腹內(nèi)疝影像診斷

腹內(nèi)疝影像診斷

腹內(nèi)疝影像診斷腹內(nèi)疝定義腹內(nèi)疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織通過腹膜或腸系膜正?；虍惓５目椎?、裂隙離開原有位置而進(jìn)入腹腔內(nèi)的某一解剖間隙。其發(fā)病率低(約0.2%~0.9%)，為小腸梗阻一少見病因（約5.8%）。然而，腹內(nèi)疝易并發(fā)腸絞窄或缺血，致死率高（>75%），因此早期診斷和手術(shù)治療至關(guān)重要，但由于缺乏特異性癥狀及體征，且多與性別和年齡無(wú)關(guān)，其術(shù)前診斷困難腹內(nèi)疝影像診斷腹內(nèi)疝的分型

根據(jù)發(fā)生位置Meyers提出的腹內(nèi)疝傳統(tǒng)分型已被廣泛接受，包括十二指腸旁疝（53%）、盲腸周圍疝（13%）、Winslow孔疝（8%）、經(jīng)腸系膜疝（8%）、乙狀結(jié)腸周圍疝（6%）、吻合口后方疝（5%）[1]。此外尚有較少見的經(jīng)網(wǎng)膜疝及發(fā)生在盆腔的膀胱上疝、經(jīng)子宮闊韌帶疝、Douglas疝等。

腹內(nèi)疝影像診斷根據(jù)發(fā)生原因腹內(nèi)疝又可分為先天性和后天性兩類：先天性：是指因胚胎發(fā)育過程中腸管旋轉(zhuǎn)或腹膜附著異常等先天性因素所致腹膜隱窩大而深，腹膜、網(wǎng)膜或腸系膜存在缺損，或Winslow孔過大，腸管可經(jīng)此疝入。包括十二指腸旁疝、Winslow孔疝、部分乙狀結(jié)腸周圍疝、部分盲腸周圍疝、部分經(jīng)腸系膜疝等是指后天因素如手術(shù)、外傷、炎癥等所致腹膜或腸系膜的異?？紫叮c管可經(jīng)此疝入。包括部分經(jīng)腸系膜疝、吻合口后疝、部分乙狀結(jié)腸周圍疝和部分盲腸周圍疝等。腹內(nèi)疝影像診斷根據(jù)疝的結(jié)構(gòu)可按有無(wú)疝囊分為真疝和假疝。臟器疝至另一個(gè)腹膜囊隱窩，具有疝囊而稱真疝。先天性腹內(nèi)假疝指腸管經(jīng)大網(wǎng)膜、腸系膜裂孔疝入的內(nèi)疝，而后天性腹內(nèi)疝均為假疝。腹內(nèi)疝影像診斷A:paraduodenal十二指腸旁

B:foramenofwinslow網(wǎng)膜孔C:intersigmoid乙狀結(jié)腸間的

D:pericecal盲腸周圍

E:transmesenteric腸系膜缺口疝

F:retroanastomotic吻合口后間隙腹內(nèi)疝影像診斷不同類型腹內(nèi)疝的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)

十二指腸旁疝此型為最常見類型，約占全部?jī)?nèi)疝的53%。與其他類型內(nèi)疝不同，十二指腸旁疝的發(fā)生有性別傾向，男性發(fā)病率約為女性的3倍。包括左側(cè)及右側(cè)兩種亞型，其中前者常見（約占3/4），二者臨床表現(xiàn)相似，均為先天性疝，有疝囊，但胚胎學(xué)發(fā)育病理基礎(chǔ)卻不同。腹內(nèi)疝影像診斷左側(cè)十二指腸旁疝為小腸腸袢經(jīng)Landzert’s陷窩（十二指腸旁隱窩）向后下疝至十二指腸升段的左側(cè)，可達(dá)左側(cè)結(jié)腸系膜深面。Landzert’s陷窩位于十二指腸升段的左后方，前界為覆蓋走行于陷窩左側(cè)的腸系膜下靜脈及左結(jié)腸動(dòng)脈升支的腹膜皺襞，認(rèn)為其形成與發(fā)育中降結(jié)腸系膜的先天性缺損有關(guān)腹內(nèi)疝影像診斷左側(cè)十二指腸旁疝示意圖腹內(nèi)疝影像診斷左側(cè)十二指腸旁疝臨床上，病人常表現(xiàn)為慢性食后腹痛、惡心，癥狀可追溯至兒時(shí)。十二指腸旁疝易自行緩解，癥狀間斷發(fā)作。消化道造影檢查中，表現(xiàn)為左上腹十二指腸升段左側(cè)的小腸腸袢聚集成團(tuán)，可致遠(yuǎn)端橫結(jié)腸、十二指腸空腸曲向下移位，壓迫胃后壁使其呈鋸齒狀。

