整合性心理治療的評估

關(guān)于整合性心理治療的評估第1頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月國外的心理咨詢與治療服務(wù)隊伍精神科醫(yī)生臨床心理學家社會工作者運用的理論和技術(shù)基本相同，專業(yè)上分工合作服務(wù)對象不同，很多問題，需要三方互相轉(zhuǎn)診或合作處理第2頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月國外的心理咨詢與治療服務(wù)體系通過三個渠道獲得經(jīng)濟來源：1、醫(yī)療保險：醫(yī)院及注冊的心理咨詢或治療機構(gòu)；2、政府資助、社會救濟：政府或慈善機構(gòu)提供資助，通過管理、醫(yī)療、心理咨詢或康復(fù)機構(gòu)，向弱勢人群提供免費或優(yōu)惠服務(wù)；3、自付費用的服務(wù)：有強烈求助意識，以高于一般定價的費用支付服務(wù)。第3頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月中國心理咨詢與治療服務(wù)體系醫(yī)院精神科或心理中心心理咨詢機構(gòu)學校心理咨詢中心（室）企業(yè)或機構(gòu)的心理咨詢中心迄今為止沒有正式的臨床心理學家、心理治療師、咨詢師、社會工作者這樣的合法職業(yè)定位第4頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月中國學校心理健康服務(wù)體系學校心理健康教師學校心理咨詢員學校德育工作者在中小學三者沒有清晰的定位，心理健康教育工作者多數(shù)為兼職第5頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月美國整合心理治療產(chǎn)生的背景第6頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月整合心理治療的產(chǎn)生（1）隨著社會飛速發(fā)展、多元文化的不斷沖擊、全球經(jīng)濟不確定性、社會機構(gòu)的重組、公共服務(wù)改革，尤其是醫(yī)療保健制度的改革的影響；醫(yī)療行政管理部門關(guān)注的較多集中于循證醫(yī)療和降低醫(yī)療費用；醫(yī)療必要性是醫(yī)療健康機構(gòu)認可的依據(jù)，它是指確定心理治療是合理且必要地滿足一個人的健康需要，臨床診斷標準相一致；也就是將治療目標定位為：減輕癥狀和改善功能水平；其他關(guān)于人格成長的治療目標：如自主性、自我實現(xiàn)、心靈成長與醫(yī)療必要性的準則相悖，因此不作為健康所必須的。第7頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月整合心理治療的產(chǎn)生（2）心理治療的理念與實踐在幾十年間迅速發(fā)展，大量心理治療理論流派的出現(xiàn)；盡管各種心理治療理論流派的觀點有很大差異，但心理治療的共同主題和整合機理已經(jīng)產(chǎn)生；整合心理治療是將大量的心理治療歸類為四個主要的觀點：心理動力學、認知—行為、系統(tǒng)、人本的觀點。第8頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月整合心理治療模式（1）整合心理治療將心理治療領(lǐng)域的四個主要觀點中整合出了四個基本的治療因素：治療焦點——回答“什么”治療關(guān)系——回答“誰”治療師治療改變過程——回答“怎么辦”信念、希望和期待（來訪者）第9頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月整合心理治療模式（2）這種模式是“效果革命”的產(chǎn)物，因為它直接與經(jīng)濟效益掛鉤，要求治療師選擇性地提供那種“成本—效果”式的治療干預(yù)；這種模式的轉(zhuǎn)變主要包括三個方面：以實證為焦點（療效測量、效果系統(tǒng)、醫(yī)療必要性）對文化因素更加關(guān)注朝向整合性發(fā)展的趨勢（理論、技巧、臨床研究）第10頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月中國心理咨詢現(xiàn)狀精神科醫(yī)生心理治療師第11頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月心理治療中的基本治療因素（Lambert,1992）

來訪者資源：來訪者資源大約可以使任何一項治療產(chǎn)生40％的進展；治療關(guān)系：心理治療結(jié)果大約30％的變動性取決于治療關(guān)系因素；

干預(yù)策略與手段：治療師的治療觀點以及干預(yù)策略和手段對心理治療結(jié)果變動性的作用僅占15％；

信念、希望與期待：安慰效應(yīng)對心理治療產(chǎn)生的效果估計為15％。第12頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月來訪者資源

內(nèi)在資源

來訪者為轉(zhuǎn)變所做的準備、應(yīng)付方式、個人社會技巧、動機、自我力量、智力、成就、心理領(lǐng)悟力、勇氣及過去為改變所做努力的成功經(jīng)歷

；外在資源

來訪者的特定環(huán)境資源，包括社會支持系統(tǒng)、經(jīng)濟來源、偶然事件。第13頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月治療關(guān)系核心條件：共情、真誠、無條件關(guān)注；其他因素：和諧、溫暖、具體化和接納；當來訪者感到被理解、安全以及充滿希望時，他們就敢于講述他們生活中那些痛苦的情感和隱私，敢于以更為健康的、適應(yīng)的方式去思考、感受和行動。第14頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月干預(yù)策略與手段

