支氣管哮喘的規(guī)范化診斷與治療

關(guān)于支氣管哮喘的規(guī)范化診斷與治療第1頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月支氣管哮喘……俗話說(shuō)“外不治癬、內(nèi)不治喘”，得了哮喘不好治……哮喘病人成天病病歪歪，生活質(zhì)量太差了哮喘是“發(fā)炎”，得天天吃“消炎藥”哮喘治療要用激素，副作用很可怕……治療哮喘的藥物會(huì)產(chǎn)生依賴，所以不能長(zhǎng)期用藥，不喘了就得停藥……誤區(qū)第2頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一支氣管哮喘的概述與定義支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）近年來(lái)其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢(shì)。規(guī)范化的診斷和治療，特別是長(zhǎng)期管理對(duì)提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用。哮喘是由多種細(xì)胞(包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。第3頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘的負(fù)擔(dān)哮喘是一全球性問(wèn)題，據(jù)估計(jì)有3億人受累不同國(guó)家哮喘的人群患病率在1%到18%間，且部分國(guó)家的哮喘患病率呈上升趨勢(shì)據(jù)估計(jì)，全世界死于哮喘者每年達(dá)250,000例世界衛(wèi)生組織估計(jì)因哮喘喪失的傷殘調(diào)整生命年(DALYs)

每年達(dá)到1500萬(wàn)，占全球疾病負(fù)擔(dān)總數(shù)的1%第4頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘是一種常見病，多發(fā)病，

嚴(yán)重影響患者的生活在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而失去就業(yè)機(jī)會(huì)的患者58%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和休閑活動(dòng)的患者79%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來(lái)生活方式的患者63%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行正常的體力活動(dòng)的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2):263-268第5頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)哮喘治療面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)圖中顯示，我國(guó)的哮喘死亡率超過(guò)10例/100,000患者，位居全球前列BramanS.TheGlobalBurdenofAsthma.Chest2006;130;4S-12S第6頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基層醫(yī)院的哮喘診斷現(xiàn)狀醫(yī)務(wù)人員對(duì)支氣管哮喘的診斷水平有待提高對(duì)于典型支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)較為熟悉，但對(duì)于不典型的哮喘患者沒(méi)有仔細(xì)分析；沒(méi)有想到或建議患者行肺功能的支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)進(jìn)一步確診對(duì)于不明原因的頑固咳嗽、胸悶或氣促的患者,應(yīng)提高警惕性,想到哮喘的可能性，建議其行有關(guān)檢查,對(duì)于受檢測(cè)條件限制者，可先給予支氣管擴(kuò)張劑行試驗(yàn)性治療，癥狀明顯緩解者哮喘的可能性較大診斷設(shè)備缺乏或項(xiàng)目開展不完善有些醫(yī)院沒(méi)有肺功能儀，支氣管激發(fā)試驗(yàn)和、和/或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)無(wú)法開展，不典型支氣管哮喘的漏診亦在所難免開展項(xiàng)目不完善：缺乏過(guò)敏原篩查試驗(yàn)等韓明鋒,程國(guó)玲,時(shí)靖峰等.基層醫(yī)院支氣管哮喘診斷與治療狀況調(diào)查分析.安徽醫(yī)學(xué)2005;26(5):419-20第7頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二支氣管哮喘的診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽；(2)雙肺可聞以呼氣相為主的哮鳴音；(3)上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解；(4)除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽；(5)臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml；3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。

符合1+2+3+4條或4+5條者，可以診斷為哮喘。第8頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2診斷分期

支氣管哮喘分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。A

急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。B

慢性持續(xù)期：是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)均不同頻度、不同程度地出現(xiàn)哮喘癥狀。C

臨床緩解期：是指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。第9頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3哮喘分級(jí)

3.1病情嚴(yán)重程度分級(jí)Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%~30%中度持續(xù)（第3級(jí)）每日有癥狀影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%~79%預(yù)計(jì)值或PEF60%~79%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級(jí)）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動(dòng)受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%第10頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.2哮喘控制水平分級(jí)（穩(wěn)定期）11臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制

