系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)實(shí)習(xí)病歷

`：性別：年齡：婚姻：職業(yè)：?jiǎn)挝换蜃≈罚?/p>

住院病歷籍貫：民族：入院日期：記錄日期：病史述者：本人可靠程度：可靠主訴：活動(dòng)后氣短、尿中泡沫增多2現(xiàn)病史：患2017年5月無(wú)誘因出現(xiàn)胸悶、氣短、乏力，運(yùn)動(dòng)耐量下降，平地步300m出現(xiàn)呼吸困難，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等。雙下肢自下而上逐漸出現(xiàn)對(duì)稱的可凹性水腫，無(wú)眼瞼、顏面水腫。夜間可平臥。同時(shí)出現(xiàn)尿量減少（約每日色尿、尿中泡沫增多。伴多關(guān)節(jié)腫痛，累及雙、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等，VAS3-5分無(wú)晨僵20175初就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)HBG尿常規(guī)尿蛋（3+尿紅細(xì)胞（3+腎功：33g/Lμmol/L，Ureammol/LESR42mm/h；；心電圖V1-V3理性q，：38%，左心明顯增大?？紤]舊性心梗，予冠心病二級(jí)預(yù)防治療及抗心衰治療后呼吸困難癥狀好轉(zhuǎn)。年6復(fù)查血常規(guī)：HBG63g/L24hUP；C3、下降，免疫球蛋白3正常，抗核抗（均質(zhì)型1:1000+RNP/Sm抗（（++Coombs’試驗(yàn)+抗體+、GBM-ACl、抗（-系統(tǒng)性紅斑狼瘡月13行右腎穿刺活檢理診斷考慮狼瘡腎炎IV-G（A/C）型：膜增殖伴毛細(xì)血管增生、節(jié)段硬化，小型細(xì)胞性新月體形成；輕度腎小管間質(zhì)病變；免疫組化：IgG彌漫球性系膜+，血管袢；彌漫球性血管袢3+IgA彌漫節(jié)段血管袢+~++C3c彌漫球性系膜2+血管袢3+C1q彌漫球性系膜2+血管袢3+年614月日分別予甲強(qiáng)龍iv×3d2次沖擊間期及沖擊后序貫予甲強(qiáng)60mgqd，期間分別予CTX0.8giv療（累積劑量關(guān)節(jié)腫痛消失，月20復(fù)查sCr100μ月26自覺(jué)雙腿腫脹加重腿較左腿明顯皮溫升高D-dimer，下肢靜脈超聲提示右側(cè)股總靜脈反流，右側(cè)腘靜脈、脛后靜脈及右小腿肌間靜脈血栓形成可能。予低分子肝素q12h皮下注射×4d后改為低分子肝素4000IU2d，序貫華法林抗凝治療7月3日出院后繼續(xù)予潑尼松60mgqdpo。7月4就診于我院門診，查血常規(guī)HBG，尿常規(guī)，BLDμl血生化Cr(E)147μmol/L:0.320g/L,C4治療效果欠佳CTX3#qd，雷公藤總苷2#療。形成現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入院。起病以來(lái)精神、睡眠、食欲良好，大便每日次，偶有痔瘡發(fā)作，表現(xiàn)為排便后滴鮮血數(shù)滴。20175月以來(lái)體重增長(zhǎng)30kg。否認(rèn)發(fā)熱、皮疹、脫發(fā)、光過(guò)敏、雷諾現(xiàn)象、口眼干、口腔、外陰潰瘍等。既往史2015行皮下脂肪瘤切除術(shù)2016年1因ST段抬高心梗行于前降支置支架，術(shù)后應(yīng)用洛汀新q12h、絡(luò)活喜、立普妥1#qn療，后偶發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，每次持續(xù)分鐘，休息后緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次復(fù)查心電圖未見(jiàn)改變。年發(fā)現(xiàn)混合痔。2017-05發(fā)現(xiàn)左腎結(jié)石。否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，Word文檔