治療師的干預(yù)給來訪者留下的印象要比治療師本身給他們的印象要小得多；治療師應(yīng)該少花些時間去找正確的干預(yù)方法，而把更多的時間花在傾聽、理解、建立關(guān)系及鼓勵來訪者尋找能幫助他們自己的方法。（Miller、Duncan、Hubble，1997）

第15頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月信念、希望與期待

Lambert將來訪者對他們治療師或其他治療提供者的信任以及他們對治療改變生活的信任和希望稱為安慰效應(yīng)；僅僅是對治療充滿期待就能有所幫助，最終可以徹底轉(zhuǎn)變意志消沉的現(xiàn)象并調(diào)動希望，并促進提高。第16頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月整合心理治療的四個階段

投入性參與評估干預(yù)維持與終止第17頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月來訪者的改變準備度研究證明改變的準備度比年齡、問題的嚴重程度、社會經(jīng)濟地位、自尊、社會支持網(wǎng)絡(luò)等更能預(yù)測治療效果。（Prochaska,DiClementi,Norcross,1992）治療師的共情是增進來訪者投入性參與的一個強有力的因素。第18頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月來訪者的改變準備度的階段

考慮前：否認問題的存在，也不承認有治療的需要；考慮：承認問題的存在，但是現(xiàn)在還不需要治療；預(yù)備：表達想要治療的意圖，包括愿意承擔責任、愿意在治療中主動配合。行動：用語言和行動，致力于在治療中改變；維持：繼續(xù)致力于改變，無論在治療時段內(nèi)或治療時段外。第19頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月處于考慮前階段的干預(yù)措施探索來訪者的解釋模式；建議來訪者從他人的視角來思考問題；提供相關(guān)知識的教育。第20頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月處于考慮階段的干預(yù)措施鼓勵來訪者考慮嘗試改變；假設(shè)性觀察；伴隨來訪者從舉棋不定到行動起來。第21頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月處于預(yù)備階段的干預(yù)措施提供集中切實可行的治療方案；讓來訪者在方案中做出選擇。第22頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月處于行動階段的干預(yù)措施列出來訪者取得成功的嘗試；強化這些嘗試并鼓勵新的嘗試。第23頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月處于維持階段的干預(yù)措施支持來訪者的成功嘗試；預(yù)防復(fù)發(fā)和倒退；幫助來訪者制訂對付突變的應(yīng)急計劃。第24頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月促進來訪者投入性參與的技能

提供共情性傾聽與反應(yīng)；充分利用來訪者的改變準備度水平；探索來訪者的解釋模式；在治療過程中誘導出來訪者對治療結(jié)果和參與程度的期待；探討一個雙方同意的治療重點、目標和結(jié)果；扭轉(zhuǎn)來訪者的消沉意志；觸發(fā)安慰效應(yīng)。第25頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月治療關(guān)系的建立貫注行為（目光接觸、聲音性質(zhì)、肢體語言、言語跟蹤）傾聽技術(shù)（澄清反應(yīng)、釋義反應(yīng)、情感反應(yīng)、歸納總結(jié)、鼓勵

）同感反應(yīng)第26頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月心理治療評估的歷史（1）20世紀七八十年代，美國心理治療往往要進行三次左右的初始訪談的細致評估（初始臨床評估），有時還需借助一系列心理評估測驗。目的是對來訪者的心理圖景有一個廣泛而全面的認識

；

1978年DSM－Ⅲ出版后，美國第三方付費的醫(yī)療機構(gòu)開始要求治療師根據(jù)診斷標準做出結(jié)構(gòu)式精神病學診斷；第27頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月心理治療評估的歷史（2）20世紀80年代中期，第三方付費還認可支付漸進、長期的心理治療；這種長程治療的目標非常廣泛：從恢復(fù)基本功能到自我實現(xiàn)；那時要心理治療師為了獲得心理服務(wù)的報酬而屈從于保險公司的診斷規(guī)格是很困難的。第28頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月評估的現(xiàn)狀目前美國采用美國精神病協(xié)會制訂的DSM—Ⅳ；評估的目的限制在：評定來訪者的癥狀、功能與功能損害、應(yīng)對資源，并監(jiān)測治療進展；這種評估獲得的信息較之以前更為有限，范圍更狹小，但也與具體的治療目標關(guān)系更為密切；廣泛而全面的心理評估不再作為治療的常規(guī)，而以功能評估為主的簡短的診斷性評估也就應(yīng)運而生。第29頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月評估的種類結(jié)構(gòu)式診斷性評估：為采集關(guān)于來訪者當前問題、當前功能與精神狀況、相應(yīng)的社會、發(fā)育與健康狀況和既往經(jīng)歷的信息，尤其是來訪者對治療的期待和可利用資源等方面的信息；功能評估：為采集關(guān)于來訪者癥狀的類型與水平、功能損害的類型與水平等方面的信息；連續(xù)評估：包括治療監(jiān)測。即在每一次面談時對來訪者功能的重要方面進行常規(guī)性的信息采集。第30頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)構(gòu)式診斷性評估的目的

