急診科常見疾病護理-常規(guī)

急診科護理常規(guī)第一章院前急救護理常規(guī)第一節(jié)基本概念第二節(jié)院前急救護理組織管理第三節(jié)護理單位設置第四節(jié)院前急救圍與急救原則第五節(jié)院前急救護理程序第六節(jié)轉運與途中監(jiān)護第七節(jié)急診護理工作程序第二章急診病人護理常規(guī)第一節(jié)急診病人的一般護理常規(guī)第二節(jié)搶救病人護理常規(guī)第三節(jié)留觀察病人的護理常規(guī)第三章?？萍痹\病人護理常規(guī)第一節(jié)心肺腦復第二節(jié)昏迷病人急救護理常規(guī)第三節(jié)休克病人急救護理常規(guī)第四節(jié)呼吸衰竭病人急救護理常規(guī)第五節(jié)急性中毒病人急救護理常規(guī)第六節(jié)發(fā)熱病人護理常規(guī)第七節(jié)腦溢血病人急救護理常規(guī)第八節(jié)顱腦損傷病人急救護理常規(guī)第九節(jié)急腹癥病人護理常規(guī)第十節(jié)大出血病人急救護理常規(guī)第十一節(jié)多器官創(chuàng)傷病人急救護理常規(guī)第十二節(jié)溺水病人急救護理常規(guī)第十三節(jié)電擊傷病人急救護理常規(guī)PAGEPAGE10/20第一章院前急救護理常規(guī)一、基本概念1.等病人的醫(yī)院前期急救，包括現(xiàn)場緊急處理和轉運途中監(jiān)護，院前急救的主要目的是挽救病人生命和減少傷殘。二、院前急救護理組織管理院前急救護士的基本要求掌握基礎和高級生命急救的基本理論和操作技術。掌握常用急救藥物的作用機理，應用劑量和觀察要求。熟練配合醫(yī)生完成現(xiàn)場救治工作。電圖機等。解決病人的需要。院前急救護理工作特點呼叫緊急無時間界限，護士必須隨時處于應急待命狀態(tài)，接到3min10～15min20km現(xiàn)場。護士要有能力護理急救各種病人，病人病種可包括、外、婦、理操作技能、救護現(xiàn)場工作環(huán)境大多復雜，對創(chuàng)傷治療護理可能導致感染，因此，必須加強無菌操作概念，嚴格執(zhí)行無菌操作技術。藥后空瓶，以備查詢。如情況許可，應做好搶救記錄。另外，護士有責任維持良好的救治環(huán)境，隨時解決病人需要。三、護理單位設置1.出診箱等，各種導管、穿刺針、血壓計、聽診器、電筒等物品。2.救護車情識別卡、無菌紗布、注射器、繃帶、膠布。(3)各種常用急救藥品。(4)輔助工具：尼龍繩、手電筒、滅火器、大剪刀。四、院前急救圍與急救原則院前急癥圍院前急癥，病種圍廣泛而復雜，涉與專科包括、外、婦、兒、五呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、分泌和代系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)與骨與關節(jié)系統(tǒng)急癥等。院前急癥病種與數(shù)量隨季節(jié)改變而呈現(xiàn)出一定規(guī)律。院前呼叫與急救原則在短時間有生命危險的危重或搶救病人，如急性心肌硬塞、急性呼吸道梗阻、中毒、嚴重創(chuàng)傷、出血等。60％左右。五、院前急救護理程序主要護理工作包括：護理體檢、急救護理措施實施、轉運和進行途中監(jiān)護。(一)護理體撿即聽清、問清、看清。生命體征：包括檢查瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、皮膚溫度。(二)急救護理措施病人放置體位根據(jù)病情放置適當體位。建立有效的靜脈通路。六、轉運與途中監(jiān)護對病人進行了現(xiàn)場初步急救護理后，即應快速將病人轉至醫(yī)院。讓病人能盡早地接受?？漆t(yī)生的治療，對減少傷殘率至關重要。決定病人轉運的基本條件，是在搬動與運送途中，確保病人不會因此而危與生命和使病情急劇惡化。(一)轉運技術L.搬動病人脫離危險區(qū)拖運法；使病人平躺、兩臂彎曲、搭放在胸前。搬運者蹲在病人頭前方，雙手插至病人肩下至腋窩，抓緊腋下衣服，使病人的頭依附在救護人員的前臂上，向后用力，在地面上平移，直至拖行出危險區(qū)。