（任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控制日間癥狀≤2次/周≥2次/周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/夜間覺醒無(wú)任何1次需緩解劑/急救治療≤2次/周≥2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人任意一天的最佳值（若已知）急性發(fā)作無(wú)≥1次/年任1周內(nèi)有一次第11頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.3哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）<100100~120>120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用時(shí)間<2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0<60<60PaCO2(mmHg)<45≤45>45>45SaO2（吸空氣,%）>9591~95≤90≤90pH降低第12頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三支氣管哮喘的鑒別診斷鑒別項(xiàng)目哮喘

COPD年齡早年發(fā)病（通常在兒童期）中年后起病癥狀每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯緩慢進(jìn)展逐漸加重誘因有過(guò)敏史、鼻炎和（或）濕疹長(zhǎng)期吸煙史、有害氣體顆粒接觸、感染家族史哮喘家族史————?dú)饬魇芟蘅赡嫘源蠖嗫赡娲蠖嗖煌耆赡鍾abeKF,HurdS,AnzuetoA,etal.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2007;176:532-55.第13頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疾病鑒別要點(diǎn)左心衰（心源性哮喘）多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病等；粉紅色泡沫痰；心臟擴(kuò)大、肺淤血征COPD多見于老年人，常有吸煙史，伴慢性咳嗽、咳痰肺癌肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴類癌綜合征時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴音，常有血痰，有影像學(xué)和病理學(xué)證據(jù)肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)常有發(fā)熱，胸部X線可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片影，可自行消失或復(fù)發(fā)高通氣綜合征有精神創(chuàng)傷史或精神緊張或有應(yīng)激等心因性誘因，有胸痛、頭暈、呼吸深而快、氣短、手指麻木、口唇周圍發(fā)緊等癥狀，過(guò)度通氣激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性第14頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四支氣管哮喘常用藥物介紹

治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物兩大類：1.控制藥物：通過(guò)抑制氣道炎癥，預(yù)防哮喘發(fā)作，需要長(zhǎng)期每天使用。首選吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)，還包括白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(需與ICS聯(lián)合應(yīng)用)、緩釋茶堿、色甘酸鈉等；2.緩解藥物：能迅速解除支氣管平滑肌痙攣、緩解氣喘癥狀，通常按需使用。首選速效吸人β2受體激動(dòng)劑，還包括全身用糖皮質(zhì)激素、吸人性短效抗膽堿藥物、茶堿及長(zhǎng)效吸人β2受體激動(dòng)劑等。第15頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘的藥物治療治療目的：達(dá)到和維持臨床控制控制藥物緩解藥物主要通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制迅速解除支氣管收縮，緩解哮喘癥狀需要長(zhǎng)期每天使用的藥物按需使用的藥物第16頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘治療的藥物——控制藥物吸入糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效吸入β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合ICS緩釋茶堿全身用激素其它控制藥物：

白三烯調(diào)節(jié)劑、抗IgE抗體及其他非激素全身用藥物等第17頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月吸入性糖皮質(zhì)激素Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.治療地位有效減輕哮喘癥狀、改善生活質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，降低病死率但激素不能治愈哮喘，停藥數(shù)周或數(shù)月后部分患者的病情會(huì)出現(xiàn)惡化不良反應(yīng)局部：包括不良反應(yīng)包括口咽念珠菌感染、聲嘶，以及偶因上呼吸道刺激引起咳嗽全身：長(zhǎng)期，高劑量吸入激素的全身不良反應(yīng)包括易于出現(xiàn)瘀斑、腎上腺抑制、骨密度降低；橫斷面研究還發(fā)現(xiàn)吸入激素可導(dǎo)致白內(nèi)障和青光眼第18頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用的吸入皮質(zhì)激素(ICS)二丙酸倍氯米松（BDP）必可酮