了解來訪者來治療的原因、癥狀以及癥狀如何帶來煩惱；了解來訪者的治療動機和可利用資源，尤其是改變的意愿；收集那些對治療效果有預(yù)測作用的臨床信息。它是一種意圖更為明確，具體的評估方法，通常在40分鐘以內(nèi)就可完成。第31頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)構(gòu)式診斷性評估的六大要素

主訴與現(xiàn)狀精神狀況評估發(fā)育史與動力學社會史與文化動力學健康史與健康行為來訪者可利用資源第32頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月主訴與現(xiàn)狀包括癥狀、應(yīng)激源與環(huán)境如何影響其日常功能，還應(yīng)包括來訪者為何此時前來治療；此階段開始應(yīng)以開放性性提問切入主題，鼓勵來訪者傾訴，然后進行封閉式提問；治療師不僅要留意來訪者回答什么，而且還要觀察他們的回答方式。第33頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月精神狀況評估（1）狀態(tài)定向力與態(tài)度心境與情緒狀況知覺狀況認知狀況安全性（自傷與傷人）第34頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月精神狀況評估（2）狀態(tài)外貌，包括衣著、整潔與衛(wèi)生狀態(tài)；外表與實際年齡是否相符；面部表情和異乎尋常的行為舉止；言語感覺，包括含糊其詞、語速過快或過慢。第35頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月精神狀況評估（3）定向力與態(tài)度定向力與態(tài)度；合作、防御、憤怒、悲傷、懷疑等。心境與情緒狀況來訪者的主觀感覺與治療師的觀察均要記錄；心境指長期存在的情緒狀態(tài)，如平和、抑郁、焦慮；情緒指短暫的情緒反應(yīng)，如高漲、遲鈍、消沉等。第36頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月精神狀況評估（4）知覺狀況包括錯覺、幻覺、分裂等認知狀況思維的方式與內(nèi)容記憶方面有無障礙內(nèi)省力判斷力安全性（自傷與傷人）已知的危險因素；來訪者的自傷意念、意圖與計劃；暴力沖動和傷人意念。

第37頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)育史與動力學對來訪者出生至今的生活史做一扼要的了解；包括出生時狀態(tài)、喂養(yǎng)方式、何時開始走路、說話，家庭序列，父母、兄弟姐妹、排行方面的情況；來訪者在家庭、同伴、學校里的表現(xiàn)，；必要時要了解早年生活變故和創(chuàng)傷性經(jīng)歷，如體罰、情感虐待、性虐待，有無要好朋友、學習經(jīng)歷和教育程度；最重要的是讓來訪者描述自己個人的現(xiàn)在和以前，借此推測其自我評價與自尊水平。第38頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月社會史與文化動力學

社會史內(nèi)容包括婚姻狀況、目前職業(yè)和工作經(jīng)歷，還有目前的生活狀況、同住的家庭成員、經(jīng)濟狀況及當前可利用的社會支持；文化因素包括民族、年齡、種族、宗教信仰、語言、文化程度、移民狀況、文化適應(yīng)。第39頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月健康史與健康行為

健康狀況、手術(shù)史、醫(yī)療史；服藥情況有無酗酒吸毒有無成癮行為飲食習慣及運動情況。第40頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月來訪者可利用資源簡要描述來訪者的能力；以往成功和失敗的行為及改變經(jīng)歷；標明來訪者的改變意愿水平。

第41頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)構(gòu)式診斷性評估訪談表（主訴與現(xiàn)狀）1、什么問題促使你來這兒？2、為什么是現(xiàn)在來？3、你或你的家人、親戚曾經(jīng)有過這種或其他心理問題嗎？4、這個問題對你的日常功能有何影響？第42頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)構(gòu)式診斷性評估訪談表（精神狀況）5、對于今天來這兒，你感覺如何？6、這個問題對你的心情有何影響？7、在你的成長過程中有過哪些印象深刻或特別的經(jīng)歷？8、你會如何評估你的記憶力？9、你有過“活著沒意思”這類的想法嗎？第43頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)構(gòu)式診斷性評估訪談表

（發(fā)育史與動力學）10、請你簡單描述一下自己是怎樣一個人？11、在你的成長過程中，遇到過一些對你產(chǎn)生影響的重要人事物嗎？請簡單敘述。第44頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)構(gòu)式診斷性評估訪談表

