《胸部腫瘤內(nèi)科》

病例分析PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013患者A女性75歲右肺下葉陰影，雙肺轉(zhuǎn)移，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移中分化腺癌IV期T4N2M12013-6確診，EGFR檢測野生型基礎(chǔ)疾病-高血壓，冠心病，ECOG2級一線治療選擇？ALK-LegendinNSCLC

胸部腫瘤內(nèi)科小講課

王書航

問題及主要內(nèi)容If：有否其他低毒高效靶向藥物What:靶點(diǎn)？Who:適合人群？How:檢測方法及陽性判斷？Why:臨床數(shù)據(jù)支持？End:耐藥及對策？PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013ALK-克唑替尼大事記Partialresponses:ALK+NSCLC,IMTNPM-ALKfusiondiscoveredinALCLPROFILE1001:

FirstinPatientCrizotinibidentified20062005200919942007EML4-ALKfusiondiscoveredinNSCLC201020112008CrizotinibgrantedpriorityreviewbytheUSFDA(May2011)CrizotinibapprovedbytheUSFDA(August2011)CrizotinibProvedbytheChinaSFDA(Feb2013)PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013主要內(nèi)容If：有否其他低毒高效靶向藥物What:靶點(diǎn)？Who:適合人群？How:檢測方法及陽性判斷？Why:臨床數(shù)據(jù)支持？End:耐藥及對策？PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013正常ALK的定位/表達(dá):跨膜受體酪氨酸激酶在造血細(xì)胞中不表達(dá)特征:位于染色體

2p23上1620氨基酸遷移在SDS的220Kda位置Palmeretal.,BiochemJ2009;420:345-361Drexleretal.,Leukemia2000;14:1533-1559ALK

最早是在間變性大細(xì)胞淋巴瘤（

ALCL)的一個(gè)亞型中被發(fā)現(xiàn)的，因此定名為間變性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase，ALK）。ALK基因考點(diǎn)PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013主要內(nèi)容If：有否其他低毒高效靶向藥物What:靶點(diǎn)？Who:適合人群？How:檢測方法及陽性判斷？Why:臨床數(shù)據(jù)支持？End:耐藥及對策？PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013ALK:AnaplasticLymphomaKinase（間變性淋巴瘤激酶）EML4：EchinodermMicrotubleassociatedProteinLike-4（棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白樣4）Nature.2007Aug2;448(7153):561-6.Epub2007Jul11.6.7%（5/75）首次報(bào)道ALK-發(fā)現(xiàn)PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013EML4-ALK融合基因Sodaetal.,Nature2007;448:561-567EML4EML4–ALKvariant1HELP1496981WDBasic14961059110581620TMKinaseALK基因融合：至來源于兩個(gè)不同基因的DNA片段物理上的融合鏈接形成功能活化基因，又稱基因重排。PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013配體ALK受體細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)正常ALK信號細(xì)胞外激活下游通路，導(dǎo)致細(xì)胞增殖分化存活抑制凋亡細(xì)胞外克唑替尼抑制EML4-ALK融合蛋白病理性

ALK信號克唑替尼

作用模式

配體（多效生長因子，中期因子）與ALK結(jié)合由于與EML4融合，ALK激酶區(qū)異常激活Pleiotrophin

Midkine克唑替尼的作用機(jī)制PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013EML4-ALK陽性NSCLC-靶向人群ZHANGXuchao2012AACRChinaTherAdvMedOncol.2011;3(6):279-291.2012AACR9.2%294目前估計(jì)，NSCLC中EML4-ALK

融合率約3-5%，具體因研究的人群和使用的ALK

檢測方法不同而有所差別如果研究選擇的是腺癌或從未吸煙/少量吸煙患者，可能會(huì)高估陽性率；若采用的診斷方法沒有為檢測未知的變異體而進(jìn)行過優(yōu)化，則可能低估陽性率PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013

No.ofpatients(%)

PvalueCharacteristicTotal(n=113)EML4-ALKtranslocationPositive(n=11)Negative(n=102)Age,yearMedianRange

6022-85

6245-72

6022-85

GenderMaleFemale

58(51.3)55(48.7)

47

54480.300SmokingNever/lightaFormer/current

66(58.4)47(41.6)

83

58440.315HistologyAdenocarcinomaSquamous

95(84.1)18(15.9)

101

85170.518EGFRmutationMutanttypebWildtype

55(48.7)58(51.3)

