醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

PAGEPAGE10XXX2018實(shí)施方案醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量與安全,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為了加強(qiáng)和完善我院的各項(xiàng)工作的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》及上級(jí)主管部門相關(guān)的管理文件要求,特制定本方案。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制的管理體系.明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（三）18量、確保醫(yī)療安全。（四）醫(yī)院有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題制定干預(yù)措施.（五）為提高我院的兩個(gè)效益(經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益服務(wù)態(tài)度、提高技術(shù)水平、拓展業(yè)務(wù)范圍、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故、控制成本、增收節(jié)支。二、控制指標(biāo)1。病床使用率≥85％2.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20/3104.入院病人三日確診率≥90％536。入出院診斷符合率≥95％手術(shù)前后診斷符合率≥95％臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％急危重癥搶救成功率≥85%疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％11。無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％12.甲級(jí)病案率≥90％（無(wú)丙級(jí)病案)17.無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一、二級(jí)醫(yī)療事故18。三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率≤0。1‰19。醫(yī)療補(bǔ)賠償(含減免）,每年不超過(guò)業(yè)務(wù)收入的3‰；20.21。院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤1022。單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用23.單病種治愈好轉(zhuǎn)率高于同級(jí)醫(yī)院水平24。手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％25.門（急）診1。處方合格率≥95％門診病歷書寫合格率≥90%門診與出院診斷符合率≥90％掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10100％690%護(hù)理1.靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90％；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%2。危重患者(特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率≥90％3。病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥90%4.100595％6。一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100%100%無(wú)護(hù)理并發(fā)癥(燙傷、褥瘡、墜床）90。510。年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零11。新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%12。護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率70%13。主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80%14。技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次參與率≥95%15。護(hù)理人員理論考試每年一次，參與率≥95％161：0。醫(yī)院感染1。醫(yī)院感染率≤10%醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5％4。醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%5.一次性注射器、輸液（血）醫(yī)技總的質(zhì)量目標(biāo)：1。醫(yī)技科室檢查報(bào)告準(zhǔn)確率≥95％檢查報(bào)告誤診率≤3％報(bào)告及時(shí)性≥95％4。大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤24小時(shí)結(jié)果時(shí)間,急診≤３０分鐘；平診≤2B放射科平片出報(bào)告:急診＜302895％9。萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間≥50/放射科：1。Ｘ光攝片甲片率≥90％2。廢片率≤0。5％3。X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率(診斷符合率）≥95％4CT、MRI檢驗(yàn)科：1。臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（ＶＩＳ≤80）CV血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％1006100％藥劑科:1.處方復(fù)核率≥90％2.調(diào)配處方差錯(cuò)率≤1/100003.中藥處方飲片誤差≤±5%4。無(wú)假冒偽劣及霉?fàn)€變質(zhì)的藥品5。藥品供應(yīng)滿足率≥95%6。藥品收入占總收入比例≤40％7。門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤50％8。出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤40％9.100三、具體要求及措施（一）健全管理體系醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成,院長(zhǎng)任主任,醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、門診辦、藥劑科、質(zhì)控科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，負(fù)責(zé)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理,承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作,嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改.質(zhì)控科作為專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。訓(xùn)會(huì),不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量與安全意識(shí)，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平.（4)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。（5）根據(jù)實(shí)際情況每季度開一次會(huì)議,研究需要解決的主要問題。（6)認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析,給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。（7）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識(shí)的培訓(xùn)工作.質(zhì)控科工作職責(zé)（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，協(xié)助監(jiān)督、指導(dǎo)職能部門質(zhì)量管理工作.（2)負(fù)責(zé)制訂并完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案,以及臨床、醫(yī)技科室、職能部門的質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理責(zé)任體系。負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理方案實(shí)施情況監(jiān)督、考核等工作。量信息。(6)職能部門質(zhì)量考核結(jié)果，與績(jī)效考核結(jié)合。（7）負(fù)責(zé)組織季度、半年、全年質(zhì)量檢查及抽查工作，定期召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議,研究解決質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問題，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員組成,設(shè)科室質(zhì)量管理員一名,負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作.科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：（1)建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人,與績(jī)效工資掛鉤。(2)對(duì)本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查。（3)對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等。(4）對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。（5類整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。(6）每月定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議,反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)。(9)定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大.在質(zhì)控過(guò)程中,特別要強(qiáng)調(diào)18各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(5）具體用藥在病歷中有記載。（6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。處方書寫合格。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視;c。收住院。a.收住院；b.者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。按專科收治病人。(11）按病情需要,注明特殊入院方式:車送或陪護(hù)。病房住院醫(yī)師(1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理.急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告.按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人246內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成。病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的?？茩z查。按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄。對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。(11)病人出院時(shí)須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。病房主治醫(yī)師要的指導(dǎo)。48③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。情。及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān),并在病歷首頁(yè)簽名。3科間會(huì)診。1院內(nèi)會(huì)診.按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。病房主任（副主任）醫(yī)師組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。和診療常規(guī)。(3）7211—2其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法.（51要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。（6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。后醫(yī)療工作.重大手術(shù)和重要治療要親自參加.審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療.審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷.（二基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；(2）診療規(guī)范、（3（）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門診部、藥劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班,設(shè)立意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：環(huán)節(jié)質(zhì)量是質(zhì)量管理重要環(huán)節(jié)之一.因此，必須按要求抓好:12、科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié),能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴抓好行政查房、治等制度的貫徹落實(shí)。⑵抓好查對(duì)工作。⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全.⑸抓好急診急救工作,對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查.⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查在崗情況。⑺做好病歷及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確、規(guī)范的書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔。歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻做好醫(yī)患溝通工作及談話記錄，做好院內(nèi)、科間、同事之間的溝通，確保質(zhì)量管理的執(zhí)行及工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑼實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽持證上崗,嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入.⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理,提高診療質(zhì)量。⑿在醫(yī)療工作中如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參