（社會史與文化動力學）12、你目前的生活狀況如何？13、你的身份背景是怎樣的？第45頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)構(gòu)式診斷性評估訪談表

（健康史與健康行為）14、跟我談?wù)勀愕慕】禒顩r及與健康有關(guān)的事件。第46頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)構(gòu)式診斷性評估訪談表

（來訪者可利用資源）15、你嘗試過用什么方法來使你的癥狀好轉(zhuǎn)嗎？16、對于你的癥狀，你做如何解釋？17、你認為怎樣的治療才是一個治療？你在這個過程中起何種作用？治療師在這個過程起何種作用？18、你認為你的問題將在什么時間開始好轉(zhuǎn)？第47頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)構(gòu)式診斷性評估訪談表

（授權(quán)來訪者）19、還有什么重要問題要說，而我沒有問到的嗎？20、我已經(jīng)向你提了許多問題，你想問我一些什么？第48頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷性分析對個體精神狀況的性質(zhì)與嚴重程度所做的描述性說明；描述性的、現(xiàn)象學的、橫斷面性的；它回答發(fā)生了什么？用DSM—Ⅳ,五軸診斷。第49頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月五軸診斷內(nèi)容

軸Ⅰ：臨床觀察到的主要問題和其他失常表現(xiàn)軸Ⅱ：人格障礙和精神發(fā)育遲滯軸Ⅲ：一般軀體狀態(tài)軸Ⅳ：心理社會和環(huán)境的問題軸Ⅴ：機能的整體評估第50頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷性評估獲得的三組診斷

精神病性、性格性的、神經(jīng)癥性的；病因?qū)W角度看是器質(zhì)性的還是心因性的；是否屬于危機。第51頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月功能性評估功能性評估是對來訪者癥狀不適和功能損害的類型與程度的評估；根據(jù)生物—心理—社會模式評估：生物功能—健康；心理功能—自我管理與親情；社會功能—工作、家庭與社交。第52頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月功能性評估表癥狀與癥狀性不適心境量表焦慮量表功能與功能損害心理健康量表第53頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月心境量表

以1—10評定過去一周內(nèi)你的總體心境水平：1分表示你能想像的最糟糕情緒，10分表示你能想像的最佳情緒，5分表示情緒一般。第54頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月焦慮量表以1—10評定過去一周內(nèi)你的總體緊張與焦慮水平：1分表示你極度焦慮、心跳得很厲害或快瘋了，10分表示你非常平靜，一點也不焦慮。第55頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月功能與功能損害以1—10評定過去一周內(nèi)你在以下各方面的功能水平。1分表示最低，10分表示最高。1、家庭功能2、健康功能3、工作功能4、社交功能5、親密性功能6、自我管理功能第56頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月心理健康量表以1—10評定過去一周內(nèi)你的總體心理健康感：1分表示最糟糕，10分表示最佳。第57頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月連續(xù)性評估即在每一次面談時對來訪者功能的重要方面進行常規(guī)性的信息采集。第58頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床性分析

具有釋義性和縱向性，并試圖為癥狀和不良生活方式的形成與保持提供理論依據(jù)；它為來訪者的癥狀和受損功能形成及保持提供理論依據(jù)；回答“為什么發(fā)生？”

可以是心理動力學分析、認知行為分析……、整合式分析、生物—心理—社會式。第59頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月心理動力學式分析心理病理源于內(nèi)心沖突、心理發(fā)育階段固著、歪曲的客體關(guān)系或自體關(guān)系；癥狀被理解為無意識過程和神經(jīng)癥性人格結(jié)構(gòu)的具體化；治療包括解決這些沖突、增強自我及修正人格結(jié)構(gòu)。第60頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月認知行為式分析心理病理源于厭惡性事件或歪曲的思維與錯誤的認知模式，并經(jīng)強化而保持；癥狀被理解為適應(yīng)不良性行為模式或歪曲的思維與錯誤的認知圖式的具體反映；治療主要針對具有因果關(guān)系的特定癥狀與適應(yīng)不良性行為或思維。第61頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月生物學式分析心理病理源于心理生理方面失衡與改變；癥狀被理解為潛在的心理生理失衡的外在表現(xiàn)；治療在于糾正這種失衡或補償這種失衡帶來的影響；治療通常采用藥物治療。第62頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月社會學式分析這是一種涉獵較廣的理論取向，包括一系列廣泛的因素，如人際關(guān)系、家庭系統(tǒng)動力學、社會經(jīng)濟地位及文化價值等；心理病理源于忽視、隔離、貧窮、偏見、權(quán)力及控制、人際界限沖突、親密關(guān)系沖突或社交技能