布地奈德（BUD）

普米克丙酸氟替卡松（FP）輔舒酮吸入皮質(zhì)激素的優(yōu)點(diǎn)：用藥劑量少療效好副作用少第19頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月吸入性糖皮質(zhì)激素的等效日劑量藥物低劑量(g)中等劑量(g)高劑量(g)丙酸倍氯米松200~500>500~1000>1000~2000布地奈德200~400>400~800>800~1600環(huán)索奈德80~160>160~320>320~1280丙酸氟替卡松100~250>250~500>500~1000糠酸莫米松200~400>400~800>800~1200GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第20頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全身循環(huán)全身性副作用全身生物活性80-90%咽下10-20%

到肺部胃腸吸收局部用激素的安全性經(jīng)肝臟首過(guò)代謝而失活第21頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月β2-受體激動(dòng)劑通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的β2-受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等,緩解哮喘癥狀分類：短效（作用維持4～6小時(shí)）速效（數(shù)分鐘起效）長(zhǎng)效（維持12小時(shí)）緩慢起效（30分鐘起效）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31(3):177-185第22頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月長(zhǎng)效吸入β2-受體激動(dòng)劑常用藥物福莫特羅、沙美特羅治療地位對(duì)哮喘的氣道炎癥無(wú)影響，所以不應(yīng)單獨(dú)用于哮喘治療。它們與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用時(shí)能發(fā)揮最大的作用如果吸入中等劑量的激素后哮喘仍然無(wú)法得到控制，聯(lián)合吸入長(zhǎng)效β2

激動(dòng)劑是首選方法聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素能夠改善哮喘癥狀，減少夜間哮喘的發(fā)生，改善肺功能，減少速效吸入性β2

激動(dòng)劑的應(yīng)用，減少急性發(fā)作的次數(shù)吸入性長(zhǎng)效β2

激動(dòng)劑聯(lián)合ICS可能預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管痙攣（中國(guó)無(wú)此適應(yīng)征）不良反應(yīng)心律增快、骨骼肌震顫、低鉀血癥常規(guī)使用速效β2激動(dòng)劑，無(wú)論長(zhǎng)效還是短效制劑均可導(dǎo)致相對(duì)的受體耐受現(xiàn)象第23頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用ICS/LABA聯(lián)合制劑

布地奈德/福莫特羅(B/F)--信必可氟替卡松/沙美特羅(F/S)--舒利迭

聯(lián)合制劑療效優(yōu)于兩倍劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素第24頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用吸入裝置第25頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月長(zhǎng)效口服β2-受體激動(dòng)劑常用藥物沙丁胺醇緩釋劑、特布他林緩釋劑、班布特羅*治療地位僅在需要額外支氣管擴(kuò)張作用的少數(shù)情況下使用不良反應(yīng)長(zhǎng)效口服β2激動(dòng)劑的不良反應(yīng)高于吸入性β2

激動(dòng)劑，主要表現(xiàn)為心血管刺激（心動(dòng)過(guò)速）、焦慮和骨骼肌震顫與茶堿合用時(shí)也會(huì)出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)常規(guī)單用長(zhǎng)效口服β2

激動(dòng)劑治療哮喘可能是不利的，這些藥物必須與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。*班布特羅是特布他林的前體，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成特布他林第26頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月口服糖皮質(zhì)激素治療地位重度未控制的哮喘可以長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素（如兩周以上），但由于顯著不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)使其應(yīng)用受限在哮喘治療中，長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素的治療指數(shù)（療效/不良反應(yīng)）始終優(yōu)于長(zhǎng)期使用全身糖皮質(zhì)激素。長(zhǎng)期治療時(shí)，口服要優(yōu)于胃腸外途徑（肌注或靜脈），因?yàn)榭诜瞧べ|(zhì)激素的鹽皮質(zhì)作用弱、半衰期相對(duì)短、對(duì)橫紋肌的作用小，可以更方便調(diào)整到維持控制的最低劑量不良反應(yīng)長(zhǎng)期可引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚變薄導(dǎo)致皮紋和易于出現(xiàn)瘀癍、肌無(wú)力。第27頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘治療的藥物——緩解藥物速效吸入β2-受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林）短效口服β2-受體激動(dòng)劑短效茶堿全身用激素（潑尼松龍）抗膽堿能藥物（異丙托溴銨、溴化氧托品）第28頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月速效吸入性β2