CT可更清楚顯示疝入腸袢的位置，可位于Treitz韌帶左側(cè)、胃與胰腺之間，或胰腺后方，或橫結(jié)腸及左側(cè)腎上腺之間，腸系膜血管的改變包括供應(yīng)疝入腸段的腸系膜血管向疝口處拉伸、糾集、擴(kuò)張充血，腸系膜下靜脈及左結(jié)腸動(dòng)脈升支位于疝囊頸前界并可向左側(cè)移位。腹內(nèi)疝影像診斷AxialCTscansdemonstratebowelwhinthebowelloopsinterposedbetweenthestomachandpancreas,somemasseffectontheposteriorstomchwall,thickenedbowelwall,andengorgedmesentericvessels.腹內(nèi)疝影像診斷A:axialcontrast-enhancedCTscanin11-year-oldboyshowssmall-bowelloops(arrow)betweenstomachandpancreas.

B:A:axialcontrast-enhancedCTscanin28-year-oldmanshowssmall-bowelloops(whitearrow)behindpancreas(P)blackarrowindicatesstomach.腹內(nèi)疝影像診斷C:axialcontrast-enhancedCTscanin36-year-oldmanshowssmall-bowelloops(arrow)displayinginferiormenstericvein(arrowhead)toleft.

D:coronalconstructionofcontrast-enhancedCTdetasetin28-year-oldmanshowssmall-bowelloopsbetweentransversecolon(T)andleftadrenalgland(arrow).腹內(nèi)疝影像診斷A:contrast-enhancedCTscanoftheupperabdomenshowsasaclikemassofdilatedjejunalloopsbetweenthepancreatichead(P)andstomach.Thedescendingmesocolon(D)andstomacharedisplacedlaterally.Thedilatedinferiormesentericveinislocatedattheanteriorborderoftheencapsulatedloops.

B:CTscanobtained20mmashowscrowedandengorgedmesentericvessels(arrow)atthefossaofLandzert(L)。J(jejunalloops),S(stomach),arrowhead(theinferiormesentericvein)腹內(nèi)疝影像診斷C:CTscanofthemidabdomenshowstheinferiormesentericvein(arrowhead).Thisvesselisalandmarkfortheinferiormesocolon.Whichislocatedattheanteromedialborderoftheencapsulatedjejunalloops(J).

D:diagram(coronalview)ofthesurgicalfindingsshowsthatthefossaLandzertis4cmindiameter(arrowhead)腹內(nèi)疝影像診斷E:unenhancedaxialCTscanin35-year-oldmenshowenvidenceofsmall-bowelobstructionofherniatedcontentsasmultipleloopsofdilatedsmallbowel(arrow)withfluid-fluidlevelsnoted.

D:纜繩征腹內(nèi)疝影像診斷右側(cè)十二指腸旁疝為小腸腸袢經(jīng)Waldeyer’s陷窩（十二指腸結(jié)腸系膜隱窩）疝至十二指腸降段后下方，可達(dá)右側(cè)結(jié)腸系膜深面。該陷窩位于十二指腸降段下方、腸系膜上動(dòng)脈后方，為空腸系膜起始部的缺損，認(rèn)為與胚胎發(fā)育中中腸旋轉(zhuǎn)異常有關(guān)，見于小于1%的人群。

