肺癌的放射治療 (放療科)

肺癌的放射治療放療科內(nèi)容提要肺癌的分期非小細(xì)胞肺癌放療證據(jù)小細(xì)胞肺癌放療證據(jù)非小細(xì)胞肺癌放療靶區(qū)小細(xì)胞肺癌放療靶區(qū)正常組織勾畫及劑量限制2非小細(xì)胞肺癌分期-TTx原發(fā)腫瘤大小無法測量T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤最大徑≤3cm，T1a≤2cm，T1b2cm～3cmT2腫瘤最大徑3cm～7cm，或：累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；肺不張或阻塞性肺炎，未累及全肺。T2a3cm～5cm；T2b5cm～7cm3T3腫瘤最大徑＞7cm，或腫瘤直接侵犯：胸壁、膈肌、膈神經(jīng)、縱膈胸膜、心包壁層；或距隆突＜2cm的主支氣管，未及隆突；或伴有累及全肺的肺不張或阻塞性肺炎或原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個或多個瘤結(jié)節(jié)。T4任何大小的腫瘤已侵及：縱隔，心臟，大血管，氣管，喉返神經(jīng)、食管、隆突、椎體；同側(cè)其它肺葉出現(xiàn)分散的單個或多個瘤結(jié)節(jié)4非小細(xì)胞肺癌分期-N/MNx區(qū)域淋巴結(jié)無法評估。N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁和/或肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯。N2轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)。N3轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔淋巴結(jié)、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。5非小細(xì)胞肺癌分期-TNM隱匿期：TxN0M00期：TisN0M0Ⅰa期：T1N0M0Ⅰb期：T2aN0M0Ⅱa期：T1N1M0，T2bN0M0，T2aN1M0Ⅱb期：T2bN1M0，T3N0M0Ⅲa期：T1-3N2M0，T3N1M0，T4N0-1M0Ⅲb期：T4N2M0；任何TN3M0Ⅳ期：M16小細(xì)胞肺癌分期小細(xì)胞肺癌分期（應(yīng)用2套分期，即TNM分期+廣泛期、局限期）廣泛期：包括Ⅳ期；Ⅲ期中的原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)分散的單個或多個瘤結(jié)節(jié)、同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在葉的其它肺葉出現(xiàn)分散的單個或多個瘤結(jié)節(jié)。其余均為局限期。7放療依據(jù)8I期非小細(xì)胞肺癌放療證據(jù)SBRT（立體定向放療）局控率90%以上，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率20%。RTOG0236研究顯示，SBRT3年局部控制率98%，中位生存期48.1月。建議生物劑量大于100Gy。9Ⅰ~Ⅱ期、N0-1期的NSCLC在根治性切除后不需術(shù)后放療，但切緣陽性或有腫瘤大體殘留者例外。NCCN2014指南：對ⅠB~ⅡA期手術(shù)切緣陰性（R0）、有高危因素（腫瘤低分化、＞100px、臟層胸膜受侵和不完全的淋巴結(jié)采樣）的NSCLC患者，輔助化療的證據(jù)級別由2B類改為2A類。10Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌放療證據(jù)對于Ⅱ期NSCLC，首選治療手段是手術(shù)，而對于不可手術(shù)切除者，首選治療為根治性放療。以常規(guī)分割為主，劑量應(yīng)大于60Gy。關(guān)于同步化療的應(yīng)用尚無明確定論。

Ⅱ期R1患者推薦再切除＋化療或（序貫或同步）放化療，R2患者推薦再切除＋化療或同步放化療。

11Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌放療證據(jù)

根治性放療證據(jù)

對于一般狀況可耐受的不可手術(shù)的局部晚期NSCLC，同步放化療為首選標(biāo)準(zhǔn)治療。中位生存期20月、5年生存率20-25%。同步優(yōu)于序貫：RTOG9410、BRO-CAT等研究結(jié)果證實(shí)，同步放化療的局控率及生存率優(yōu)于序貫放化療。12順鉑為主的同步化療方案優(yōu)于卡鉑。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院Ⅱ期隨機(jī)研究結(jié)果表明，PE方案較PC方案{紫杉醇+卡鉑}有較高的3年生存率，同時PE方案降低血液學(xué)毒性之外的副作用，特別是3-4度放射性肺炎的發(fā)生率。SWOG8805研究顯示，對于縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，同步放化療+手術(shù)與局部晚期NSCLC同步放化療的結(jié)果接近。13

