急診氣道管理共識(shí)演示文稿

急診氣道管理共識(shí)演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)急診氣道管理共識(shí)目前二頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)氣道管理是急診醫(yī)師的基本技能，是維持急危重癥患者生命體征的重要手段。雖然中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)在２０１３年推出了我國(guó)的《困難氣道管理指南》，但對(duì)于急診患者，存在病種、病情、治療環(huán)境等多方面的差別，無(wú)法有效指導(dǎo)急診臨床實(shí)踐。中國(guó)急診氣道管理協(xié)作組結(jié)合急診氣道管理的特點(diǎn)，提出“優(yōu)先維持通氣與氧合，快速評(píng)估再干預(yù)，強(qiáng)化降階梯預(yù)案，簡(jiǎn)便、有效、最小創(chuàng)傷”為原則的急診氣道管理專家共識(shí)。協(xié)助急診醫(yī)師及相關(guān)從業(yè)人員掌握規(guī)范、高效的氣道管理流程，提高急診氣道管理的質(zhì)量。目前三頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)１.急診氣道特點(diǎn)急診氣道最主要的特點(diǎn)是緊急和不可預(yù)見性。下列因素均增加了急診人工氣道建立的難度：①在緊急情況下，沒有足夠的時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查和輔助檢查來(lái)評(píng)估患者。②病情多變，突發(fā)事件多，常常需要非計(jì)劃性緊急建立人工氣道。③急診患者病情危重，氧儲(chǔ)備能力差，對(duì)人工氣道建立時(shí)限要求高，且經(jīng)常存在不能配合、生命體征不平穩(wěn)、氣道分泌物多、容易嘔吐誤吸等情況。④目前國(guó)內(nèi)急診所配備的氣道管理工具相對(duì)單一和陳舊，遇到困難氣道時(shí)手段有限。⑤急診從業(yè)人員氣道管理經(jīng)驗(yàn)參差不齊。因此，急診醫(yī)學(xué)科必須結(jié)合自身的特點(diǎn)來(lái)制定標(biāo)準(zhǔn)化的氣道管理規(guī)范，提高急診醫(yī)護(hù)人員的氣道管理水平。目前四頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)２.基本概念２.１急診困難氣道接受過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的急診醫(yī)師，在面罩通氣或氣管插管時(shí)遇到了困難，或者兩者兼有的一種臨床情況。２.２困難氣管插管２.２.１困難喉鏡顯露直接喉鏡經(jīng)過(guò)２次努力后仍不能看聲帶的任何部分（喉鏡顯露分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)）。２.２.２困難氣管插管無(wú)論存在或不存在氣道病理改變，需要２次以上嘗試氣管插管。２.３緊急氣道只要存在困難面罩通氣，無(wú)論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道。患者極易陷入缺氧狀態(tài)。目前五頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)３.急診氣道管理的臨床決策流程急診氣道管理可分為兩個(gè)步驟。第一步：確保通氣與氧合，同時(shí)初步評(píng)估氣道情況。保證患者生命安全為首要目標(biāo)。同時(shí)按“ＣＨＡＮＮＥＬ原則”初步評(píng)估患者氣道情況。第二步：明確氣道情況，建立人工氣道。這一階段明確患者氣道情況，按照“降階梯”的思路進(jìn)行準(zhǔn)備，建議使用氣道管理車，以提供立即可取的氣道管理設(shè)備，迅速建立人工氣道。有條件的患者可選擇快速誘導(dǎo)插管程序。遇到困難氣道時(shí)，遵循“優(yōu)先維持通氣與氧合”原則，切忌盲目多次嘗試。人工氣道的建立方式遵循“簡(jiǎn)便、有效、最小創(chuàng)傷”原則，優(yōu)選可視化技術(shù)。詳見急診氣道管理臨床決策流程圖。目前六頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)

圖１急診氣道管理臨床決策流程目前七頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)３.１ＣＨＡＮＮＥＬ原則３.１.１Ｃ（ｃｒａｓｈａｉｒｗａｙ，崩潰氣道）崩潰氣道是指患者處于深度昏迷、瀕臨死亡、循環(huán)崩潰時(shí)，不能保證基本的通氣氧合。此時(shí)需按緊急氣道處置。３.１.２Ｈ（ｈｙｐｏｘｉａ，低氧血癥）急診氣道管理首先需要糾正低氧血癥。對(duì)于自主呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定的患者，可以經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩進(jìn)行氧療；若自主呼吸不穩(wěn)定或通氣氧合情況仍不正常，需給予球囊面罩通氣。所有通氣均應(yīng)注意氣道開放，避免ＣＯ２潴留。以上方法不能糾正低氧血癥時(shí)，可判斷為緊急氣道。緊急氣道重點(diǎn)在于盡快建立有效人工氣道，按困難氣道流程處理，必要時(shí)直接選用有創(chuàng)氣道技術(shù)。目前八頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)球囊面罩通氣：該技術(shù)的操作關(guān)鍵是密閉和開放氣道。若單人操作時(shí)通氣不滿意，則考慮雙人加壓輔助通氣，配合手法開放氣道、口咽或鼻咽通氣道同時(shí)使用，當(dāng)患者存在誤吸和反流風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)給予環(huán)狀軟骨壓迫。當(dāng)患者５５歲以上、肥胖（ＢＭＩ＞２６ｋｇ／ｍ）、絡(luò)腮胡、無(wú)牙、鼾癥者易出現(xiàn)困難面罩通氣。球囊面罩通氣分為四級(jí)，１～２級(jí)可獲得良好通氣，３～４級(jí)為困難面罩通氣（見表１）。目前九頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)分級(jí)定義描述