病人。救護人員站在病人受傷的一側，拉起其手臂，使手搭在救護者的頸部，另支手環(huán)繞住病人的腰部，并抓牢病人的衣服，使病人依靠住救護者的身體，協(xié)助行走。2.用擔架將病人送到醫(yī)院或送上救護車。(二)途中監(jiān)護心電監(jiān)護給氧或機械通氣建立有效靜脈通路院前無菌操作技術坐在候診椅上或躺在平車上。如在分診室聽到救護車報警聲、意識到有突發(fā)的情況時，護士應主動推平車至急診室門口迎候，迅速檢查病人的生命體征，并判斷疾病的嚴重程度和病種，迅速決定應由哪種醫(yī)生參加搶救，并通知有關專科醫(yī)生和搶救室護士。對前來就診的病人要根據(jù)病情緩急和來診先后決定進一步處理次序。對不是嚴重危與生命的一般急診，護士應向病人與家屬解釋清楚．請耐心候診，在候診的過程中，護士要心中有數(shù)，密切觀察。體檢。首先觀察病人的意識，做到一看、二問、三查、四分診。一看檢查生命體征，三大常規(guī)。四分診，認真分清病種，分清輕重緩急。為了鑒別分診，特別對以下幾種癥狀要更為注意：時間，了解局部疼痛和傳染病接觸史。的可能性；詢問有無糖尿病史，注意病人呼吸氣味、顏色。根據(jù)護理體檢來辨別昏迷的原因。狀態(tài)。女病人要詢問月經(jīng)史，年紀大的病人應排除心肺問題。位置或受暴力的方向。檢查外傷部位出血的情況，如出血不止，要緊急做壓迫止血，包扎止血等治療。至相應的專科。如發(fā)現(xiàn)傳染病病人，分診到隔離室就診，并做好消毒隔離處理。護理觀察學認為觀察、思考、處理是不可分割的一個整體。急診護理觀察的方法主要是看、問、聞三方面進行的對病人病情的性質，危重程度的了解、分析、判斷和確認?？矗河醚劬χ苯佑^察，直接觀察需要細致和全面。問：了解既往病史和現(xiàn)病史，通過詢問病人、家屬、朋友或其他知情人，了解發(fā)病經(jīng)過與當前的病情。得到重要的線索。急診醫(yī)療護理處理原則給吸氧、人工呼吸、胸外按壓、吸痰、止血等。處理。對一般急診，可在通知?？漆t(yī)生的同時辦理就診手續(xù)。搏、呼吸、體溫等。需做xB超等檢查者，應有專人陪送。(7)寫，要認真細致、填寫清楚。病情需要時，可邀請?？茣\。科室先負責治療，其它科室密切配合。關單位。理，特殊情況需離開時，必須交接清楚。病房人員進行交班。第二章 急診病人護理常規(guī)一、急診病人一般護理常規(guī)各種疾病的能力，做到主動迎接病人。診。一看面色，精神狀態(tài)，瞳孔的變化；二問病史、癥狀；三查體，生命體征、三大常規(guī)；四分診，認真分清病種，分清輕重急緩。進行緊急處理。況認真交接班。二、搶救病人護理常規(guī)按急診病人一般護理常規(guī)。搶救室護士必須堅守崗位，嚴肅、認真、敏捷地搶救病人。不誤搶救。病人入室后視病情，觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、體溫等詳細記錄。凡危重搶救病人必須填寫搶救記錄。病室，并做好口頭與書面交班。三、留觀察病人護理常規(guī)按急診病人一般護理常規(guī)術、特殊檢查或治療后有較劇烈疼痛、出血或藥物過敏反應病人，經(jīng)醫(yī)師決定可留觀察。殺行為的病人均不宜留觀察。處理情況作好詳細記錄。品必須認真交接。續(xù)，必要時護送病人入院，并詳細記錄觀察記錄，做好各種登記。第三章 ?？萍痹\病人護理常規(guī)一、心肺腦復(CPCR)病人護理常規(guī)病人在心跳、呼吸停止4分鐘，大腦皮質的細胞還沒發(fā)生不可逆改變的情況下，病人還有搶救活的希望應立即行心肺復以維持循環(huán)和呼吸。包括經(jīng)前胸壁作體外心臟擠壓、口對口、口對鼻或口對呼吸道作人工呼吸。心肺復預后的關鍵在于腦復，因此在心肺復的同時充分重視腦復、防止腦缺血、缺氧性損害的發(fā)展，使病人不但恢復生命，并且恢復勞動力。按國際急救標準方案，，分為三期九步法：三期九步法：以英文字母A—I9(1)I(BLS)，現(xiàn)場搶救A：呼吸道通暢，是人工呼吸成敗的關鍵B：人工呼吸，現(xiàn)場人工呼吸器。C：人工循環(huán)。即進行心臟按壓。D：藥物靜脈滴入，提高心肌應激性，加強心肌收縮力，增加冠脈灌注。