急診科常見疾病護(hù)理-常規(guī)

急診科護(hù)理常規(guī)第一章院前急救護(hù)理常規(guī)第一節(jié)基本概念第二節(jié)院前急救護(hù)理組織管理第三節(jié)護(hù)理單位設(shè)置第四節(jié)院前急救圍與急救原則第五節(jié)院前急救護(hù)理程序第六節(jié)轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)第七節(jié)急診護(hù)理工作程序第二章急診病人護(hù)理常規(guī)第一節(jié)急診病人的一般護(hù)理常規(guī)第二節(jié)搶救病人護(hù)理常規(guī)第三節(jié)留觀察病人的護(hù)理常規(guī)第三章?？萍痹\病人護(hù)理常規(guī)第一節(jié)心肺腦復(fù)第二節(jié)昏迷病人急救護(hù)理常規(guī)第三節(jié)休克病人急救護(hù)理常規(guī)第四節(jié)呼吸衰竭病人急救護(hù)理常規(guī)第五節(jié)急性中毒病人急救護(hù)理常規(guī)第六節(jié)發(fā)熱病人護(hù)理常規(guī)第七節(jié)腦溢血病人急救護(hù)理常規(guī)第八節(jié)顱腦損傷病人急救護(hù)理常規(guī)第九節(jié)急腹癥病人護(hù)理常規(guī)第十節(jié)大出血病人急救護(hù)理常規(guī)第十一節(jié)多器官創(chuàng)傷病人急救護(hù)理常規(guī)第十二節(jié)溺水病人急救護(hù)理常規(guī)第十三節(jié)電擊傷病人急救護(hù)理常規(guī)PAGEPAGE10/20第一章院前急救護(hù)理常規(guī)一、基本概念1.等病人的醫(yī)院前期急救，包括現(xiàn)場緊急處理和轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)，院前急救的主要目的是挽救病人生命和減少傷殘。二、院前急救護(hù)理組織管理院前急救護(hù)士的基本要求掌握基礎(chǔ)和高級(jí)生命急救的基本理論和操作技術(shù)。掌握常用急救藥物的作用機(jī)理，應(yīng)用劑量和觀察要求。熟練配合醫(yī)生完成現(xiàn)場救治工作。電圖機(jī)等。解決病人的需要。院前急救護(hù)理工作特點(diǎn)呼叫緊急無時(shí)間界限，護(hù)士必須隨時(shí)處于應(yīng)急待命狀態(tài)，接到3min10～15min20km現(xiàn)場。護(hù)士要有能力護(hù)理急救各種病人，病人病種可包括、外、婦、理操作技能、救護(hù)現(xiàn)場工作環(huán)境大多復(fù)雜，對(duì)創(chuàng)傷治療護(hù)理可能導(dǎo)致感染，因此，必須加強(qiáng)無菌操作概念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。藥后空瓶，以備查詢。如情況許可，應(yīng)做好搶救記錄。另外，護(hù)士有責(zé)任維持良好的救治環(huán)境，隨時(shí)解決病人需要。三、護(hù)理單位設(shè)置1.出診箱等，各種導(dǎo)管、穿刺針、血壓計(jì)、聽診器、電筒等物品。2.救護(hù)車情識(shí)別卡、無菌紗布、注射器、繃帶、膠布。(3)各種常用急救藥品。(4)輔助工具：尼龍繩、手電筒、滅火器、大剪刀。四、院前急救圍與急救原則院前急癥圍院前急癥，病種圍廣泛而復(fù)雜，涉與?？瓢ā⑼?、婦、兒、五呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、分泌和代系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)與骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)急癥等。院前急癥病種與數(shù)量隨季節(jié)改變而呈現(xiàn)出一定規(guī)律。院前呼叫與急救原則在短時(shí)間有生命危險(xiǎn)的危重或搶救病人，如急性心肌硬塞、急性呼吸道梗阻、中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血等。60％左右。五、院前急救護(hù)理程序主要護(hù)理工作包括：護(hù)理體檢、急救護(hù)理措施實(shí)施、轉(zhuǎn)運(yùn)和進(jìn)行途中監(jiān)護(hù)。