29

53490.033EML4-ALK：Patients’characteristicsbasedongenotypeTheincidenceofEML4-ALKwas9.7%(11/113)EML4-ALKandEGFRmutations(exon19deletionorexon21L858R)waslargelymutuallyexclusive(n=113,p=0.033)PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013主要內(nèi)容If：有否其他低毒高效靶向藥物What:靶點(diǎn)？Who:適合人群？How:檢測方法？Why:臨床數(shù)據(jù)支持？End:耐藥及對策？熒光原位雜交(FISH)免疫組織化學(xué)法(IHC)逆轉(zhuǎn)錄--聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013

熒光原位雜交(FISH)多種ALK融合基因變異體EurJCancer.2010Jul;46(10):1773-80.Epub2010Apr24.33%29%9%3%2%2%2%1%（81%）（19%）PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013熒光原位雜交5′ALKEML43′陽性（分離

–倒位）2p23-215′ALKEML43′倒位（70％）基因融合陰性兩個(gè)信號之間的距離小于2個(gè)信號直徑~12Mb本圖由LukasBubendorf提供PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013熒光原位雜交Z09.211095′ALKEML4~12Mb3′ALKEML43′缺失（30％）基因融合本圖由LukasBubendor提供PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013熒光原位雜交(FISH)是檢測非小細(xì)胞肺癌中EML4-ALK

融合的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)采用“分離”分析，基因倒位和ALK重排后，橘紅色和綠色探針分開野生型ALK重排VarellaGarcia,IASLC2011;Abs#MTE36.1美國FDA已批準(zhǔn)的FISH分離探針試劑盒（VysisALKBreakApartFISHProbeKit；AbbottMolecular，Inc.）陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：至少觀察50個(gè)細(xì)胞，如果>50%存在分離信號，可直接判斷為陽性。如果在10-50%之間，則需要重復(fù)計(jì)數(shù)50個(gè)腫瘤細(xì)胞，累計(jì)100個(gè)腫瘤細(xì)胞超過15個(gè)存在分離信號（≥15%）則為ALKFISH陽性標(biāo)本。陰性信號：鄰近或融合的橙色和綠色陽性信號：分開或綠色丟失PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013FISH檢測樣本的制備及染色DAPI復(fù)染準(zhǔn)備好玻片自以下步驟開始*FISH法中應(yīng)使用來自H&E染色的連續(xù)10片內(nèi)的切片VysisALKBreakApartFISHProbeKitPackageInsert腫瘤區(qū)域的確定對一玻片進(jìn)行H&E染色標(biāo)出腫瘤區(qū)域（不包括壞死區(qū)域、原位癌和小細(xì)胞癌）用標(biāo)記好的H&E染色玻片作為模板，在未染色玻片上標(biāo)注腫瘤區(qū)域*(后續(xù)步驟參見未染色玻片)FFPE樣本的制備從組織塊上切下≥2段，厚度5±1μm置于表面帶正電荷的載玻片上去石蠟預(yù)處理蛋白酶處理與探針雜交清洗

(雜交當(dāng)日)PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013EML4-ALK的FISH檢測中需注意的問題至少計(jì)數(shù)50個(gè)腫瘤細(xì)胞以確保結(jié)果的精確性

1如果紅色和綠色探針分離>2個(gè)信號直徑

，則認(rèn)為FISH信號為陽性1ALK

重排并非局灶性而傾向于遍布整個(gè)腫瘤2ALK重排細(xì)胞比例的增加與克唑替尼治療的腫瘤緩解程度并無關(guān)聯(lián)3VarellaGarciaetal.,IASLC2011;Abs#MTE36.12.Camidgeetal.,ClinCancerRes2010;16:5581-55903.Camidge,IASLC2011;Abs#MO04.04PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013