１級(jí)通氣順暢仰臥嗅物位，單手扣面罩即可獲得良好通氣２級(jí)輕微受阻置入口咽／鼻咽通氣道單手扣面罩；或單人雙手托下頜扣緊面罩，即可獲得良好通氣３級(jí)

顯著受阻以上方法無(wú)法獲得良好通氣，需要雙人加壓輔助通氣，能夠維持ＳｐＯ２≥９０％４級(jí)通氣失敗雙人加壓輔助通氣下不能維持ＳｐＯ２≥９０％表１.面罩通氣分級(jí)注：ａ良好通氣是指排除面罩密封不嚴(yán)、過(guò)度漏氣等因素，三次面罩正壓通氣的阻力適當(dāng)（氣道阻力≤２０ｃｍＨ２Ｏ）（１ｃｍＨ２Ｏ＝００９８ｋＰａ）、胸腹起伏良好、呼氣末ＣＯ２分壓波形規(guī)則；ｂ雙人加壓輔助通氣是指在嗅物位下置入口咽／鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣。目前十頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)Ｓｅｌｉｃｋ手法：對(duì)于氣道自我保護(hù)能力不足的患者，尤其合并飽腹情況下，建議人手充足時(shí)，使用Ｓｅｌｉｃｋ手法壓迫環(huán)狀軟骨來(lái)防止反流誤吸。使用食指和大拇指下壓環(huán)狀軟骨，封閉食道防止反流。需要注意正確動(dòng)作。該手法至氣管插管完成、氣囊充氣后停止。在環(huán)狀軟骨環(huán)使用約２０～４０Ｎ（１０Ｎ≈１ｋｇ）的力量將其壓向椎體即可產(chǎn)生足夠的壓力封閉食道防止反流。部分患者使用Ｓｅｌｉｃｋ手法時(shí)可能影響插管或球囊面罩通氣，暫停壓迫環(huán)狀軟骨即可。目前十一頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)３.１.３Ａ（ａｒｔｉｆｉｃｉａｌａｉｒｗａｙ，人工氣道）對(duì)于尚能維持通氣氧合的患者，仍需根據(jù)病情判斷是否需要建立人工氣道。人工氣道包括無(wú)創(chuàng)氣道和有創(chuàng)氣道。無(wú)創(chuàng)氣道包括經(jīng)口／經(jīng)鼻氣管插管、聲門上技術(shù)（喉罩等）等。有創(chuàng)氣道包括氣管切開、環(huán)甲膜穿刺／切開等。其中氣管插管是建立人工氣道的主要方法。氣管插管的適應(yīng)證：不能保護(hù)或維持氣道；不能有效通氣或不能維持基本氧合；根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷患者可能出現(xiàn)上述情況。氣管插管的禁忌證：在致命性呼吸衰竭的情況下，無(wú)絕對(duì)禁忌證。相對(duì)禁忌證有喉水腫、急性咽峽（喉）炎、氣管黏膜下血腫、氣管離斷、嚴(yán)重凝血功能障礙。目前十二頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)3.１.４Ｎ（ｎｅｃｋｍｏｂｉｌｉｔｙ，頸部活動(dòng)度）常規(guī)氣管插管需要調(diào)整體位至嗅物位，以便于增加插管成功率。但需要關(guān)注患者有無(wú)合并頸部疾患，包括頸部活動(dòng)受限、頸部損傷、頸部制動(dòng)，體位配合困難等，此時(shí)應(yīng)用直接喉鏡插管難以充分暴露視野，增加氣管插管難度。目前建議改用可視喉鏡、支氣管鏡等其他可視化的插管技術(shù)。３.１.５Ｎ（ｎａｒｏｗ，狹窄）各種原因?qū)е職夤軆?nèi)徑減小甚至完全阻塞，包括氣管外組織壓迫（如腫瘤、局部膿腫、血腫）、氣管內(nèi)異物、氣管自身病變（如局部放療、瘢痕攣縮），這類情況會(huì)增加氣管插管的難度。目前十三頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)３.１.６Ｅ（ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，評(píng)估）經(jīng)口氣管插管要求口軸、咽軸、喉軸這三軸盡可能的調(diào)整在同一直線上，“３３２”法則（圖２）就是用于評(píng)估這三軸線的相關(guān)性。對(duì)于不能達(dá)到３３２原則的患者，提示應(yīng)用直接喉鏡暴露聲門困難。如條件允許，可評(píng)估咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)：即改良的Ｍａｌａｍｐａｔｉ分級(jí)（圖３），咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)愈高預(yù)示喉鏡顯露愈困難，Ⅲ～Ⅳ級(jí)提示困難氣道。３.１.７Ｌ（ｌｏｏｋｅｘｔｅｒｎａｌｙ，外觀）快速的觀察患者有無(wú)特別的外觀特征，以確定是否有氣管插管、或通氣的困難，如頸部粗短、過(guò)度肥胖、下頜短小、尖牙過(guò)長(zhǎng)、外傷畸形等一些會(huì)導(dǎo)致特殊面部結(jié)構(gòu)改變。目前十四頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)Ａ：張口大于3指Ｂ：頦至下頜舌骨處大于３指Ｃ：甲狀軟骨上窩至下頜舌骨處大于２指Ａ：如果能達(dá)到張口大于患者本人的３橫指，提示張口可以容易容納喉鏡達(dá)到氣道。Ｂ：如果頦至下頜舌骨的距離能達(dá)到大于患者本人的３橫指，提示下頜下有足夠的空間進(jìn)行插管操作。Ｃ：提示咽部和舌根的相對(duì)位置，如果甲狀軟骨上窩至下頜舌骨處小于患者本人２橫指，提示咽部在頸部的位置太高，應(yīng)用喉鏡暴露視野有困難。