(一)護(hù)理體撿即聽清、問清、看清。生命體征：包括檢查瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、皮膚溫度。(二)急救護(hù)理措施病人放置體位根據(jù)病情放置適當(dāng)體位。建立有效的靜脈通路。六、轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)對(duì)病人進(jìn)行了現(xiàn)場初步急救護(hù)理后，即應(yīng)快速將病人轉(zhuǎn)至醫(yī)院。讓病人能盡早地接受?？漆t(yī)生的治療，對(duì)減少傷殘率至關(guān)重要。決定病人轉(zhuǎn)運(yùn)的基本條件，是在搬動(dòng)與運(yùn)送途中，確保病人不會(huì)因此而危與生命和使病情急劇惡化。(一)轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)L.搬動(dòng)病人脫離危險(xiǎn)區(qū)拖運(yùn)法；使病人平躺、兩臂彎曲、搭放在胸前。搬運(yùn)者蹲在病人頭前方，雙手插至病人肩下至腋窩，抓緊腋下衣服，使病人的頭依附在救護(hù)人員的前臂上，向后用力，在地面上平移，直至拖行出危險(xiǎn)區(qū)。病人。救護(hù)人員站在病人受傷的一側(cè)，拉起其手臂，使手搭在救護(hù)者的頸部，另支手環(huán)繞住病人的腰部，并抓牢病人的衣服，使病人依靠住救護(hù)者的身體，協(xié)助行走。2.用擔(dān)架將病人送到醫(yī)院或送上救護(hù)車。(二)途中監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)給氧或機(jī)械通氣建立有效靜脈通路院前無菌操作技術(shù)坐在候診椅上或躺在平車上。如在分診室聽到救護(hù)車報(bào)警聲、意識(shí)到有突發(fā)的情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)推平車至急診室門口迎候，迅速檢查病人的生命體征，并判斷疾病的嚴(yán)重程度和病種，迅速?zèng)Q定應(yīng)由哪種醫(yī)生參加搶救，并通知有關(guān)?？漆t(yī)生和搶救室護(hù)士。對(duì)前來就診的病人要根據(jù)病情緩急和來診先后決定進(jìn)一步處理次序。對(duì)不是嚴(yán)重危與生命的一般急診，護(hù)士應(yīng)向病人與家屬解釋清楚．請(qǐng)耐心候診，在候診的過程中，護(hù)士要心中有數(shù)，密切觀察。體檢。首先觀察病人的意識(shí)，做到一看、二問、三查、四分診。一看檢查生命體征，三大常規(guī)。四分診，認(rèn)真分清病種，分清輕重緩急。為了鑒別分診，特別對(duì)以下幾種癥狀要更為注意：時(shí)間，了解局部疼痛和傳染病接觸史。的可能性；詢問有無糖尿病史，注意病人呼吸氣味、顏色。根據(jù)護(hù)理體檢來辨別昏迷的原因。狀態(tài)。女病人要詢問月經(jīng)史，年紀(jì)大的病人應(yīng)排除心肺問題。位置或受暴力的方向。檢查外傷部位出血的情況，如出血不止，要緊急做壓迫止血，包扎止血等治療。至相應(yīng)的?？啤Ｈ绨l(fā)現(xiàn)傳染病病人，分診到隔離室就診，并做好消毒隔離處理。護(hù)理觀察學(xué)認(rèn)為觀察、思考、處理是不可分割的一個(gè)整體。急診護(hù)理觀察的方法主要是看、問、聞三方面進(jìn)行的對(duì)病人病情的性質(zhì)，危重程度的了解、分析、判斷和確認(rèn)?？矗河醚劬χ苯佑^察，直接觀察需要細(xì)致和全面。問：了解既往病史和現(xiàn)病史，通過詢問病人、家屬、朋友或其他知情人，了解發(fā)病經(jīng)過與當(dāng)前的病情。得到重要的線索。急診醫(yī)療護(hù)理處理原則給吸氧、人工呼吸、胸外按壓、吸痰、止血等。處理。對(duì)一般急診，可在通知?？漆t(yī)生的同時(shí)辦理就診手續(xù)。搏、呼吸、體溫等。需做xB超等檢查者，應(yīng)有專人陪送。(7)寫，要認(rèn)真細(xì)致、填寫清楚。病情需要時(shí)，可邀請(qǐng)專科會(huì)診?？剖蚁蓉?fù)責(zé)治療，其它科室密切配合。關(guān)單位。