方法評價(jià)優(yōu)勢

分離信號直觀可信

敏感性高劣勢

操作繁瑣

價(jià)格昂貴

操作技術(shù)及判讀能力要求高

組織標(biāo)本難求（50個(gè)腫瘤細(xì)胞）

FISH≥15%存在待商榷之處，因有研究報(bào)道IHC蛋白表達(dá)陽性FISH陰性的亦可能獲益

需要特殊的技術(shù)資源

保存年久病例易出現(xiàn)假陰性

PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013

免疫組織化學(xué)法(IHC)免疫組織化學(xué)法

(IHC)01+2+>5%細(xì)胞中度著色3+>5%細(xì)胞強(qiáng)著色I(xiàn)HC評分IHC和FISH結(jié)果相關(guān)的最新數(shù)據(jù)匯總IHCFISH0陰性1+不明確–需要FISH驗(yàn)證2+不明確–需要FISH驗(yàn)證3+陽性Mitsudomietal.,ASCO2011;Abs#7534Parketal.,IASLC2011;Abs#O05.07PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013從臨床試驗(yàn)過渡到大規(guī)模使用IHC前，還需要對以下方面進(jìn)行規(guī)范：最好的抗體和檢測系統(tǒng)是什么應(yīng)采用哪種評分系統(tǒng)有哪些生物學(xué)相關(guān)的截止點(diǎn)采用適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量控制抗體研究數(shù)量供貨商敏感度范圍特異度范圍ALK18Dako9%-100%97%-100%5A46Abcam,Novocastra18%-100%96%-100%D5F31CellSignaling100%99%AdaptedfromYietal.,JThoracOncol2011;6:459-465andMitsudomietal.,ASCO2011,Abs#7534IHC需要標(biāo)準(zhǔn)化

IHC篩選陽性的結(jié)果需要FISH驗(yàn)證PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013VentanaIHC試劑盒羅氏公司開發(fā)基于非內(nèi)源性半抗原、信號擴(kuò)增多聚體的辣根過氧化物酶系統(tǒng)的染色信號放大技術(shù)結(jié)果判讀時(shí)采用二分類系統(tǒng)，即僅為陽性和陰性兩種，陽性結(jié)果即可診斷為ALK陽性NSCLC提高IHC檢測敏感性，與FISH吻合率達(dá)98.8%，結(jié)果判斷的可重復(fù)性大99.7%技術(shù)需求3-5um石蠟切片3張PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013羅氏診斷提供的全自動(dòng)檢測平臺(tái)，可同時(shí)檢測不同的基因突變類型，如ALK,HER2等全自動(dòng)VentanaIHC試劑設(shè)計(jì)NSCLC中ALK的生物學(xué)特性:沒有基因重排不表達(dá)ALK蛋白癌基因重排導(dǎo)致ALK低水平表達(dá)（相比在ALCL中的表達(dá)）Ventanaassay的特點(diǎn):使用一個(gè)靈敏度和特性性很高的兔單克隆抗體

–D5F3全自動(dòng)儀器操作提高了特異性運(yùn)用很強(qiáng)的信號擴(kuò)增提高靈敏度結(jié)果：陰性和陽性D5F3rabbittmonoclonalantibodyOptiviewDABIHCDetectionOptiviewAmplificationKit

逆轉(zhuǎn)錄--聚合酶鏈反應(yīng)

(qRT-PCR)逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)-優(yōu)點(diǎn)簡單異性，快速，同時(shí)可以明確融合變異體類型；多重

RT-PCR可檢測所有已知EML4-ALK變異體1研發(fā)RT-PCR的技術(shù)，甚至利用FFPE（甲醛固定后石蠟包埋）

樣本

2RT-PCR也可以用于同時(shí)篩查其他生物標(biāo)記物31.Takeuchietal.,ClinCancerRes2008;14:6618-66242.Dannenbergetal.,ASCO2010;Abs#105353.Lietal.,ASCO2011;Abs#10520PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)-限制性只可檢測已知變異任何基于PCR的檢測策略必須配對所有已知ALK融合基因的明確引物，否則對于潛在的非EML4基因的配對者與ALK基因融合就無法檢測出來（如EMIA—ALK融合基因至少存在I1種變體而且對于潛在的EML4基因第21號外顯子與ALK基因融合的轉(zhuǎn)錄變體長度達(dá)1284bp）難度肺癌患者甲醛固定石蠟包埋組織提取的RNA很容易降解，與新鮮冷凍組織相比，采用RT—PCR操作石蠟包埋標(biāo)本RNA的難度較大。假陽性率高存在出現(xiàn)非特異性擴(kuò)增的風(fēng)險(xiǎn)1.Takeuchietal.,ClinCancerRes2008;14:6618-66242.Dannenbergetal.,ASCO2010;Abs#105353.Lietal.,ASCO2011;Abs#10520PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013ALK檢測方法總結(jié)靈敏度FISHIHCqRT-PCR

靈敏度(ALK基因變異的腫瘤細(xì)胞的比例)10-15%5-10%1-5%檢測費(fèi)用高低-（Ventana篩選）高可檢測的融合型所有融合型、但不可區(qū)分所有融合型，但不能區(qū)分已知融合型可區(qū)分操作要求高，技術(shù)及判斷要求高簡便簡便，但需特定試劑盒及儀器所需組織量厚度3-5um石蠟切片（1-2張）厚度3-4um石蠟切片（3張）100-500ngRNA優(yōu)點(diǎn)特異性高操作簡便，價(jià)格便宜操作簡便、敏感性高不足操作要求高，價(jià)格昂貴，尚不適于篩查判定標(biāo)準(zhǔn)主觀、無法直接檢測融合基因無法檢測未知融合型，且RNA質(zhì)量要求高中國間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性非小細(xì)胞肺癌

