)因素是一致的，即都是按血藥濃度為基礎(chǔ)制定的標(biāo)準(zhǔn)。第27頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第28頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血藥濃度與MIC之間的關(guān)系高度敏感（s）表示用某種藥物治療某種細(xì)菌引起的感染常用劑量就有效，或者說(shuō)常規(guī)劑量達(dá)到的平均血藥濃度超過(guò)該藥對(duì)細(xì)菌的MIC的5倍以上；中度敏感（I）表示用某種藥物治療某種細(xì)菌引起的感染僅在高劑量時(shí)才有效，或者說(shuō)常規(guī)劑量達(dá)到的血藥濃度相當(dāng)于或略高于對(duì)細(xì)菌的MIC;

耐藥（R）表示藥物對(duì)某一細(xì)菌的MIC高于治療量的藥物在血液或體液內(nèi)可能達(dá)到的濃度，或細(xì)菌能產(chǎn)生滅活抗菌藥的酶，無(wú)論其MIC值大小都要判定為耐藥。第29頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第30頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥敏試驗(yàn)結(jié)果的臨床價(jià)值臨床療效永遠(yuǎn)是金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)藥敏報(bào)告結(jié)果與臨床效果不一致時(shí)，應(yīng)以臨床療效為標(biāo)準(zhǔn)，決定繼續(xù)治療或改變方案。第31頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月折點(diǎn)修訂對(duì)臨床的指導(dǎo)作用更加符合當(dāng)前耐藥性的發(fā)展和臨床實(shí)際狀況，便于選擇合理治療藥物，用科學(xué)的力量及手段推動(dòng)抗生素合理使用與管理，而不是用行政手段修訂后的折點(diǎn)能更好地反映抗菌藥物在以目前推薦方案治療由菌株引起感染時(shí)的真實(shí)療效新的折點(diǎn)將為患者治療提供更合理的信息并降低臨床實(shí)驗(yàn)室工作的不確定度和工作量何禮賢.微生物與感染.2012;7(2):132-132-133楊啟文等.內(nèi)科急危重癥雜志.2010;16(4):181-183第32頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月頭孢菌素單藥治療42例產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺克菌血癥的臨床預(yù)后(μg/ml)比較MIC值與ESBLs試驗(yàn)的關(guān)系證實(shí)，臨床療效與MIC及T＞MIC有關(guān)，與是否產(chǎn)ESBL無(wú)關(guān)，單純的斷定有沒(méi)有藥效，僅僅通過(guò)檢測(cè)ESBL是不是陽(yáng)性，是不合理的。1.所有病原菌產(chǎn)ESBLs；2.所有病原菌對(duì)第三、第四代頭孢菌素的MIC值均≤8μg/ml（按CLSI折點(diǎn)均判為敏感）；3.進(jìn)一步細(xì)分MIC值并比較療效從上表可以看出，MIC與療效的關(guān)系更為密切，不能僅憑ESBL陽(yáng)性來(lái)決定哪些藥能用，哪些藥不能用。

