系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)實習病歷

`：性別：年齡：婚姻：職業(yè)：單位或住址：

住院病歷籍貫：民族：入院日期：記錄日期：病史述者：本人可靠程度：可靠主訴：活動后氣短、尿中泡沫增多2現(xiàn)病史：患2017年5月無誘因出現(xiàn)胸悶、氣短、乏力，運動耐量下降，平地步300m出現(xiàn)呼吸困難，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等。雙下肢自下而上逐漸出現(xiàn)對稱的可凹性水腫，無眼瞼、顏面水腫。夜間可平臥。同時出現(xiàn)尿量減少（約每日色尿、尿中泡沫增多。伴多關節(jié)腫痛，累及雙、腕關節(jié)、肘關節(jié)、踝關節(jié)等，VAS3-5分無晨僵20175初就診于當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)HBG尿常規(guī)尿蛋（3+尿紅細胞（3+腎功：33g/Lμmol/L，Ureammol/LESR42mm/h；；心電圖V1-V3理性q，：38%，左心明顯增大?？紤]舊性心梗，予冠心病二級預防治療及抗心衰治療后呼吸困難癥狀好轉。年6復查血常規(guī)：HBG63g/L24hUP；C3、下降，免疫球蛋白3正常，抗核抗（均質型1:1000+RNP/Sm抗（（++Coombs’試驗+抗體+、GBM-ACl、抗（-系統(tǒng)性紅斑狼瘡月13行右腎穿刺活檢理診斷考慮狼瘡腎炎IV-G（A/C）型：膜增殖伴毛細血管增生、節(jié)段硬化，小型細胞性新月體形成；輕度腎小管間質病變；免疫組化：IgG彌漫球性系膜+，血管袢；彌漫球性血管袢3+IgA彌漫節(jié)段血管袢+~++C3c彌漫球性系膜2+血管袢3+C1q彌漫球性系膜2+血管袢3+年614月日分別予甲強龍iv×3d2次沖擊間期及沖擊后序貫予甲強60mgqd，期間分別予CTX0.8giv療（累積劑量關節(jié)腫痛消失，月20復查sCr100μ月26自覺雙腿腫脹加重腿較左腿明顯皮溫升高D-dimer，下肢靜脈超聲提示右側股總靜脈反流，右側腘靜脈、脛后靜脈及右小腿肌間靜脈血栓形成可能。予低分子肝素q12h皮下注射×4d后改為低分子肝素4000IU2d，序貫華法林抗凝治療7月3日出院后繼續(xù)予潑尼松60mgqdpo。7月4就診于我院門診，查血常規(guī)HBG，尿常規(guī)，BLDμl血生化Cr(E)147μmol/L:0.320g/L,C4治療效果欠佳CTX3#qd，雷公藤總苷2#療。形成現(xiàn)為進一步診治收入院。起病以來精神、睡眠、食欲良好，大便每日次，偶有痔瘡發(fā)作，表現(xiàn)為排便后滴鮮血數(shù)滴。20175月以來體重增長30kg。否認發(fā)熱、皮疹、脫發(fā)、光過敏、雷諾現(xiàn)象、口眼干、口腔、外陰潰瘍等。既往史2015行皮下脂肪瘤切除術2016年1因ST段抬高心梗行于前降支置支架，術后應用洛汀新q12h、絡活喜、立普妥1#qn療，后偶發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，每次持續(xù)分鐘，休息后緩解，當?shù)蒯t(yī)院多次復查心電圖未見改變。年發(fā)現(xiàn)混合痔。2017-05發(fā)現(xiàn)左腎結石。否認乙肝、結核等傳染病史，否認藥物、食物過敏史，Word文檔