診斷專家共識(2013版)ALK陽性NSCLC的定義ALK陽性NSCLC是指包括針對ALK融合基因的FISH技術(shù)和基于PCR擴(kuò)增技術(shù)、或針對ALK融合蛋白的IHC特定方法檢測陽性的肺癌，是NSCLC的一個(gè)分子亞型，常見于腺癌，該類患者通?？蓮腁LK抑制劑治療中獲益。ALK檢測流程圖建議優(yōu)先在以下臨床病理特征集中的患者標(biāo)本中進(jìn)行篩選：包括黏液型腺癌、含印戒細(xì)胞成分、不吸煙、年齡<60歲，但這些特征并非排他性的．對于部分無條件行Ventana免疫組織化學(xué)(IHC)檢測的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或中心，常規(guī)ALKIHC可作為替代的篩選方法，但陽性標(biāo)本需以熒光原位雜交(FISH)、VentanaIHC或序列特異性的PCR技術(shù)進(jìn)一步確診；序列特異性的PCR技術(shù)包括基于熒光探針的即時(shí)熒光定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(qRT—PCR)、cDNA末端快速擴(kuò)增PCR(RACE—PCR)或逆轉(zhuǎn)錄(RT)．PCR聯(lián)合測序技術(shù)；ALK抗體使用推薦：常規(guī)IHC建議使用CellSignaling公司的D5F3克隆號抗體或Abcam或Novocastra公司的5A4克隆號抗體；VentanaIHC使用專用抗體試劑盒(D5F3)；程圖中FISH、RT—PCR、VentanaIHC技術(shù)之間的虛線表示：單一技術(shù)檢測結(jié)果判斷不確定(equivocal)時(shí)3種方法之間可相互驗(yàn)證結(jié)果；序列特異性的PCR技術(shù)診斷ALK融合基因條件：PCR產(chǎn)物經(jīng)測序后序列比對確認(rèn)或基于特異性熒光探針的即時(shí)定量PCR檢測融合變異，單純RT-PCR產(chǎn)物經(jīng)電泳后的條帶觀察不推薦作為ALK融合基因診斷依據(jù)主要內(nèi)容If：有否其他低毒高效靶向藥物What:靶點(diǎn)？Who:適合人群？How:檢測方法？Why:臨床數(shù)據(jù)支持？End:耐藥及對策？PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013主要臨床數(shù)據(jù)克唑替尼I/II期臨床數(shù)據(jù)克唑替尼III期臨床數(shù)據(jù)克唑替尼治療ALK陽性NSCLC的熱點(diǎn)問題解讀ALK陽性患者的優(yōu)勢人群其他靶點(diǎn)（ROS1&c-MET）一線or二線PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013目錄克唑替尼I/II期臨床數(shù)據(jù)克唑替尼III期臨床數(shù)據(jù)克唑替尼治療ALK陽性NSCLC的熱點(diǎn)問題解讀其他靶點(diǎn)（ROS1&c-MET）ALK陽性患者的優(yōu)勢人群一線or二線PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013PROFILE10011

N=149*PROFILE10052

N=261**最佳總體緩解

(n)

完全緩解

34

部分緩解84151

病情穩(wěn)定4369

疾病進(jìn)展

619

其他?716客觀緩解率

(CR+PR)61%(95%CI:52%,69%)60%(95%CI:54%,66%)緩解持續(xù)時(shí)間,中位數(shù)49.1周45.6周治療持續(xù)時(shí)間,中位數(shù)43.1周48.0周中位無進(jìn)展生存期

9.7個(gè)月

(95%CI:7.7,12.8)8.1個(gè)月

(95%CI:6.8,9.7)第12個(gè)月的總生存期概率75%

(95%CI:66,82)67%

(95%CI:60,72)*143例患者的緩解可評估；6例患者由于基線評估不充分不可評估。**259例患者的緩解可評估；2例患者由于基線評估不充分不可評估。按照RECIST版本1.0評估PROFILE1001。按照RECIST版本1.1評估PROFILE1005。?包括“不能確定”和“早期死亡”。二線及以上治療疾病控制率88%PROFILE1001&1005：療效一致CamidgeDRetal.,LancetOncol2012;13:1011-1019Kimetal.,ESMO2012;Abstract1230PDPekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013 PD SD PR CR10080–100–80–60–40–200604020相對于基線增加或下降(%)PROFILE10011–100PROFILE10052 PD SD PR CR10080604020