對于可手術(shù)的ⅢA期（N2）患者，放化療后是否加用手術(shù)尚存爭議。根治性化放療推薦的放療劑量是60Gy，常規(guī)分割。聯(lián)合靶向治療仍處于試驗階段。加速超分割需謹(jǐn)慎。RTOG0617研究顯示，對行同步放化療的局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者，放療劑量由60Gy提高至70Gy，OS反而下降，且毒副作用大。60Gy依然是標(biāo)準(zhǔn)放療劑量。14Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌放療證據(jù)

術(shù)后放療證據(jù)

R0患者明確輔助化療為1類推薦，N2患者推薦序貫放化療。R1推薦序貫或同步放化療。R2患者推薦同步放化療15標(biāo)準(zhǔn)肺癌切除術(shù)：肺葉切除、同側(cè)清三站淋巴結(jié)、肺門淋巴結(jié)清掃。至少清掃12個淋巴結(jié)。3站淋巴結(jié)至少有1站7區(qū)，至少1cm切緣。無N2但仍需要照射：淋巴結(jié)清掃數(shù)目不夠、淋巴結(jié)區(qū)域數(shù)目不夠、左鎖骨上淋巴轉(zhuǎn)移。16關(guān)于N2（四種亞型）IIIa1：術(shù)前和術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病理N2。IIIa2：術(shù)中發(fā)現(xiàn)N2，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為單組。IIIa3：術(shù)前分期檢查為N2，有單組或多組轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)無固定。IIIa4：N2呈大塊狀或多組轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)固定。大塊N2為CT顯示縱隔淋巴結(jié)短徑>2cm，伴有淋巴結(jié)胞膜外侵犯，有多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或組內(nèi)多個小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶存在者。17關(guān)于N2患者放療N2病人，術(shù)后化療四周期后序貫放療，復(fù)發(fā)率降低26%---11%，中位生存期32月到44月。A1-2患者建議含鉑方案的術(shù)后化療，不建議術(shù)后同步放化療，或輔助化療后行放療。A3患者不建議術(shù)前誘導(dǎo)治療，若誘導(dǎo)放化療后需做全肺切除放棄手術(shù)繼續(xù)放療，不建議首選手術(shù)+輔助性治療，不建議單純手術(shù)治療，建議含鉑同步放化療，不建議減瘤手術(shù)，非根治手術(shù)后建議含鉑化療和放療。A4，不建議單純放療，建議含鉑化療和放療綜合治療，同步放化療首選。18小細(xì)胞肺癌放療證據(jù)-局限期局限期SCLC的治療手段是以化療為基礎(chǔ)、配合胸部放療的綜合治療。NCCN指南推薦一般狀況好的局限期患者采用同步放化療，或先EP方案誘導(dǎo)1-2個周期后采用同步放化療，一般狀況較差采用序貫放化療。SCLC局限期，5年生存率25%左右。胸部（50-70%的患者胸部復(fù)發(fā)）預(yù)防照射提高5%5年生存率。證據(jù)顯示早期胸部放療同步依托泊苷+順鉑化療優(yōu)于晚期胸部放療，早期胸部放療一般指化療開始后6周內(nèi)開始放療。

19小細(xì)胞肺癌放療證據(jù)-廣泛期CHEST研究，入組498例對化療有效的廣泛期小細(xì)胞肺癌患者，進(jìn)行胸部放療可提高OS和PFS，降低胸腔內(nèi)復(fù)發(fā)率，對廣泛期小細(xì)胞肺癌化療有效的患者建議進(jìn)行胸部放療。

廣泛期4-6周期化療+放療，化療80%的有效率，4周期后腫瘤易復(fù)發(fā)。20關(guān)于小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療NCCN指南推薦對T1-2N0M0的病變、縱隔分期檢查（縱隔鏡或PET）陰性的病例進(jìn)行肺葉切除和縱隔淋巴結(jié)清掃或取樣手術(shù)，根據(jù)術(shù)后病理選擇術(shù)后治療方案，病理為T1-2N0，行術(shù)后4周期化療+PCI，病理為N2，行化療4-6周期+術(shù)后放療+PCI。