E：心電監(jiān)護F(PLS)。GH：腦復恢復病人精神活動，盡早采用低溫治療。I：重癥監(jiān)護，在復的全過程中必須嚴密觀察病人呼吸道的通暢情況，以保證有效的呼吸。呼吸心跳停止的原因。意外事故，如交通事故等；中樞神經(jīng)病變，如腦血管意外；(4)(5)酸堿中毒；藥物毒物3.心跳驟停的診斷要點：看臉色、呼吸；A搏動是否消失，摸頸AA度與末稍循環(huán)的反應，血壓情況。4.急救措施(1)呼吸與心跳停止的急救①打開氣道，保持呼吸道通暢；②人工呼吸,氣管插管或人工呼吸器；③心臟復、胸外心臟按摩。④藥物復：腎上腺素、阿托品、利多卡因，碳酸氫鈉，異丙腎上腺素等。⑤電擊除顫。⑥腦復，置冰袋保持低溫，預防和防止腦水腫發(fā)生，可用甘露醇，七葉皂甙鈉交替使用，脫水。5.給藥途徑：最好選擇肘靜脈，因手背靜脈和下肢靜脈給藥，效果差，不能盡快達到目的。二、昏迷病人急救護理常規(guī)由于維持正常意識狀態(tài)的腦子網(wǎng)狀結構、丘腦和大腦皮質的功能感染性疾病、全身感染性疾病并發(fā)中毒性腦病，解感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)和分泌與代障礙性疾病引起。昏迷可分為淺昏迷和深昏迷。臨床主要表現(xiàn)為意識喪失、對光聲等刺激無反應、角膜反射、吞咽反射、瞳孔對光反射均消失，肢體自主運動消失，甚至出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁等。觀察生命體征，瞳孔，神志變化，作心電監(jiān)護。建立靜脈通道。吸氧。抽血作生化檢查。協(xié)助醫(yī)生查找昏迷原因。作好皮膚護理，行保留導尿。保持呼吸道通暢。做好特護記錄。按急診病人一般護理常規(guī)。按搶救病人護理常規(guī)。休克是機體受到外來或在有害因素的強烈侵襲，迅速引起神經(jīng)、分泌、循環(huán)和代的機能障礙，有效血容量銳減，組織器官的血液灌流不足，乏氧代逐漸增加，以末梢循環(huán)障礙為特點的病理綜合征，可分為創(chuàng)傷性休克、低血容量性休克、感染性休克和神經(jīng)源性休克、心原性休克和過敏性休克等。早期可表現(xiàn)為煩燥不安、面色蒼白、四肢濕冷、出汗多、心率快、脈細速、血壓下降不明顯；中晚期病人出現(xiàn)血壓下降或測不到，脈細弱摸不清，脈壓明顯縮小，精神萎糜，面色青尿，晚期可伴DIC，表現(xiàn)全身出血傾向。立即安置病人到搶救室。取休克臥位。給氧。保暖。急診心電圖檢查與床旁心電監(jiān)護。化驗檢查、配血、備血。開放靜脈，按醫(yī)囑給藥。嚴密觀察病情，詳細記錄生命體征。病情穩(wěn)定后，安全護送監(jiān)護室。按急診病人一般護理常規(guī)。按搶救病人護理常規(guī)。四、呼吸衰竭病人急救護理常規(guī)22呼吸衰竭是指各種原因使呼吸功能嚴重受損，造成缺氧或伴二氧PaO60mmHg(PaO)50mmHg客觀指標其臨床表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、精神神經(jīng)癥狀和心血管系統(tǒng)癥狀。22保持呼吸道通暢。合理給氧。必要時氣管插管或氣管切開，按呼吸機。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予呼吸中樞興奮藥，抗生素等。密切觀察病情變化如：神志、瞳孔、生命體征。協(xié)助醫(yī)生作好支持治療，預防負氮平衡。按急診病人一般護理常規(guī)。按搶救病人護理常規(guī)。五、急性中毒病人急救護理常規(guī)化學物質進入人體，在效應部位積累到一定量，產(chǎn)生損害的全身性疾病叫中毒，根據(jù)接觸毒物的量和時間不同，將中毒分為急性和慢性中毒兩類，急性中毒是在短時間接觸大量毒物，發(fā)病急驟、癥狀嚴重、變化迅速，如不積極救治，可危與生命。其臨床表現(xiàn)為皮膚與口腔粘膜灼傷、瞳孔擴大或縮小、昏迷、抽搐等，呼出氣味，呼吸加快或減慢，肺水腫，心律失常，心臟驟停與急性腎功能衰竭等。迅速安置病人到搶救室。暢通呼吸道。立即洗胃，強酸強堿中毒禁止洗胃。開放靜脈，準確使用各種解毒劑。