–80–60–40–200相對于基線增加或下降(%)++N=成熟人群中240例患者，不包括早期死亡、緩解情況不能確定和非可測量疾病的患者。+,根據(jù)RECIST版本1.1，包括淋巴結(jié)作為靶病灶時(shí)，完全緩解可包括相對于基線＜100%的最佳變化N=133,不包括早期死亡、緩解不能確定和非可測量疾病的患者。按患者分類的克唑替尼治療的腫瘤緩解情況CamidgeDRetal.,LancetOncol2012;13:1011-1019Kimetal.,ESMO2012;Abstract1230PDPekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013不良事件所有等級?級眼病視力障礙2225(58%)1(<1%)胃腸道疾病嘔吐惡心腹瀉便秘食管疾病2消化不良157(41%)208(54%)160(42%)111(29%)24(6%)19(5%)3(<1%)2(<1%)2(<1%)000一般疾病水腫2乏力2104(27%)86(22%)06(2%)血液和淋巴系統(tǒng)疾病中性粒細(xì)胞減少白細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞減少貧血39(10%)17(4%)9(2%)6(2%)26(7%)2(<1%)8(2%)1(<1%)研究1001使用CTCAE版本3.0并且研究1005使用CTCAE版本4.0.包括術(shù)語簇內(nèi)報(bào)告的病例：水腫（水腫，周圍水腫）、食管疾?。ㄎ甘彻芊戳骷膊?、吞咽痛、食管痛、食管潰瘍、食管炎、反流性食管炎、吞咽困難、上腹部不適）、神經(jīng)?。ㄉ窠?jīng)痛、周圍神經(jīng)病、感覺異常、周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、周圍感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、感覺混亂）、視覺障礙（復(fù)視、閃光感、視力模糊、視覺障礙、玻璃體漂浮物）、心動(dòng)過緩（心動(dòng)過緩、竇性心動(dòng)過緩）和疲勞（無力、疲勞）。總體不良事件:PROFILE1001/1005

(N=386)匯總數(shù)據(jù)PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013I/II期臨床研究總結(jié)安全性好靶點(diǎn)明確有效率高Shawetal.,ESMO2012;AbstractLBA1_PRPekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013目錄克唑替尼II期臨床數(shù)據(jù)克唑替尼III期臨床數(shù)據(jù)克唑替尼治療ALK陽性NSCLC的熱點(diǎn)問題解讀其他靶點(diǎn)（ROS1&c-MET）ALK陽性患者的優(yōu)勢人群一線or二線PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013研究設(shè)計(jì)Shawetal.,ESMO2012;AbstractLBA1_PR主要入選標(biāo)準(zhǔn)ALK+

根據(jù)中心FISH檢測aIIIB/IV期非小細(xì)胞肺癌1種既往化療

(以鉑為基礎(chǔ))ECOGPS0?2可測量的疾病允許治療過的腦轉(zhuǎn)移患者參加N=318克唑替尼

250mgBIDPO,21天的療程(n=159)培美曲塞

500mg/m2

或多西他賽

75mg/m2

IV,第1天,21天療程(n=159)PROFILE1007:NCT00932893終點(diǎn)主要終點(diǎn)PFS(RECIST1.1,獨(dú)立放射學(xué)評審)次要終點(diǎn)ORR,DCR,DROS安全性患者報(bào)告的結(jié)局

(EORTCQLQ-C30,LC13)隨機(jī)化轉(zhuǎn)換到PROFILE1005的克唑替尼治療a利用標(biāo)準(zhǔn)ALK

斷裂分離FISH檢測測定ALK狀態(tài)b分層因素:ECOGPS(0/1vs2),腦轉(zhuǎn)移(有/無),以及既往EGFRTKI(是/否)bPekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013基線特征Shawetal.,ESMO2012;AbstractLBA1_PR克唑替尼(n=173)化療

(n=174)年齡，歲中位數(shù)(范圍e)51(22?81)49(24?85)性別,n(%)男女75(43)98(57)78(45)96(55)種族,n(%)高加索人亞洲人其他90(52)79(46)4(2)91(52)78(45)5(3)吸煙狀態(tài),an(%)從不吸煙者曾經(jīng)吸煙者目前吸煙者108(62)59(34)5(3)111(64)54(31)9(5)組織學(xué),bn(%)腺癌非腺癌164(95)5(3)164(94)7(4)ECOGPS,an(%)01272(42)84(49)16(9)65(37)95(55)14(8)腦轉(zhuǎn)移,n(%)有無60(35)113(65)60(35)114(66)A克唑替尼的數(shù)據(jù)缺失(n=1);7例患者數(shù)據(jù)缺失(克唑替尼,n=4;化療,n=3)