`否認(rèn)重大手術(shù)、外傷及輸血史。預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回：呼吸系統(tǒng)：否認(rèn)慢性咳嗽咳痰、咯血史。消化系統(tǒng)：否認(rèn)納差、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、嘔血、黑便、黃疸史。泌尿生殖系統(tǒng)：否認(rèn)尿頻尿急尿痛、腰痛膿尿、顏面浮腫史。血液系統(tǒng)：否認(rèn)皮下瘀血及出血點(diǎn)、鼻衄、齒齦出血、淋巴結(jié)腫大、骨痛史。分泌及代系統(tǒng)：否認(rèn)庫(kù)欣面容、多毛。肌肉與骨骼系統(tǒng)：否認(rèn)肌痛、肌無(wú)力、肌肉萎縮、肥大史。神經(jīng)系統(tǒng)：否認(rèn)情緒、性格改變，否認(rèn)癲癇、意識(shí)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常、尿便出汗障礙史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地久居史。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì)接觸史。吸煙史年×支天，2015年起戒煙。飲酒年，每周飲白酒3-4次，每次飲酒量1左右，年起戒煙?；橛罚阂鸦椋?子。配偶及子體健。家族史：父親歲發(fā)現(xiàn)冠心病，母體健。否認(rèn)家族中有類似疾病史，否認(rèn)家族性腫瘤、遺傳性疾病病史。體格檢查T:36.8℃次/分次/分SpO2:97%RAWt，Ht：188cm，BMI：，eGFR：53.91ml/（一般情：青年男性，發(fā)正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型肥胖，表情自然，神清語(yǔ)利，自主體位，查體合作。皮膚、膜：膚色澤正常，無(wú)黑棘皮征，雙下肢重度可凹性水腫，右側(cè)明顯，右側(cè)小腿皮溫稍高右側(cè)膝下10cm測(cè)腿圍左膝下測(cè)腿圍43cm見(jiàn)出血點(diǎn)皮疹、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、疤痕，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，無(wú)杵狀指、反甲。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭部及器官：顱骨無(wú)畸形、壓痛。頭發(fā)濃密。眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)云翳。眼球運(yùn)動(dòng)正常，未見(jiàn)眼球震顫，粗測(cè)視力視野正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接及間接對(duì)光反射、輻輳反射、調(diào)節(jié)反射靈敏。耳廓外形正常，外耳道通暢。乳突無(wú)壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻外形正常，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻道通暢，無(wú)異常分泌物，鼻中隔無(wú)偏，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖郊t潤(rùn)，牙齦無(wú)增生，舌形態(tài)正常，伸舌居中。懸雍垂居中，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。咽后壁無(wú)充血，腭咽弓、腭舌弓對(duì)稱。頸部：頸部居中，無(wú)偏斜。未及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸靜脈無(wú)充盈。氣管居中，甲狀腺未觸及。胸部：胸廓外形正常，胸壁皮膚未見(jiàn)水腫、疤痕、靜脈曲，未及皮下氣腫、壓痛。無(wú)乳房異常發(fā)育。肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，胸式呼吸為主17次/，節(jié)律規(guī)整。雙側(cè)胸廓擴(kuò)度對(duì)稱。雙肺叩診清音。雙肺呼吸音清，未聞及胸膜摩擦音，語(yǔ)音共振對(duì)稱。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖無(wú)異常搏動(dòng)。心率78/分，律齊。各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音及附加音，未聞及心包摩擦音。周圍血：雙側(cè)頸、橈、、足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，脈率次/分，未捫及短絀脈、重搏脈、水沖脈、奇脈。未及毛細(xì)血管搏動(dòng)征。Word文檔