理，特殊情況需離開時(shí)，必須交接清楚。病房人員進(jìn)行交班。第二章 急診病人護(hù)理常規(guī)一、急診病人一般護(hù)理常規(guī)各種疾病的能力，做到主動(dòng)迎接病人。診。一看面色，精神狀態(tài)，瞳孔的變化；二問病史、癥狀；三查體，生命體征、三大常規(guī)；四分診，認(rèn)真分清病種，分清輕重急緩。進(jìn)行緊急處理。況認(rèn)真交接班。二、搶救病人護(hù)理常規(guī)按急診病人一般護(hù)理常規(guī)。搶救室護(hù)士必須堅(jiān)守崗位，嚴(yán)肅、認(rèn)真、敏捷地?fù)尵炔∪恕２徽`搶救。病人入室后視病情，觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、體溫等詳細(xì)記錄。凡危重?fù)尵炔∪吮仨毺顚憮尵扔涗?。病室，并做好口頭與書面交班。三、留觀察病人護(hù)理常規(guī)按急診病人一般護(hù)理常規(guī)術(shù)、特殊檢查或治療后有較劇烈疼痛、出血或藥物過敏反應(yīng)病人，經(jīng)醫(yī)師決定可留觀察。殺行為的病人均不宜留觀察。處理情況作好詳細(xì)記錄。品必須認(rèn)真交接。續(xù)，必要時(shí)護(hù)送病人入院，并詳細(xì)記錄觀察記錄，做好各種登記。第三章 專科急診病人護(hù)理常規(guī)一、心肺腦復(fù)(CPCR)病人護(hù)理常規(guī)病人在心跳、呼吸停止4分鐘，大腦皮質(zhì)的細(xì)胞還沒發(fā)生不可逆改變的情況下，病人還有搶救活的希望應(yīng)立即行心肺復(fù)以維持循環(huán)和呼吸。包括經(jīng)前胸壁作體外心臟擠壓、口對(duì)口、口對(duì)鼻或口對(duì)呼吸道作人工呼吸。心肺復(fù)預(yù)后的關(guān)鍵在于腦復(fù)，因此在心肺復(fù)的同時(shí)充分重視腦復(fù)、防止腦缺血、缺氧性損害的發(fā)展，使病人不但恢復(fù)生命，并且恢復(fù)勞動(dòng)力。按國際急救標(biāo)準(zhǔn)方案，，分為三期九步法：三期九步法：以英文字母A—I9(1)I(BLS)，現(xiàn)場搶救A：呼吸道通暢，是人工呼吸成敗的關(guān)鍵B：人工呼吸，現(xiàn)場人工呼吸器。C：人工循環(huán)。即進(jìn)行心臟按壓。D：藥物靜脈滴入，提高心肌應(yīng)激性，加強(qiáng)心肌收縮力，增加冠脈灌注。E：心電監(jiān)護(hù)F(PLS)。GH：腦復(fù)恢復(fù)病人精神活動(dòng)，盡早采用低溫治療。I：重癥監(jiān)護(hù)，在復(fù)的全過程中必須嚴(yán)密觀察病人呼吸道的通暢情況，以保證有效的呼吸。呼吸心跳停止的原因。意外事故，如交通事故等；中樞神經(jīng)病變，如腦血管意外；(4)(5)酸堿中毒；藥物毒物3.心跳驟停的診斷要點(diǎn)：看臉色、呼吸；A搏動(dòng)是否消失，摸頸AA度與末稍循環(huán)的反應(yīng)，血壓情況。4.急救措施(1)呼吸與心跳停止的急救①打開氣道，保持呼吸道通暢；②人工呼吸,氣管插管或人工呼吸器；③心臟復(fù)、胸外心臟按摩。④藥物復(fù)：腎上腺素、阿托品、利多卡因，碳酸氫鈉，異丙腎上腺素等。⑤電擊除顫。⑥腦復(fù)，置冰袋保持低溫，預(yù)防和防止腦水腫發(fā)生，可用甘露醇，七葉皂甙鈉交替使用，脫水。5.給藥途徑：最好選擇肘靜脈，因手背靜脈和下肢靜脈給藥，效果差，不能盡快達(dá)到目的。二、昏迷病人急救護(hù)理常規(guī)由于維持正常意識(shí)狀態(tài)的腦子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦和大腦皮質(zhì)的功能感染性疾病、全身感染性疾病并發(fā)中毒性腦病，解感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)和分泌與代障礙性疾病引起。昏迷可分為淺昏迷和深昏迷。臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)喪失、對(duì)光聲等刺激無反應(yīng)、角膜反射、吞咽反射、瞳孔對(duì)光反射均消失，肢體自主運(yùn)動(dòng)消失，甚至出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁等。