克唑替尼(n=173)化療(n=174)事件,n(%)100(58)127(73)中位數(shù),個(gè)月7.73.0HR(95%CI)0.49(0.37-0.64)P<0.0001主要終點(diǎn):獨(dú)立放射學(xué)評審的

無進(jìn)展生存期(ITT人群)Shawetal.,ESMO2012;AbstractLBA1_PR無進(jìn)展生存期的概率(%)100806040200 0 5 10 15 20 25時(shí)間(月) 173 93 38 11 2 0 174 49 15 4 1 0有風(fēng)險(xiǎn)的患者人數(shù)克唑替尼化療PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013aRECISTv1.1;bITT人群;c經(jīng)治療人群依據(jù)獨(dú)立放射學(xué)評審的客觀緩解率aShawetal.,ESMO2012;AbstractLBA1_PR65.319.5ORR(%)客觀緩解率:3.4(95%CI:2.5-4.7);P<0.0001克唑替尼(n=173b)化療(n=174b)806040200治療65.729.36.9克唑替尼(n=172c)培美曲塞(n=99c)多西他賽(n=72c)治療806040200PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013

克唑替尼(n=173)化療a(n=174)事件,n(%)49(28)47(27)中位數(shù),月20.322.8HR(95%CI)1.02(0.68-1.54)bP0.5394總生存期的中期分析Shawetal.,ESMO2012;AbstractLBA1_PRa111例患者轉(zhuǎn)換到PROFILE1007外的克唑替尼治療

b利用等級保存結(jié)構(gòu)失敗時(shí)間法進(jìn)行治療轉(zhuǎn)換調(diào)整后的危害比

:0.83(0.36-1.35) 173 129 83 37 11 1 0 174 129 84 34 10 0有風(fēng)險(xiǎn)的患者人數(shù)克唑替尼化療存活概率(%)100806040200 0 5 10 15 20 25 30時(shí)間(月)PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013克唑替尼治療的特有視覺異常在較暗光線下，邊緣視野可見光的“拖尾”

(例如：黎明或黃昏)1重影或后像21.Camidgeetal.,ASCO2011;Abs25012.Solomonetal.,ECCO-ESMO2011;Abs3030在較暗光線下，視野邊緣出現(xiàn)影象暫留

與客觀存在光源無關(guān)的閃光強(qiáng)對比圖像

翻動(dòng)對準(zhǔn)（例如：條紋）PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013癥狀改善維持時(shí)間Shawetal.,ESMO2012;AbstractLBA1_PR

克唑替尼(n=162)化療(n=151)事件,n(%)91(56)111(74)中位數(shù),月5.6

1.4HR(95%CI)0.54(0.40to0.71)P<0.0001概率(%)100806040200 0 4 8 12 16 20 24時(shí)間(月) 162 71 40 17 9 2 0 151 30 13 3 1 1 0有風(fēng)險(xiǎn)的患者人數(shù)克唑替尼化療a胸痛、咳嗽和呼吸困難的復(fù)合終點(diǎn)PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013PROFILE1007總結(jié)PROFILE1007是第一項(xiàng)在晚期ALK陽性非小細(xì)胞肺癌患者中比較二線克唑替尼和標(biāo)準(zhǔn)化療的隨機(jī)III期試驗(yàn)既往治療過的晚期ALK陽性非小細(xì)胞肺癌患者中，與單一藥物化療相比，克唑替尼治療客觀緩解率顯著提高，無進(jìn)展生存期顯著延長與單一藥物化療相比，克唑替尼具有不同的副作用，并且一般可耐受和可管理與化療相比，克唑替尼與肺癌癥狀和生活質(zhì)量相對基線的改善顯著Shawetal.,ESMO2012;AbstractLBA1_PRPekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013目錄克唑替尼II期臨床數(shù)據(jù)克唑替尼III期臨床數(shù)據(jù)克唑替尼治療ALK陽性NSCLC的熱點(diǎn)問題解讀其他靶點(diǎn)（ROS1&c-MET）ALK陽性患者的優(yōu)勢人群一線or二線