圖２３３２法則目前十五頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)Ⅰ級(jí)：可見軟腭、咽腔、懸雍垂、咽腭弓；Ⅱ級(jí)：可見軟腭、咽腔、懸雍垂；Ⅲ級(jí)：僅見軟腭、懸雍垂基底部；Ⅳ級(jí)：看不見軟腭

圖３改良的Ｍａｌａｍｐａｔｉ分級(jí)目前十六頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)３.２喉鏡下操作３.２.１喉鏡顯露分級(jí)患者配合或經(jīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松后，可進(jìn)行喉鏡顯露分級(jí)進(jìn)一步評(píng)估氣道情況（圖４）。由于視野暴露程度不同，喉鏡顯露分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)提示應(yīng)用喉鏡氣管插管容易，Ⅲ級(jí)提示困難，Ⅳ提示極度困難。Ⅲ～Ⅳ級(jí)提示困難氣道。３.２.２初次插管對(duì)于喉鏡顯露分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的情況，操作者可以嘗試直接氣管插管。但如果遇到困難切忌反復(fù)多次嘗試，建議最多操作２次。若插管失敗，立即按困難氣道處理。目前十七頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)Ⅰ級(jí)：可顯露會(huì)厭和聲門；Ⅱ級(jí)：可顯露會(huì)厭和部分聲門；Ⅲ級(jí)：僅能看見會(huì)厭；Ⅳ級(jí)：看不到會(huì)厭