21關(guān)于小細(xì)胞肺癌腦預(yù)防照射NCCN指南對局限期及廣泛期SCLC初治治療后獲得CR、PR者，推薦PCI。但I(xiàn)期病人PCI存爭議。MRI檢查無腦轉(zhuǎn)移，無腦基礎(chǔ)性疾病。

一項包括7項隨機(jī)對照研究的薈萃分析結(jié)果表明，對于化療后取得完全緩解的局限期SCLC，行PCI可降低3年腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率（59-33），提高3年生存率5.4%。

22非小細(xì)胞肺癌放療靶區(qū)肺鱗癌GTV-CTV0.6cm肺腺癌GTV-CTV0.8cm轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)外擴(kuò)5mm，因外侵3mm。GTVnd區(qū)的外放應(yīng)包括受累的淋巴結(jié)引流區(qū)，不進(jìn)行淋巴引流區(qū)選擇性預(yù)防照射(ENI)。原則上有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要包括同側(cè)肺門，選擇包括7區(qū)。2324非小細(xì)胞肺癌放療靶區(qū)雙側(cè)肺門原則上不予同時照射，若必須照射40Gy后，應(yīng)該避開一側(cè)肺門。支氣管方向包1.5cmCTV—PTV擴(kuò)0.5-1.0cm。大野套小野，若靶區(qū)較大，可考慮選擇，但不做首選，GTV外擴(kuò)0.4mmPGTV，PGTV59.92Gy/28f/2.14/Gy。PTV50.4Gy/28f/1.8Gy。25非小細(xì)胞肺癌放療靶區(qū)

術(shù)后靶區(qū)術(shù)后靶區(qū)勾畫，包括手術(shù)殘端、同側(cè)肺門、同側(cè)縱隔、隆突下淋巴結(jié)區(qū)域，原轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)根據(jù)情況可適當(dāng)下擴(kuò)。（3cm）術(shù)后放療劑量50Gy/25f。

26關(guān)于SBRT治療SBRT80Gy/10f，72Gy/6Gy。國際推薦：SBRT肋骨30Gy≤100cm3；Cord分次*2（一般為25-30Gy）。肋骨30Gy大于100cm325%肋骨疼痛。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院限定肋骨V3050cm3。若病人無病理，PET-CT陽性可做治療。SBRT--IGTV外擴(kuò)0.7—1.5cm到PTV。27關(guān)于4D-CT定位無4D-CT，GTV到ITV，根據(jù)經(jīng)驗：上葉病灶外放0.5cm下葉外放1.0cm。關(guān)于4DCT靶區(qū)勾畫原則：原則上所有圖像均需勾畫，最后合成ITV。正常組織勾畫、射野設(shè)計、劑量計算需在Primary圖像上?；?qū)?0%、80%時相及MIP相CT圖像輸入PinnacleTPS，勾畫靶區(qū)。28關(guān)于骨轉(zhuǎn)移放療骨轉(zhuǎn)移灶，放療劑量應(yīng)在3Gy*10f。椎體轉(zhuǎn)移一般不跨過椎間盤，故GTV不包括椎間盤，包括全部椎體。29關(guān)于腦轉(zhuǎn)移放療腦轉(zhuǎn)移灶，PTV包括水腫帶。30Gy/10f。同步放化療，WBRT+全身化療。WBRT+TKI同步治療；單藥TKI治療。WBRT+SRS推薦1個轉(zhuǎn)移灶放療；對3個及3個以內(nèi)的病灶亦可應(yīng)用。全腦放療，建議保護(hù)海馬。故首選適形放療。TMZ與WBRT聯(lián)合應(yīng)用可能提高即期療效及局控率，但并未顯著提高生存率。VergerIJROBP200561185-9130小細(xì)胞肺癌靶區(qū)依照化療后病變范圍制定GTV；縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靶區(qū)則按化療前受累淋巴結(jié)區(qū)域勾畫，包全受累的淋巴結(jié)區(qū)；不做對側(cè)肺門和雙側(cè)鎖骨上區(qū)的預(yù)防照射。CTVGTV外擴(kuò)5mm（同步放化療）-8mm（化療后），化療前受累區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)外擴(kuò)5mm。術(shù)后的照射淋巴引流區(qū)或中央型病變的瘤床。若原發(fā)灶CR，肺部原病灶不予照射，可照射原侵犯部位（胸壁、靜脈、氣管、淋巴結(jié)區(qū)等）。廣泛期原則上不照射轉(zhuǎn)移灶，即使化療后殘留灶；若復(fù)發(fā)，可姑息放療。中位生存期7月。