其他靶點(diǎn)（ROS1&c-MET）克唑替尼:c-MET,ALK和ROS1的

小分子酪氨酸激酶抑制劑Cuietal.JMedChem2011;54:6342-6363andPfizerdataonfile激酶IC50(nM)平均值*選擇系數(shù)c-MET8–ALK40-605-8XROS1607XRON8010XAxl29434X32237XTie-244852XTrkA58067XTrkB39946XAbl1,159166XIRK2,887334XLck2,741283XSky>10,000>1,000XVEGFR2>10,000>1,000XPDGFR>10,000>1,000X克唑替尼(PF-02341066)與c-MET結(jié)合的共晶機(jī)構(gòu)PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013第-7天第25天CTPET*后繼研究中定義MET擴(kuò)增的臨界值降低到CEP≥2.2。

MET-擴(kuò)增的非小細(xì)胞肺癌中

克唑替尼活性的初步證據(jù)IV期NSCLC,一線方案后的進(jìn)展ALK

陰性,MET

擴(kuò)增(CEP≥5.0*)開始克唑替尼250mgb.i.d.治療Ouetal.,JThoracOncol2011;6:942-946PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013

非小細(xì)胞肺癌中ROS1重排~1%非小細(xì)胞肺癌病例中出現(xiàn)(還在一些GBM和膽管癌中發(fā)現(xiàn))腺癌組織學(xué)顯示年輕從不吸煙者和輕度吸煙者中存在大量ROS1重排與其他致癌驅(qū)動(dòng)因子不重疊Bergethonetal.,JClinOncol2012;30:863-70Takeuchietal.,NatMed2012;18:378-81TPM3-ROS1SDC4-ROS1CD74-ROS1EZR-ROS1LRIG3-ROS1ROS1SLC34A2-ROS1PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013晚期ROS1+非小細(xì)胞肺癌可評估患者中

的腫瘤緩解總結(jié)*Ouetal.,ESMO2012.Abstract1191PD*緩解可評估人群不包括早期死亡/緩解不能確定的患者（n=19）。?腫瘤ROS1FISH陽性，但是ROS1融合基因表達(dá)陰性。?表明疾病進(jìn)展的第一次掃描前，克唑替尼停藥＞6周。+,繼續(xù)治療。對于繼續(xù)治療的患者，緩解/病情穩(wěn)定的持續(xù)時(shí)間是指第一次記錄到腫瘤緩解/第一次用藥到最后一次可用的治療期間的掃描之間的時(shí)間。對于停止用藥的患者，持續(xù)時(shí)間是指到疾病進(jìn)展或死亡的時(shí)間。持續(xù)時(shí)間以周為單位表示。截止2012年8月20日，數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)。相對于基線的最佳變化(%)PD最佳總體緩解SDPRCR80+54+44+16+44+1845+36+10+28+??7+1215+8+25+43+2479總體緩解率=50%

n=20可評估緩解;1例完全緩解和9例部分緩解疾病控制率=第8周70%100806040200–20–40–60–80–100PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013

優(yōu)勢人群大部分ALK陽性NSCLC患者

均為輕微/從未吸煙EML4-ALKMGHdataonfile~90%~10%PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013與EGFR突變?nèi)巳合啾?/p>

ALK融合人群年齡更輕PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013優(yōu)勢人群輕微/從未吸煙患者腺癌EGFR/KRAS野生型年輕患者（<60歲）無性別差異病理學(xué)特（含印戒細(xì)胞的黏液型或?qū)嵭韵侔┲?，ALK融合基因的發(fā)生率高于其他類型的肺腺癌(46．2％VS.8.0％）PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013東亞裔、腺癌、不吸煙NSCLC

驅(qū)動(dòng)基因圖譜克唑替尼優(yōu)勢人群=ALK或ROS1EGFR野生型患者中，克唑替尼優(yōu)勢人群約為24%腺癌/不吸煙/EGFR野生型患者

ALK陽性發(fā)生率31.25%我國EGFR、KRAS均為野生型的腺癌中ALK融合基因陽性比例高達(dá)30％～42％含印戒細(xì)胞的黏液型或?qū)嵭韵侔┲?，ALK融合基因的發(fā)生率高于其他類型的肺腺癌(46.2％VS.8.0％)PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013DWWong,etal.Cancer2008

一線or二線研究1001中一線克唑替尼治療

的無進(jìn)展生存期

(n=24)CamidgeDRetal.,LancetOncol2012;13:1011-1019.–supplementarymaterial中位PFS=18.3個(gè)月