圖４喉鏡顯露分級(jí)目前十八頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)３.３困難氣道處理面對(duì)困難氣道，首先使用球囊面罩保證患者通氣氧合良好。同時(shí)尋求有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師的支援，使用氣道管理車保證齊全的氣道管理設(shè)備，進(jìn)入困難氣道處理流程。目前十九頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)３.３.１無(wú)創(chuàng)氣道技術(shù)（１）可視化技術(shù)可視化技術(shù)近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于臨床。它使得聲門顯露更為容易、清晰。便于氣管插管。常見的設(shè)備有可視化喉鏡、可視管芯、支氣管鏡等。（２）聲門上氣道技術(shù)當(dāng)喉及喉下氣道無(wú)痙攣性梗阻時(shí)，可以采用聲門上氣道技術(shù)，特別是在患者氣管插管失敗或以球囊面罩無(wú)法通氣的時(shí)候。在這種情況下，放置聲門上氣道是一種應(yīng)急措施。喉罩：一種常用的聲門上氣道工具，常用作緊急通氣的輔助工具。如喉鏡暴露困難、通氣困難、纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管時(shí)，喉罩可有效地發(fā)揮橋梁作用，將氣管導(dǎo)管插入聲門。處理嚴(yán)重低氧血癥患者時(shí)可建立有效的氣道，便于后續(xù)處理。安全性方面，喉罩合并的胃內(nèi)容物的誤吸并不比氣管插管的患者高。但喉罩的長(zhǎng)久穩(wěn)定性不如氣管插管，置管后注意固定。并且清醒患者有強(qiáng)烈的不適，往往難以耐受。（３）其他輔助插管技術(shù)包括探條、管芯、氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管等技術(shù)。目前二十頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)３.３.２有創(chuàng)氣道技術(shù)（１）環(huán)甲膜穿刺／切開環(huán)甲膜穿刺／切開是一種快速建立確定性氣道的臨時(shí)方法。常用于以下情況：異物阻塞，喉上外傷，上呼吸道吸入性損傷、熱損傷或腐蝕性損傷，血管神經(jīng)性水腫，上呼吸道出血，會(huì)厭炎和假膜性喉炎（導(dǎo)致急性喉梗阻）或其它經(jīng)口插管失敗的緊急情況。該技術(shù)對(duì)外科技巧要求不高，更適合急診使用。禁忌證：解剖標(biāo)志無(wú)法識(shí)別；凝血功能障礙（相對(duì)的）；喉氣管斷裂并且遠(yuǎn)端氣管收縮至縱隔；未滿８歲的兒童；喉部病變（狹窄、癌癥、感染等所有與之相關(guān)的）；對(duì)技術(shù)不熟練（相對(duì)的）。（２）氣管切開技術(shù)氣管切開術(shù)可以替代氣管插管。適于無(wú)法進(jìn)行氣管插管的患者建立長(zhǎng)久穩(wěn)定的確定性氣道。急診緊急情況下，有條件時(shí)首選經(jīng)皮快速氣管切開技術(shù)。目前二十一頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)３.５藥物應(yīng)用由于喉鏡插入及氣管插管有強(qiáng)烈的刺激，神志清楚的患者難以耐受，往往不能主動(dòng)配合，影響操作進(jìn)行。同時(shí)強(qiáng)烈的刺激帶來(lái)交感神經(jīng)的興奮，產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、心率增快，可能會(huì)加重原發(fā)病。因此，建議根據(jù)患者的情況適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松藥物。由于不同的藥物有不同的藥理作用，且常規(guī)劑量使用難以用一種藥物代替其他一種或兩種的作用，建議合理選用藥物降低插管難度。首選起效快，代謝快的藥物。目前二十二頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)３.５.１鎮(zhèn)痛插管操作會(huì)產(chǎn)生明顯的疼痛感及不適感，但常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物多有呼吸抑制作用。選用起效和代謝快速的藥物比較符合臨床要求，比如瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼和嗎啡。３.５.２鎮(zhèn)靜插管環(huán)境下會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的緊張焦慮情緒肌松后會(huì)產(chǎn)生的無(wú)力瀕死感可導(dǎo)致不良回憶，同時(shí)意識(shí)清醒患者對(duì)操作會(huì)有躲避?？墒褂面?zhèn)靜藥物消除這些不良因素。建議選用起效快的丙泊酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖。３.５.３肌松肌肉痙攣或受刺激后的反射性肌緊張會(huì)使聲門暴露困難，可使用肌松劑治療。多選用起效迅速的氯化琥珀膽堿和羅庫(kù)溴銨。使用肌松藥物前必須先使用鎮(zhèn)靜藥物。對(duì)于肌松劑的使用須非常謹(jǐn)慎，往往患者給予肌松劑后失去自主呼吸的能力，一旦出現(xiàn)困難插管或通氣則是致命的，因此需要正確評(píng)估患者情況后合理使用。目前二十三頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)３.６插管后管理３.６.１氣管插管位置確定氣管導(dǎo)管放置后需重點(diǎn)確認(rèn)其在氣管內(nèi)合適的位置。確認(rèn)方法包括體格檢查、呼氣末ＣＯ２監(jiān)測(cè)、床旁超聲、胸片等，上述方法各有利弊，結(jié)合患者情況選擇，有條件需首選呼氣末ＣＯ２監(jiān)測(cè)。

常用體格檢查包括胃泡區(qū)和雙側(cè)胸部（腋中線第四肋間）聽診、觀察胸廓起伏、呼氣時(shí)氣管導(dǎo)管壁上出現(xiàn)“水蒸氣”樣變化等，但結(jié)果并不可靠，需至少結(jié)合一種其他方法綜合判斷。

呼氣末ＣＯ２檢測(cè)是簡(jiǎn)單易行的可靠的定位氣管導(dǎo)管位置的方法。大多數(shù)情況下，插管后連續(xù)檢測(cè)到呼氣末ＣＯ２即可確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)。需注意呼氣末ＣＯ２檢測(cè)僅能除外食管內(nèi)插管，不能判斷氣管導(dǎo)管的深度。

影像學(xué)方