臨床表現(xiàn)與左側(cè)十二指腸旁疝相似，可表現(xiàn)為慢性食后痛。

消化道造影顯示位于十二指腸降段后下方的由小腸腸管聚集而成的較大且固定的卵圓形團(tuán)塊。腹內(nèi)疝影像診斷右側(cè)十二指腸旁疝示意圖腹內(nèi)疝影像診斷CT表現(xiàn)右中腹部一簇小腸腸袢被膜性結(jié)構(gòu)包繞所形成的團(tuán)塊，可見腸梗阻表現(xiàn)。血管的改變包括腸系膜血管充血，腸系膜上動(dòng)、靜脈的空腸支環(huán)繞至主干的右后方，以供應(yīng)疝入的空腸，還可見腸系膜上動(dòng)脈、右結(jié)腸靜脈位于疝囊頸的前界，且受推壓向前移位。還可發(fā)現(xiàn)其他發(fā)育異常如腸系膜上靜脈位于腹側(cè)或左側(cè)，或無(wú)十二指腸水平段，從而有利于此型疝診斷。腹內(nèi)疝影像診斷cbaa:enhancedaxialCTscanofupperabdomenssuggestpresenceorright-sideparaduodenalhemia:distendedsmall-bowelloopwithair-fluidlevelprotrudesbehindsecondportionduodenum.

b:arrowhead,herniatedloops.

c:arrow,superiormesentericarterylocatedatanteriormarginorneckofhernialsac.腹內(nèi)疝影像診斷右側(cè)十二指腸旁疝A:abdomenrevealspresenceoflargeright-sideparaduodenalhemiamarkedbyclusteringencapsulationofsmallbowelloopsinrightmidabdomen.

B:arrowhead,superiormesentericartery.腹內(nèi)疝影像診斷盲腸周圍疝約占全部?jī)?nèi)疝的13%，可為先天性或后天性。盲腸周圍的腹膜皺襞形成四個(gè)不同的隱窩，分別為位于升結(jié)腸內(nèi)側(cè)回腸上方的回盲上隱窩，回盲部下方的回盲下隱窩，盲腸后下方的盲腸后隱窩，以及位于盲腸外側(cè)的結(jié)腸旁溝，腸管可向以上4個(gè)隱窩疝入。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的劇烈右下腹痛，易與腸炎性疾病、闌尾病變或其他原因?qū)е碌哪c梗阻相混淆，臨床診斷難。平片示小腸梗阻及位于盲腸后外方擴(kuò)張的回腸袢，消化道造影示回腸位置異常，斜位及側(cè)位顯示回腸固定在盲腸的后外方。

CT表現(xiàn)為盲腸及升結(jié)腸后外方的一簇固定擴(kuò)張的小腸腸袢，可占據(jù)右結(jié)腸旁溝，可見腸梗阻征象，盲腸受壓向前內(nèi)方移位。腹內(nèi)疝影像診斷盲腸周圍疝示意圖腹內(nèi)疝影像診斷盲腸周圍疝A:singleanteroposteriorradiographfrombariumenemastudyshowsretrogradefillingofherniateddistalileum(arrow)asloopofileumpassposteriortocecum(C)throughdefectileocecal.

B:arrowhead,smallbowelloops.asterisk,cecum腹內(nèi)疝影像診斷Winslow孔(網(wǎng)膜孔)疝為小腸或其他臟器經(jīng)Winslow孔疝入網(wǎng)膜囊內(nèi)，為先天性，約占全部?jī)?nèi)疝的8%。Winslow孔（網(wǎng)膜孔）為一正常解剖結(jié)構(gòu)，位于小網(wǎng)膜游離緣后方，上界為肝尾葉，下界為十二指腸上部，前界為肝十二指腸韌帶及其內(nèi)走行的膽總管、肝固有動(dòng)脈及肝門靜脈，后界為腹膜覆蓋的下腔靜脈，網(wǎng)膜囊借此孔與腹膜腔其余部分相通。此型疝約2/3疝內(nèi)容物只包含小腸，剩余1/3尚可包括盲腸和升結(jié)腸，偶有膽囊、橫結(jié)腸及網(wǎng)膜疝入。臨床多為中年患者，典型表現(xiàn)為突發(fā)的嚴(yán)重、進(jìn)展性腹痛及腸梗阻體征，也可因疝內(nèi)容物壓迫胃而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，偶見因疝內(nèi)容物壓迫膽總管導(dǎo)致的黃疸或膽囊擴(kuò)張。癥狀發(fā)作前常有腹內(nèi)壓增高，如分娩、排便等。平片典型表現(xiàn)為上腹胃后內(nèi)方有聚集的局限性含氣腸袢，伴小腸梗阻。腹內(nèi)疝影像診斷Winslow孔(網(wǎng)膜孔)疝立位平片腹內(nèi)疝影像診斷Winslow孔(網(wǎng)膜孔)疝CT表現(xiàn)門腔靜脈間隙、胃與胰之間多發(fā)充氣的腸袢，管腔內(nèi)可見氣液平面，朝向Winslow孔的腸袢逐漸變尖呈“鳥嘴征”，且腸系膜血管拉直、進(jìn)入網(wǎng)膜孔內(nèi)，胃受壓向前移位。如果胃結(jié)腸韌帶或肝胃韌帶存在缺損，疝入網(wǎng)膜囊內(nèi)的腸管可再次疝入腹膜腔，此時(shí)易致腸絞窄、缺血。因盲腸及膽囊可疝入，所以必須確定二者的位置，以防漏診。