(95%CI:8.3–未達(dá)到)風(fēng)險(xiǎn)人數(shù) 24 15 11 6 3 1 0PFS(%)100800604020無進(jìn)展生存時(shí)間(月) 0 5 10 15 20 25 30截尾患者95%Hall-Wellner置信帶PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment20132013NCCNV2:ALK陽性NSCLC

一線推薦克唑替尼PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment20132012ESMO指南First-linetreatment:PatientswithNSCLCharboringanALKrearrangementshouldbeconsideredforcrizotinib,adualALKandMETTKI,duringthecourseoftheirdisease比較Crizotinib與培美曲賽/順鉑或培美曲賽/卡鉑攜帶ALK基因位點(diǎn)易位或倒位的既往未經(jīng)治療的非鱗狀細(xì)胞癌東亞患者有效性和安全性的隨機(jī)開放III期臨床研究入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，ECOG0-2，簽署知情同意書細(xì)胞學(xué)組織學(xué)確認(rèn)局部晚期不適合局部治療的復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移性非鱗狀細(xì)胞肺癌ALK分離FISH檢測法顯示ALK基因易位或倒位陽性之前未對局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病進(jìn)行過系統(tǒng)性治療存在腦轉(zhuǎn)移的患者僅當(dāng)接受了治療并且神經(jīng)學(xué)癥狀穩(wěn)定至少2周大手術(shù)>4周，既往放療或小手術(shù)>完成2周，姑息放療完成>48小時(shí)有可測量標(biāo)準(zhǔn)病灶有充分的器官功能排除標(biāo)準(zhǔn)正在接受其他臨床研究治療既往接受過ALK為靶點(diǎn)的治療既往腦膜炎或軟腦膜疾病脊髓壓迫嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，充血性心力衰竭存在NCI-CATAE≥2級心臟毒性，≥3級外周神經(jīng)疾病大面積肺間質(zhì)纖維化既往接受過crizotinib治療妊娠哺乳期婦女合并使用已知CYP3A強(qiáng)抑制劑或強(qiáng)誘導(dǎo)劑的藥物多原發(fā)腫瘤，HIV感染本研究開始前4周內(nèi)參與過其他抗腫瘤研究胸部腫瘤內(nèi)一科2013年9月PROFILE1014.小結(jié)ALK陽性非小細(xì)胞肺癌是NSCLC最新的分子亞型克唑替尼治療ALK陽性非小細(xì)胞肺癌療效顯著優(yōu)于化療，客觀緩解率65.3%vs19.5%，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)下降51%NCCN與ESMO推薦ALK陽性NSCLC的一線治療首選克唑替尼PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013問題及主要內(nèi)容If：有否其他低毒高效靶向藥物What:靶點(diǎn)？Who:適合人群？How:檢測方法及陽性判斷？Why:臨床數(shù)據(jù)支持？End:耐藥及對策？耐藥機(jī)制ALK激酶區(qū)突變（多種不同的氨基酸位點(diǎn)突變，包括L1196M，G1269A，S1206Y，G1202R，1151Tins，L1152R和C1156Y）ALK融合基因拷貝數(shù)增加其它信號通路的轉(zhuǎn)換（信號旁路的激活）腫瘤的異質(zhì)性PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013[TITLE]PresentedByChristineMarieLovly,MD,PhDat2013ASCOAnnualMeeting[TITLE]PresentedByChristineMarieLovly,MD,PhDat2013ASCOAnnualMeeting克服耐藥策略第二代ALK抑制劑（如CH5424802）不僅對于存在EML4-ALK融合基因的腫瘤細(xì)胞具有活性，而且對已鑒定出來的多種ALK激酶區(qū)耐藥突變均具有活性。

合理的聯(lián)合治療或化療-針對存在其他信號旁路激活導(dǎo)致的耐藥：ALK抑制劑聯(lián)合熱休克蛋白90（HSP90）抑制劑/MEK抑制劑/mTOR抑制劑/EGFR抑制劑不同耐藥模式的治療策略。如局限進(jìn)展可給與局部治療如放療手術(shù)或射頻消融等；緩慢進(jìn)展可繼續(xù)克唑替尼，密切隨訪；若廣泛進(jìn)展則換藥；同時(shí)再次活檢明確此時(shí)的基因變異譜可提供藥物選擇的依據(jù)。PekingCancerHospitalThoraciconcologydepartment2013[TITLE]PresentedByChristineMarieLovly,MD,PhDat2013ASCOAnnualMeeting[TITLE]PresentedByChristineMarieLovly,MD,PhDat2013ASCOAnnualMeetingErlotinib150mgQD

on