觀察生命體征，瞳孔，神志變化，作心電監(jiān)護(hù)。建立靜脈通道。吸氧。抽血作生化檢查。協(xié)助醫(yī)生查找昏迷原因。作好皮膚護(hù)理，行保留導(dǎo)尿。保持呼吸道通暢。做好特護(hù)記錄。按急診病人一般護(hù)理常規(guī)。按搶救病人護(hù)理常規(guī)。休克是機(jī)體受到外來或在有害因素的強(qiáng)烈侵襲，迅速引起神經(jīng)、分泌、循環(huán)和代的機(jī)能障礙，有效血容量銳減，組織器官的血液灌流不足，乏氧代逐漸增加，以末梢循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理綜合征，可分為創(chuàng)傷性休克、低血容量性休克、感染性休克和神經(jīng)源性休克、心原性休克和過敏性休克等。早期可表現(xiàn)為煩燥不安、面色蒼白、四肢濕冷、出汗多、心率快、脈細(xì)速、血壓下降不明顯；中晚期病人出現(xiàn)血壓下降或測不到，脈細(xì)弱摸不清，脈壓明顯縮小，精神萎糜，面色青尿，晚期可伴DIC，表現(xiàn)全身出血傾向。立即安置病人到搶救室。取休克臥位。給氧。保暖。急診心電圖檢查與床旁心電監(jiān)護(hù)?；?yàn)檢查、配血、備血。開放靜脈，按醫(yī)囑給藥。嚴(yán)密觀察病情，詳細(xì)記錄生命體征。病情穩(wěn)定后，安全護(hù)送監(jiān)護(hù)室。按急診病人一般護(hù)理常規(guī)。按搶救病人護(hù)理常規(guī)。四、呼吸衰竭病人急救護(hù)理常規(guī)22呼吸衰竭是指各種原因使呼吸功能嚴(yán)重受損，造成缺氧或伴二氧PaO60mmHg(PaO)50mmHg客觀指標(biāo)其臨床表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、精神神經(jīng)癥狀和心血管系統(tǒng)癥狀。22保持呼吸道通暢。合理給氧。必要時(shí)氣管插管或氣管切開，按呼吸機(jī)。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予呼吸中樞興奮藥，抗生素等。密切觀察病情變化如：神志、瞳孔、生命體征。協(xié)助醫(yī)生作好支持治療，預(yù)防負(fù)氮平衡。按急診病人一般護(hù)理常規(guī)。按搶救病人護(hù)理常規(guī)。五、急性中毒病人急救護(hù)理常規(guī)化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體，在效應(yīng)部位積累到一定量，產(chǎn)生損害的全身性疾病叫中毒，根據(jù)接觸毒物的量和時(shí)間不同，將中毒分為急性和慢性中毒兩類，急性中毒是在短時(shí)間接觸大量毒物，發(fā)病急驟、癥狀嚴(yán)重、變化迅速，如不積極救治，可危與生命。其臨床表現(xiàn)為皮膚與口腔粘膜灼傷、瞳孔擴(kuò)大或縮小、昏迷、抽搐等，呼出氣味，呼吸加快或減慢，肺水腫，心律失常，心臟驟停與急性腎功能衰竭等。迅速安置病人到搶救室。暢通呼吸道。立即洗胃，強(qiáng)酸強(qiáng)堿中毒禁止洗胃。開放靜脈，準(zhǔn)確使用各種解毒劑。保暖、吸氧，對(duì)癥處理。導(dǎo)瀉。局部清洗。密切觀察生命體征、意識(shí)與瞳孔變化。按急診病人一般護(hù)理常規(guī)。按搶救病人護(hù)理常規(guī)。六、發(fā)熱病人護(hù)理常規(guī)發(fā)熱是人類和恒溫動(dòng)物受致熱原作用后所發(fā)生的以體溫調(diào)節(jié)機(jī)能改變和體溫升高為主要。表現(xiàn)的全身性病理過程。在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)上移，把體溫調(diào)節(jié)到超出正常的水平，如超過43℃，則可致生命危險(xiǎn)。根據(jù)致熱原的來源不同，可分為傳染性和非傳染性發(fā)熱兩類。1.凡是發(fā)熱病員，首先測體溫，查血并將結(jié)果登記在病歷單上，(4小)2.病員體溫升至39℃時(shí)，若作頭部冷敷，或體溫不降或繼續(xù)上升者，可用冰袋，溫水浴或酒精擦浴，冷鹽水灌腸等，經(jīng)上述措施仍不均應(yīng)復(fù)測體溫一次，并在體溫紙上用紅虛線表示。