31小細(xì)胞肺癌放療劑量兩周期化療+復(fù)查+放療1.5Gybid45Gy/30f/bid（同步放化療最好）或者60Gy/30f/qd。術(shù)后放療50Gy/25f。腦預(yù)防照射（顱骨外擴(kuò)1cm）劑量25Gy/10f。全腦放療時，頭部出現(xiàn)癤腫，可給予金銀花洗頭。32同步放化療方案選擇NSCLCDDP50mg/m2d1d8d29d36VP-1650mg/m2d1-5d29-33，先順鉑后VP-16SCLCDDP60mg/m2d1VP-16120mg/m2d1-333肺癌患者談話記錄50%的肺癌可縮小，20%的肺癌可達(dá)到CR。放射性肺炎5%致死率，20%可出現(xiàn)，若鼻塞或發(fā)熱，立即同仁堂-清熱感冒沖劑3袋。注意體重，避免下降，若下降明顯，停放療。少攝入淀粉，多吃大分子，如蛋白質(zhì)（牛奶雞蛋肉蛋白粉）保護(hù)放療區(qū)皮膚，無搓洗、抓撓、太陽直射等。每周復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功。治療后1月內(nèi)返院復(fù)查。放療期間禁止針灸、火罐、桑拿、按摩、注射流感疫苗。34關(guān)于PET-CT建議做為首選檢查。PET-CT判斷臨界值：最大SUV的40%；SUV2.5；有代謝的位置；CT臨床。淋巴結(jié)1-1.5cm，PET假陰性率5%；大于1.5cm，假陰性率21%。SUV13為臨界值，大于13預(yù)后差；治療中，SUV下降越多預(yù)后越好。骨轉(zhuǎn)移的判斷，ECT70%，Pet90%，MRI80%。無病理診斷的患者首選必須檢查。35關(guān)于正常組織限量雙肺V20小于28%（非同步放化療，可30%），雙肺平均劑量小于1800cGy。術(shù)后放療V20，楔形切除或上葉切除25%，肺中下葉切除20%，全肺切除10%，開胸探查或食管癌手術(shù)后V2025%。心臟V4040%，V3050%。胃V40小于40%；食管50Gy50%；腎臟V2040%；單側(cè)腎臟V2020%，肝臟V3030%。肺V550%-60%，V1040%-50%。其他腫瘤不限制V5V10，V2028%。確定放療計劃：首先看V20、平均劑量、脊髓；其次看肺內(nèi)正常組織劑量適形度。36關(guān)于氣管氣管上起于環(huán)狀軟骨下緣(第6頸椎平面)，下達(dá)氣管隆嵴處，(第5胸椎上緣水平)。成人氣管:長度約為10~12cm，左右徑約為2~2.5cm，前后徑約為1.5~2cm。37氣管約有16~20個馬蹄形軟骨環(huán)，包括頸段氣管與胸段氣管兩部分胸部氣管從胸骨上窩至氣管隆嵴，約有9~12個氣管環(huán)。終末細(xì)支氣管至氣管共23級，終末直徑0.5mm。頸部氣管自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩，約有7~8個氣管環(huán)38在第2~4氣管環(huán)的前面，有甲狀腺峽跨越。在第7~8氣管環(huán)的前壁，有無名靜脈橫過。氣管切開時：位置不宜過高——損傷甲狀腺過低——損傷無名靜脈過深——損傷氣管后壁及食管39右主支氣管粗短，長約2.5~3.0cm，直徑1.4cm~2.3cm，與氣管縱軸延長線約成20°~30°角呼吸道異物易落進(jìn)右主支氣管右主支氣管約在第五胸椎下緣平面進(jìn)入肺門分上、中與下3個葉支氣管右側(cè)中間段長度2.5cm，左側(cè)無中間段。右側(cè)手術(shù)多可保全肺葉。40左主支氣管細(xì)長，較水平，與氣管縱軸延長線約成40°~55°角，長度約為5c