Winslow孔疝的影像學(xué)表現(xiàn)常與左側(cè)十二指腸旁疝相似，二者之間重要的鑒別點(diǎn)為后者有包繞疝入腸管的膜性結(jié)構(gòu)，而前者則無(wú)；此外前者疝入點(diǎn)相對(duì)較高，且位于脊柱的右側(cè)，前方有肝門，而后者疝入點(diǎn)相對(duì)較低，且位于脊柱的左側(cè)，前方有腸系膜下靜脈及升結(jié)腸動(dòng)脈左支，而橫結(jié)腸受壓向下移位更多見于左側(cè)十二指腸旁疝。腹內(nèi)疝影像診斷Winslow孔疝示意圖腹內(nèi)疝影像診斷Winslow孔(網(wǎng)膜孔)疝腹內(nèi)疝影像診斷經(jīng)腸系膜疝為腸管經(jīng)小腸系膜或結(jié)腸系膜缺孔的疝出，為后天性，無(wú)疝囊，約占全部?jī)?nèi)疝的8%。近年來隨原位肝移植及胃分流術(shù)等伴有Roux-en-Y吻合術(shù)式的廣泛應(yīng)用，經(jīng)腸系膜疝發(fā)病率增加，在某一研究中已超過十二指腸旁疝。在兒童中，經(jīng)腸系膜疝為腹內(nèi)疝的最常見類型，約占35%，多起因于靠近Treitz韌帶或回盲部的小腸系膜局部先天性缺損。臨床多表現(xiàn)為腸梗阻癥狀和體征，包括臍周痛、腹絞痛、惡心、腹脹，因殘胃分泌少且Roux腸袢可接受梗阻上方的分泌物，嘔吐較少見。癥狀發(fā)生較其他類型內(nèi)疝迅速，經(jīng)腸系膜疝多數(shù)發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月之后，而不同于術(shù)后第一個(gè)月內(nèi)最常見并發(fā)癥的腸粘連。腹內(nèi)疝影像診斷經(jīng)腸系膜疝影像學(xué)表現(xiàn)平片可顯示腸梗阻。

CT表現(xiàn)為疝入的腸袢緊鄰腹壁，無(wú)網(wǎng)膜脂肪被覆，聚集成簇，位于結(jié)腸外側(cè)，致鄰近結(jié)腸向中央移位（如橫結(jié)腸向背側(cè)和/或尾側(cè)移位，升、降結(jié)腸向內(nèi)側(cè)移位）。輸入及輸出段腸管在疝口處受壓、擁擠、可呈“鳥嘴征”改變；并可見腸梗阻征象，近段腸管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端腸管萎陷；腸系膜血管改變包括腸系膜動(dòng)、靜脈主干向右側(cè)移位，系膜血管向疝口糾集、充血、拉伸、移位。疝入的腸袢可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，形成閉袢性腸梗阻，易致腸缺血，出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。此型疝與腸管自粘連帶下方脫出形成的閉袢性腸梗阻鑒別困難。腹內(nèi)疝影像診斷經(jīng)腸系膜疝示意圖腹內(nèi)疝影像診斷經(jīng)腸系膜疝CT表現(xiàn)a:S:dilatedandfluid-filledsmallbowelloops.arrow,crowedandstrectchedvessels.b:arrow,crowedandconvergingvessels腹內(nèi)疝影像診斷D