激動(dòng)劑常用藥物吸入沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅治療地位適用于緩解哮喘急性發(fā)作時(shí)氣道痙攣及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮應(yīng)當(dāng)以最小的劑量和頻率按需使用需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制惡化的一個(gè)信號(hào)，提示需要重新評(píng)價(jià)治療方案哮喘急性發(fā)作期間使用β2

激動(dòng)劑不能獲得迅速和持續(xù)的效果時(shí)，須引起重視，提示可能需要短期口服激素治療不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)量口服β2受體激動(dòng)劑的全身不良反應(yīng)如肌肉顫動(dòng)、心律紊亂等較吸入劑型更多Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第29頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月短效口服β2

激動(dòng)劑治療地位適用于不能使用吸入劑的少數(shù)患者不良反應(yīng)不良反應(yīng)的發(fā)生率較高治療地位在哮喘急性發(fā)作中的治療作用存在爭(zhēng)議在使用足量的β2激動(dòng)劑后，服用短效茶堿可能改善呼吸驅(qū)動(dòng)，但不能產(chǎn)生額外的支氣管舒張作用不良反應(yīng)不推薦已長(zhǎng)期服用緩釋茶堿治療的哮喘患者使用短效茶堿，除非已知茶堿血藥濃度過(guò)低或者可以監(jiān)測(cè)。短效茶堿第30頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全身性糖皮質(zhì)激素治療地位適用于嚴(yán)重的哮喘急性發(fā)作阻止哮喘的急性加重，減少患者急診或住院的可能，避免急診治療后的早期復(fù)發(fā)，降低病死率；全身性激素在急性哮喘發(fā)作時(shí)的起效時(shí)間為4～6小時(shí)，口服激素和靜脈激素同樣有效，可首選；哮喘急性發(fā)作時(shí)經(jīng)典的短期口服激素療程為潑尼松龍40～50mg∕天，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度使用5～10天。當(dāng)癥狀減輕、肺功能達(dá)到個(gè)人最佳值時(shí)，在繼續(xù)吸入激素治療的情況下可停用或遞減使用口服激素不良反應(yīng)主要有可逆性的糖代謝紊亂、食欲增加、水腫、向心性肥胖、滿月臉、情緒改變、高血壓、消化性潰瘍和股骨的無(wú)菌性壞死等第31頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗膽堿藥物治療地位是哮喘治療中的支氣管舒張劑吸入異丙托溴銨的舒張支氣管作用弱于速效吸入性β2激動(dòng)劑不良反應(yīng)口干、口中有苦味第32頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五支氣管哮喘的治療方案與原則（一）急性發(fā)作期的處理A治療的目的:盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥.B治療的原則:去除誘因，解痙平喘，糾正缺氧，適時(shí)、足量全身使用糖皮質(zhì)激素。同時(shí)還需要制定長(zhǎng)期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。第33頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.對(duì)于具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者，建議定期就診。（1）曾經(jīng)有過(guò)氣管插管和機(jī)械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過(guò)去1年中因?yàn)橄≡夯蚩醇痹\；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）過(guò)分依賴速效β2-受體激動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過(guò)1支的患者；（6）有心理疾病或社會(huì)心理問(wèn)題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（7）有對(duì)哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史。