保暖、吸氧，對癥處理。導瀉。局部清洗。密切觀察生命體征、意識與瞳孔變化。按急診病人一般護理常規(guī)。按搶救病人護理常規(guī)。六、發(fā)熱病人護理常規(guī)發(fā)熱是人類和恒溫動物受致熱原作用后所發(fā)生的以體溫調節(jié)機能改變和體溫升高為主要。表現(xiàn)的全身性病理過程。在致熱原作用下，體溫調節(jié)中樞的體溫調定點上移，把體溫調節(jié)到超出正常的水平，如超過43℃，則可致生命危險。根據(jù)致熱原的來源不同，可分為傳染性和非傳染性發(fā)熱兩類。1.凡是發(fā)熱病員，首先測體溫，查血并將結果登記在病歷單上，(4小)2.病員體溫升至39℃時，若作頭部冷敷，或體溫不降或繼續(xù)上升者，可用冰袋，溫水浴或酒精擦浴，冷鹽水灌腸等，經(jīng)上述措施仍不均應復測體溫一次，并在體溫紙上用紅虛線表示。3000毫升左右，給高熱量流質或半流質飲食，熱量保證在3000記好出入量，有脫水與電解質紊亂，應補液糾正。醫(yī)生。高熱出汗多，應加強皮膚護理，若勤換衣服、避免受涼。.6.保持口腔清潔衛(wèi)生，可用溫水或1/5000洗必泰漱口，一日3—47.配合醫(yī)生留好大小便，血液標本。疑有某種傳染病時，先按疑診進行一般隔離，確診后按醫(yī)囑執(zhí)行。有昏迷者按昏迷常規(guī)護理。按急診病人一般護理常規(guī)。七、腦溢血病人急救護理常規(guī)50—60歲的病人，死亡率高。臨床表現(xiàn)為突然意識喪失，血壓升高，呼吸急促，脈搏緩慢，偏癱，大小便失禁，偶有癲癇發(fā)作。如出血破入腦腦則立即出現(xiàn)絕對臥床休息，避免搬動，保持情緒穩(wěn)定。吸氧。保持呼吸道通暢。監(jiān)測血壓，密切觀察瞳孔，神志與肢體活動情況。保持二便通暢，必要時保留尿管。作好特護記錄。按急診病人一般護理常規(guī)。按搶救病人護理常規(guī)。八、顱腦損傷病人急救護理常規(guī)根據(jù)損傷部位的不同出現(xiàn)相應的癥狀。重癥腦挫裂傷常有意識障礙，高熱、癲癇以與嚴重的腦水腫，處理原則包括保持呼吸道通暢，對抗高熱和腦水腫，減低顱壓，防治癲癇，全身支持療法，預防合并癥。保持呼吸通暢。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予脫水劑，激素等藥物。吸氧。密切觀察生命體征、神志、瞳孔變化與肢體活動情況。并偏向患側。按急診病人一般護理常規(guī)。按搶救病人護理常規(guī)。疾病可見于腸管蠕動異?；蚰c管壁痙攣引起腹痛。絕對臥床、禁食，不輕易用止痛劑。建立靜脈通道，補充血容量，遵醫(yī)囑運用抗生素抗感染。嚴密觀察腹痛部位、性質、協(xié)助醫(yī)生詢問病史，作診斷性腹穿。急診合血，查血常規(guī)、血紅蛋白、出凝血時間檢查。監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸作好護理記錄。到他科作診斷檢查或急診入院時，應陪送。按急診病人一般護理常規(guī)。按留觀察病人護理常規(guī)。當人體快速失血量超過全身總血量20％(800ml)出現(xiàn)組織灌注不良、血流動力學紊亂，即可發(fā)生休克，常因外傷出血，胃潰瘍出血，門脈高壓癥合并食道胃底曲靜脈破裂出血，婦產(chǎn)科疾病所致的大出血等。治療以補充血容量、止血和必要的藥物。立即安置病人到搶救室。建立靜脈雙通道，立即快速輸液，補充血容量。保暖、吸氧、取休克臥位。根據(jù)出血原因，采取各種止血措施。密切觀察脈搏、血壓、尿量變化。術室。按急診病人一般護理常規(guī)。按搶救病人護理常規(guī)。十一、多器官創(chuàng)傷病人急救護理常規(guī)兩種以上主要部位、體腔或臟器的損傷稱為復合性損傷，又稱多器官創(chuàng)傷，機體反應強烈時多合并休克或代紊亂，傷情變化，各部位損傷的程度不一，癥狀有時互相掩蓋，應進行較系統(tǒng)的全面檢查，以免漏診。迅速了解病人的呼吸情況。呼吸功能不全者，采取保持呼吸道通暢措施。外出血時，壓迫止血或止血帶止血。立即快速輸液。出血休克應手術治療。保留尿管，測尿量并觀察有無肉眼血尿。必要時胃腸減壓。若有骨折，先行局部固定。全身檢查，確定損傷部位和程度，必要