`腹部：腹部平坦，下腹部橫行舊手術(shù)瘢痕，長(zhǎng)約30cm；未皮疹、色素沉著、疝及包塊；未見(jiàn)胃腸型、蠕動(dòng)波；未見(jiàn)異常血管搏動(dòng)。腸鳴音次/分。腹主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈未聞及雜音。腹部九象限叩診鼓音。肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛。膀胱無(wú)充盈。移動(dòng)性濁音腹軟無(wú)壓痛反跳痛肌緊淺觸診深觸診未觸及腹部包塊肝脾肋下未及征（-麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。外生殖：查。直腸肛：查。肌肉骨：柱生理彎曲存在，無(wú)側(cè)凸、后凸畸形，直接及間接叩痛-棘突無(wú)壓痛。四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛、畸形，活動(dòng)正常。肌肉無(wú)萎縮、肥大、震顫。四肢肌力、肌力正常。Lasegue征（神經(jīng)系：反射正常引出。Babinski征（征-項(xiàng)強(qiáng)直-征、征（-輔檢20175當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲心動(dòng)圖：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常EF值38%，左心明顯增大，左房前后49mm，左室舒末期前后徑71mm。2017-07-05我院門診尿常規(guī):6.0,WBC≥3.0g/L,BLD200Cells/μl。凝血酶原時(shí)間(PT,INR):PT31.6%,INR。hsCRP3.25mg/L。ESR13mm/h。補(bǔ)體:0.320g/L,C4?？沽字贵w譜:LA陰性PLIgG-U/ml,B2GP1陰性RU/ml?？笴1q抗體C1q抗核抗體譜(18項(xiàng)):DNA-IF(+)1:40,DNA-ELISA757IU/ml,ANA余（-抗可溶性核抗原(ENA)抗體(4項(xiàng)+7項(xiàng)):均陰性。24h總蛋白定量:24hUP6.10g/24h,U-Pro2880ml201775日入室心電圖竇性心律心率68bpm電軸左偏間（V1-V3病理性波未見(jiàn)改變。入室急查血：2017-07-05血常規(guī):LY#×

9

2.22×10

12

/L,HGB74g/L,PLT×

9

/L。生化:ALT12U/L,Alb147μ8.1mmol/L,K4.1mmol/L。凝血2:PT29.6s,PT%28.6%,INR2.48,APTT1.27,D-Dimer1.91mg/LFEU。心臟標(biāo)志物:CKμg/L,cTnIμ。病摘XX，XX，因“活動(dòng)后氣短、尿中泡沫增月”入院?；?0175無(wú)誘因出現(xiàn)胸悶、氣短、乏力，運(yùn)動(dòng)耐量下降，平地步現(xiàn)呼吸困難，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等。雙下肢自下而上逐漸出現(xiàn)對(duì)稱的可凹性水腫，無(wú)眼瞼、顏面水腫。Word文檔

`夜間可平臥。同時(shí)出現(xiàn)尿量減少（約每日色尿、尿中泡沫增多。伴多關(guān)節(jié)腫痛，累及雙手、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等，VAS分，無(wú)晨僵。2017年5月初就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)HBG81g/L；尿常規(guī)：尿蛋白尿紅細(xì)胞3+腎功：33g/Lμmol/L，7.3~14.35mmol/L；ESR42mm/h；NT-proBNP；心電圖：V1-V3理性q，ECHO：，左心明顯增大。考慮舊性心梗，予冠心病二級(jí)預(yù)防治療及抗心衰治療后呼吸困難癥狀好轉(zhuǎn)。6復(fù)查血常規(guī)：HBG63g/L；24hUP；、C4下降，免疫球蛋白3正常，抗核抗體（+均質(zhì)型（+抗體（+（++接驗(yàn)（+、C3d抗體+慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡6日行右腎穿刺活檢，病理診斷考慮狼瘡腎炎IV-G（型。2017年6月14、6月日分別予甲強(qiáng)龍0.5gqdiv×2，沖擊間期及沖擊后序貫予甲強(qiáng)60mgqd，期間分別予iv療（累積劑量關(guān)節(jié)腫痛消失6月日復(fù)查sCrmol/L月26自覺(jué)雙腿腫脹加重右腿較左腿明顯，伴皮溫升高查下肢靜脈超聲提示右下肢深靜脈血栓形成予低分子肝素序貫華法林抗凝治療。7月3出院后繼續(xù)予潑尼松qdpo。74就診于我院門診，考慮治療效果欠佳，加用CTX，雷公藤總苷2#療。形成現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入院。起病以來(lái)精神、睡眠、食欲良好，大便每日1-2。年月以來(lái)體重增長(zhǎng)。否認(rèn)發(fā)熱、皮疹、脫發(fā)、光過(guò)敏、雷諾現(xiàn)象、口眼干、口腔、外陰潰瘍等。既往史：舊性心梗病史，LAD架植入術(shù)后，心功能I（Killip分級(jí)心明顯增大。長(zhǎng)期大量吸煙飲酒史。入院查體：次/分，，SpO2:97%RABMI