Patersonetal.JClinMicro,2001,39:2206;Kimetal.AAC,2002,46:1481;Wong-Beringeretal.ClinInfectDis,2002,34:135;Kangetal.2004,AAC,48:4574;Bhavanietal,44thICAAC,K-1588,2004第33頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月討論：MIC值對(duì)臨床上劑量的確定有什么具體的指導(dǎo)意義（一）很難有確定的答案。實(shí)際工作中，變數(shù)太多。結(jié)果是細(xì)菌與藥物，那么問(wèn)題來(lái)了。是否是致病菌？需要臨床醫(yī)師結(jié)合感染部位、藥敏結(jié)果、病人免疫狀態(tài)等因素進(jìn)行綜合評(píng)定。異常情況：臨床藥敏提示對(duì)某抗菌藥物耐藥，而此藥實(shí)際控制了感染，其原因是真正的致病菌沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)，被發(fā)現(xiàn)的可能是定植菌。然而，在找到真正致病菌的前提下，藥敏報(bào)告敏感提示有90%以上有效，但報(bào)告耐藥也可能60%有療效，即通常所講的90、60的原則。第34頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常見(jiàn)部位感染病原菌呼吸道（社區(qū)）：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌呼吸道（醫(yī)院）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝桿菌、嗜麥芽窄食菌腸道（社區(qū)）：大腸埃希菌、痢疾桿菌、沙門(mén)氏菌腸道（醫(yī)院）：真菌、金葡菌、銅綠假單胞菌、艱難梭菌泌尿生殖道（社區(qū)）：大腸埃希菌、腸球菌、解脲支原體、沙眼衣原體泌尿生殖道（醫(yī)院）：李斯特菌、表皮葡萄球菌皮膚軟組織：葡萄球菌、化膿性鏈球菌、厭氧菌第35頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月討論：MIC值對(duì)臨床上劑量的確定有什么具體的指導(dǎo)意義（二）給藥劑量由于體內(nèi)與體外有差異，血藥濃度和組織濃度也有差異，所以治療用藥劑量需要結(jié)合具體的藥、菌、感染部位、患者生理病理狀況、PK/PD來(lái)判斷。局限性：目前制定的折點(diǎn)和劑量的關(guān)系中某些藥物并不能達(dá)到折點(diǎn)、劑量和療效的統(tǒng)一：如頭孢噻肟，CLSI的判斷MIC標(biāo)準(zhǔn)是≤8、16～32、>64，敏感等級(jí)分別為S、I和R。研究表明，如果按CLSI判斷標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)用藥不能達(dá)到T>MIC大于50%的標(biāo)準(zhǔn),而只有把判斷MIC標(biāo)準(zhǔn)修改為≤1為S、2為I、4為R，劑量為1g/q8h時(shí)可達(dá)到T>MIC大于50%的標(biāo)準(zhǔn)，才可有臨床療效。其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)的藥物如頭孢唑肟、頭孢曲松、氨曲南等也存在同樣的問(wèn)題。在近年的ECCMID（歐洲微生物和感染疾病年會(huì)）有很大呼聲要求CLSI改變藥物判斷標(biāo)準(zhǔn)的折點(diǎn)，有些國(guó)家建立自己國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)，目的就是達(dá)到折點(diǎn)、劑量和療效的統(tǒng)一。因此，藥敏試驗(yàn)只能作為臨床參考。第36頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Thefollowingdosagecommentswereadded:*頭孢呋辛0.75gq8H頭孢吡肟要保持CLSI制定的標(biāo)準(zhǔn)(8/16/32)同時(shí)要保證臨床療效T>MIC>50%的前提下,必須修改劑量由1g/q8h改變?yōu)?g/q12h。如不改變劑量,應(yīng)修訂折點(diǎn)為(4/8/16),才能使臨床療效在85%以上。頭孢他啶應(yīng)用時(shí),如果仍以CLSI的折點(diǎn)(8/16/32),就必須按2g/q8h的治療劑量,而采用常規(guī)劑量1g/q8h,就必須修正折點(diǎn)為(4/8/16),才能使PK/PD參數(shù)T>MIC>50%,才能使臨床達(dá)到應(yīng)有的療效。第37頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2014年CLSI新引入“劑量依賴(lài)性敏感”概念S-DD：劑量依賴(lài)性敏感（Susceptible-DoseDependent，S-DD）是指提高給藥劑量后，血液及組織中的藥物濃度仍可高于MIC濃度，即體內(nèi)敏感；S-DD反映藥物劑量和生物利用度的最大化對(duì)治療成功至關(guān)重要。其次，S-DD也是一個(gè)濃度緩沖區(qū)間，尤其是對(duì)于毒副作用大的藥物，可以避免因?qū)嶒?yàn)誤差導(dǎo)致的小的乃至失控性的損傷。參考文獻(xiàn)：中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014,37:256-260第38頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SDD與“中介”的關(guān)系CLSI建議報(bào)告腸桿菌細(xì)菌頭孢吡肟藥敏試驗(yàn)時(shí)，用SDD替代中介。第39頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)：分析藥敏試驗(yàn)結(jié)果的幾點(diǎn)注意細(xì)菌是否是致病菌？無(wú)菌腔道的培養(yǎng)具有顯著的臨床參考意義，但是對(duì)于呼吸道、開(kāi)放性傷口，很難確定其臨床指導(dǎo)意義。MIC和血藥濃度的關(guān)系用于全身性血流感染，具有肯定的指導(dǎo)意義；對(duì)于局部組織的感染，要結(jié)合各藥物在各該組織所能達(dá)到的濃度。目前，CLSI還沒(méi)有對(duì)局部感染的藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合感染部位的用藥很重要。如頭孢哌酮在用藥1～3h后膽汁中的濃度是血液濃度的100倍；環(huán)丙沙星在尿液的濃度可達(dá)200mg是血液的50倍；左氧氟沙星在腎組織的濃度是血液的2～5倍。第40頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月組織濃度高的藥物骨組織：克林霉素、林可霉素、磷霉素、喹諾酮類(lèi)前列腺：喹諾酮類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素、SMZ

膽汁：哌拉西林、美洛西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、四環(huán)素、多西環(huán)素、紅霉素腦積液：青霉素、氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、磷霉素氯霉素、SD、SMZco等腹腔中濃度較高的β內(nèi)酰胺類(lèi)：美洛西林、頭孢他定、頭孢匹胺、頭孢吡肟、頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢西丁、拉氧頭孢、氨曲南第41頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)：分析藥敏試驗(yàn)結(jié)果的幾點(diǎn)注意藥敏判斷結(jié)合PK/PD是大趨勢(shì)，即使在定標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候考慮了PK/PD，體外藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)也不可能對(duì)所有的感染治療迎刃而解。臨床藥師工作的切入點(diǎn)？怎么做？藥敏試驗(yàn)屬于臨床微生物范疇“臨床”兩字就意味著多與臨床結(jié)合，臨床知識(shí)，病人情況，多學(xué)科