第34頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.部分中度和所有重度急性發(fā)作需住院治療氧療應(yīng)重復(fù)使用速效β2-受體激動(dòng)劑中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身糖皮質(zhì)激素第35頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.重度和危重哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療A指證：意識(shí)改變、呼吸肌疲勞；PaCO2≥45mmHg（1mmHg=0.133kPa）等。B方法：可先采用經(jīng)鼻（面）罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，若無(wú)效應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣；C策略哮喘急性發(fā)作機(jī)械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當(dāng)水平的呼氣末正壓（PEEP）治療。必要時(shí)允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。第36頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(二)哮喘的長(zhǎng)期維持治療A治療目標(biāo):1達(dá)到并維持癥狀控制；2維持正常的活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)；3盡可能維持肺功能接近正常；4防止哮喘急性發(fā)作；5防止哮喘藥物治療的不良反應(yīng)；6避免哮喘死亡。第37頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月B治療方案的確定與選擇1.哮喘的長(zhǎng)期維持治療的方案選擇a哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。b哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟(jì)收人和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。c要為每個(gè)初診患者制定哮喘治療和隨訪計(jì)劃，定期隨訪、監(jiān)測(cè)，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。第38頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.治療方案調(diào)整的原則a對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診輕度哮喘患者可選擇第2級(jí)治療方案；b哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案，推薦低劑量的ICS加緩釋茶堿的治療方案。c有條件的地區(qū)基層醫(yī)院也可以選擇低劑量的ICS加LABA(氣霧劑為主)或加白三烯調(diào)節(jié)劑的治療方案。d第4級(jí)的治療方案中同樣先選擇中～高劑量的ICS加緩釋茶堿的治療方案。e從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中都應(yīng)該有以吸入激素為主的哮喘控制藥物。f在以上每一級(jí)中應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。第39頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3．升級(jí)和降級(jí)的時(shí)機(jī)如果使用該級(jí)治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)，直至達(dá)到哮喘控制。當(dāng)達(dá)到哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。建議減量方案：

(1)單獨(dú)吸入中一高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50％；(2)單獨(dú)吸入低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；(3)聯(lián)合吸人激素和口服緩釋茶堿的患者，將吸入激素劑量減少約50％，仍繼續(xù)使用緩釋茶堿聯(lián)合治療。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。第40頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療分級(jí)降級(jí)升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)控制部分控制未控制急性發(fā)作控制水平維持治療并明確最低治療級(jí)別考慮升級(jí)治療，以達(dá)到控制升級(jí)治療直至達(dá)到控制按照急性發(fā)作進(jìn)行治療治療措施降低增加GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.治療并達(dá)到哮喘控制第41頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動(dòng)劑

按需使用速效2激動(dòng)劑

治療分級(jí)低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級(jí)升級(jí)治療并達(dá)到哮喘控制第42頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)控制水平?jīng)Q定治療級(jí)別醫(yī)生根據(jù)患者目前的治療和哮喘控制程度決定對(duì)患者藥物治療的選擇對(duì)于未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，治療應(yīng)從第2級(jí)開始，如果癥狀嚴(yán)重，則從第3級(jí)開始如果用目前的治療手段未能控制哮喘，必須升級(jí)進(jìn)行治療直到得到完全控制如果哮喘已得到完全控制至少三個(gè)月，治療就可以降級(jí)；直到降至最低的治療階段和能維持控制的最小劑量如果哮喘部分控制，應(yīng)考慮升級(jí)治療第43頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第1級(jí)

——按需使用緩解藥物患者偶發(fā)日間癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間較短速效吸入性β2-受體激動(dòng)劑是推薦的緩解藥物（證據(jù)A）當(dāng)癥狀發(fā)作頻繁和/或周期性加重，患者就需在按需緩解治療基礎(chǔ)上加常規(guī)控制藥物治療（階段2或更高階段）（證據(jù)B）第44頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第2級(jí)

——緩解藥物+1種控制藥物按需使用短效β2-受體激動(dòng)劑對(duì)各年齡段的患者推薦使用低劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素作為初始的控制治療藥物（證據(jù)A）對(duì)于不能/不愿使用吸入性糖皮質(zhì)激素治療的患者，可選用包括白三烯調(diào)節(jié)劑在內(nèi)的替代控制藥物（證據(jù)A）第45頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第3級(jí)

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