，eGFR：53.91ml/（

雙下肢重度可凹性水腫，右側(cè)明顯，右側(cè)小腿皮溫稍高，右側(cè)小腿圍47cm左側(cè)小腿圍43cm。心肺腹查體未發(fā)現(xiàn)明顯異常。入院診系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡腎炎（IV型）急性腎功能不全高血壓（I級(jí)，很高危）自身免疫性溶血性貧血心肌受累冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛舊前間壁心肌梗死單支病變（累及LAD）LAD架植入術(shù)后全心增大心功能I級(jí)（Killip分級(jí)）中度貧血混合痔右下肢深靜脈血栓左腎結(jié)石醫(yī)師簽名：Word文檔

`擬診討論一、病特點(diǎn)1、中年男，亞急性病程。2、臨床主表現(xiàn)為胸悶、氣短，運(yùn)動(dòng)耐量下降，雙下肢重度壓凹性水腫，尿量減少（約每日1000ml中泡沫增多、茶色尿，體重增長(zhǎng)。起病初期多關(guān)節(jié)腫痛。激素沖擊、足量激素+免疫抑制劑治療后肌酐有所下降。3、既往史舊性心梗病史，LAD支架植入術(shù)后，心功能I級(jí)（Killip分級(jí)心明顯增大。長(zhǎng)期大量吸煙飲酒史。4院查體P:78分BP:139/85mmHgSpO2:97%RA34.8kg/m

eGFR（

2

肢重度可凹性水腫側(cè)明顯側(cè)小腿皮溫稍高側(cè)小腿圍47cm，左側(cè)小腿圍43cm心肺腹查體未發(fā)現(xiàn)明顯異常。5、輔助檢HGB74g/L,Alb28g/L,μmol/LUrea。尿常PRO≥3.0g/L,BLD200Cells/μl。24hUP：6.1g。C3、C4下降?？购丝贵w（+均質(zhì)型（+抗體（+dsDNA（磷脂抗體（-腎穿刺病理考慮狼瘡腎炎IV-G（型。超聲心動(dòng)圖提示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心明顯增大，二、擬討論患者中年男性急性病程床主要表現(xiàn)為臟受累量減約每日尿中泡沫增多、茶色尿，雙下肢水腫，近2月體重增長(zhǎng)。大量蛋白尿、鏡下血尿143μ腎穿病理考慮狼瘡腎炎（A/C型關(guān)節(jié)受累起病初期多關(guān)節(jié)腫痛，累及雙手、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等。3）血液系統(tǒng)異常：貧血，直Coombs’驗(yàn)（+）免疫學(xué)異常：抗RNP/Sm抗體（dsDNA（++補(bǔ)體C4。（+上患者滿足1997年ACR統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)中的考慮診斷明確。SLE病情判斷：1、疾病活動(dòng)度評(píng)估（SLEDAI評(píng)分據(jù)626—75日已有的癥狀、輔助檢查，蛋白尿（4分尿（4分補(bǔ)體血癥（2分抗體升高（2分計(jì)分為中度活動(dòng)，入院后可定期監(jiān)測(cè)血尿便常規(guī)、肝腎功、血沉、hsCRP、免疫球蛋白、補(bǔ)體24h蛋白、免疫指標(biāo)等以評(píng)估SLE活動(dòng)度SLE慢性不可逆損傷：患者病程較短，可在今后的治療和隨訪過(guò)程中加以評(píng)估。重要臟器評(píng)估：1）腎臟：患者有大量蛋白尿、鏡下血尿，肌酐升高、低蛋白血癥，腎穿病理