3000毫升左右，給高熱量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，熱量保證在3000記好出入量，有脫水與電解質(zhì)紊亂，應(yīng)補(bǔ)液糾正。醫(yī)生。高熱出汗多，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，若勤換衣服、避免受涼。.6.保持口腔清潔衛(wèi)生，可用溫水或1/5000洗必泰漱口，一日3—47.配合醫(yī)生留好大小便，血液標(biāo)本。疑有某種傳染病時(shí)，先按疑診進(jìn)行一般隔離，確診后按醫(yī)囑執(zhí)行。有昏迷者按昏迷常規(guī)護(hù)理。按急診病人一般護(hù)理常規(guī)。七、腦溢血病人急救護(hù)理常規(guī)50—60歲的病人，死亡率高。臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，血壓升高，呼吸急促，脈搏緩慢，偏癱，大小便失禁，偶有癲癇發(fā)作。如出血破入腦腦則立即出現(xiàn)絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定。吸氧。保持呼吸道通暢。監(jiān)測血壓，密切觀察瞳孔，神志與肢體活動(dòng)情況。保持二便通暢，必要時(shí)保留尿管。作好特護(hù)記錄。按急診病人一般護(hù)理常規(guī)。按搶救病人護(hù)理常規(guī)。八、顱腦損傷病人急救護(hù)理常規(guī)根據(jù)損傷部位的不同出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。重癥腦挫裂傷常有意識(shí)障礙，高熱、癲癇以與嚴(yán)重的腦水腫，處理原則包括保持呼吸道通暢，對(duì)抗高熱和腦水腫，減低顱壓，防治癲癇，全身支持療法，預(yù)防合并癥。保持呼吸通暢。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予脫水劑，激素等藥物。吸氧。密切觀察生命體征、神志、瞳孔變化與肢體活動(dòng)情況。并偏向患側(cè)。按急診病人一般護(hù)理常規(guī)。按搶救病人護(hù)理常規(guī)。疾病可見于腸管蠕動(dòng)異?；蚰c管壁痙攣引起腹痛。絕對(duì)臥床、禁食，不輕易用止痛劑。建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑運(yùn)用抗生素抗感染。嚴(yán)密觀察腹痛部位、性質(zhì)、協(xié)助醫(yī)生詢問病史，作診斷性腹穿。急診合血，查血常規(guī)、血紅蛋白、出凝血時(shí)間檢查。監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸作好護(hù)理記錄。到他科作診斷檢查或急診入院時(shí)，應(yīng)陪送。按急診病人一般護(hù)理常規(guī)。按留觀察病人護(hù)理常規(guī)。當(dāng)人體快速失血量超過全身總血量20％(800ml)出現(xiàn)組織灌注不良、血流動(dòng)力學(xué)紊亂，即可發(fā)生休克，常因外傷出血，胃潰瘍出血，門脈高壓癥合并食道胃底曲靜脈破裂出血，婦產(chǎn)科疾病所致的大出血等。治療以補(bǔ)充血容量、止血和必要的藥物。立即安置病人到搶救室。建立靜脈雙通道，立即快速輸液，補(bǔ)充血容量。保暖、吸氧、取休克臥位。根據(jù)出血原因，采取各種止血措施。密切觀察脈搏、血壓、尿量變化。術(shù)室。按急診病人一般護(hù)理常規(guī)。按搶救病人護(hù)理常規(guī)。十一、多器官創(chuàng)傷病人急救護(hù)理常規(guī)兩種以上主要部位、體腔或臟器的損傷稱為復(fù)合性損傷，又稱多器官創(chuàng)傷，機(jī)體反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)多合并休克或代紊亂，傷情變化，各部位損傷的程度不一，癥狀有時(shí)互相掩蓋，應(yīng)進(jìn)行較系統(tǒng)的全面檢查，以免漏診。迅速了解病人的呼吸情況。呼吸功能不全者，采取保持呼吸道通暢措施。外出血時(shí)，壓迫止血或止血帶止血。立即快速輸液。出血休克應(yīng)手術(shù)治療。保留尿管，測尿量并觀察有無肉眼血尿。必要時(shí)胃腸減壓。若有骨折，先行局部固定。全身檢查，確定損傷部位和程度，必要