`否認重大手術、外傷及輸血史。預防接種史不詳。系統(tǒng)回：呼吸系統(tǒng)：否認慢性咳嗽咳痰、咯血史。消化系統(tǒng)：否認納差、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、嘔血、黑便、黃疸史。泌尿生殖系統(tǒng)：否認尿頻尿急尿痛、腰痛膿尿、顏面浮腫史。血液系統(tǒng)：否認皮下瘀血及出血點、鼻衄、齒齦出血、淋巴結腫大、骨痛史。分泌及代系統(tǒng)：否認庫欣面容、多毛。肌肉與骨骼系統(tǒng)：否認肌痛、肌無力、肌肉萎縮、肥大史。神經(jīng)系統(tǒng)：否認情緒、性格改變，否認癲癇、意識障礙、肢體運動感覺異常、尿便出汗障礙史。個人史：生于原籍，無外地久居史。否認疫區(qū)、疫水接觸史，否認特殊化學品及放射性物質接觸史。吸煙史年×支天，2015年起戒煙。飲酒年，每周飲白酒3-4次，每次飲酒量1左右，年起戒煙?；橛罚阂鸦?，育有1子。配偶及子體健。家族史：父親歲發(fā)現(xiàn)冠心病，母體健。否認家族中有類似疾病史，否認家族性腫瘤、遺傳性疾病病史。體格檢查T:36.8℃次/分次/分SpO2:97%RAWt，Ht：188cm，BMI：，eGFR：53.91ml/（一般情：青年男性，發(fā)正常，營養(yǎng)良好，體型肥胖，表情自然，神清語利，自主體位，查體合作。皮膚、膜：膚色澤正常，無黑棘皮征，雙下肢重度可凹性水腫，右側明顯，右側小腿皮溫稍高右側膝下10cm測腿圍左膝下測腿圍43cm見出血點皮疹、皮下結節(jié)或腫塊、疤痕，未見肝掌、蜘蛛痣，無杵狀指、反甲。淋巴結：全身淺表淋巴結未及腫大。頭部及器官：顱骨無畸形、壓痛。頭發(fā)濃密。眼瞼無水腫，瞼結膜蒼白，鞏膜無黃染，角膜無云翳。眼球運動正常，未見眼球震顫，粗測視力視野正常。雙側瞳孔等大等圓，直接及間接對光反射、輻輳反射、調(diào)節(jié)反射靈敏。耳廓外形正常，外耳道通暢。乳突無壓痛，粗測聽力正常。鼻外形正常，鼻翼無扇動，鼻道通暢，無異常分泌物，鼻中隔無偏，副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖郊t潤，牙齦無增生，舌形態(tài)正常，伸舌居中。懸雍垂居中，雙側扁桃體無腫大。咽后壁無充血，腭咽弓、腭舌弓對稱。頸部：頸部居中，無偏斜。未及頸動脈異常搏動，頸靜脈無充盈。氣管居中，甲狀腺未觸及。胸部：胸廓外形正常，胸壁皮膚未見水腫、疤痕、靜脈曲，未及皮下氣腫、壓痛。無乳房異常發(fā)育。肺臟：呼吸運動對稱，胸式呼吸為主17次/，節(jié)律規(guī)整。雙側胸廓擴度對稱。雙肺叩診清音。雙肺呼吸音清，未聞及胸膜摩擦音，語音共振對稱。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖無異常搏動。心率78/分，律齊。各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音及附加音，未聞及心包摩擦音。周圍血：雙側頸、橈、、足背動脈搏動對稱，脈率次/分，未捫及短絀脈、重搏脈、水沖脈、奇脈。未及毛細血管搏動征。Word文檔

`腹部：腹部平坦，下腹部橫行舊手術瘢痕，長約30cm；未皮疹、色素沉著、疝及包塊；未見胃腸型、蠕動波；未見異常血管搏動。腸鳴音次/分。腹主動脈、雙腎動脈、髂動脈未聞及雜音。腹部九象限叩診鼓音。肝、腎區(qū)無叩擊痛。膀胱無充盈。移動性濁音腹軟無壓痛反跳痛肌緊淺觸診深觸診未觸及腹部包塊肝脾肋下未及征（-麥氏點無壓痛。上輸尿管點、中輸尿管點無壓痛。外生殖：查。直腸肛：查。肌肉骨：柱生理彎曲存在，無側凸、后凸畸形，直接及間接叩痛-棘突無壓痛。四肢關節(jié)無紅腫、壓痛、畸形，活動正常。肌肉無萎縮、肥大、震顫。四肢肌力、肌力正常。Lasegue征（神經(jīng)系：反射正常引出。Babinski征（征-項強直-征、征（-輔檢20175當?shù)蒯t(yī)院超聲心動圖：節(jié)段性室壁運動異常EF值38%，左心明顯增大，左房前后49mm，左室舒末期前后徑71mm。2017-07-05我院門診尿常規(guī):6.0,WBC≥3.0g/L,BLD200Cells/μl。凝血酶原時間(PT,INR):PT31.6%,INR。hsCRP3.25mg/L。ESR13mm/h。補體:0.320g/L,C4?？沽字贵w譜:LA陰性PLIgG-U/ml,B2GP1陰性RU/ml?？笴1q抗體C1q抗核抗體譜(18項):DNA-IF(+)1:40,DNA-ELISA757IU/ml,ANA余（-抗可溶性核抗原(ENA)抗體(4項+7項):均陰性。24h總蛋白定量:24hUP6.10g/24h,U-Pro2880ml201775日入室心電圖竇性心律心率68bpm電軸左偏間（V1-V3病理性波未見改變。入室急查血：2017-07-05血常規(guī):LY#×

9

2.22×10

12

/L,HGB74g/L,PLT×

9

/L。生化:ALT12U/L,Alb147μ8.1mmol/L,K4.1mmol/L。凝血2:PT29.6s,PT%28.6%,INR2.48,APTT1.27,D-Dimer1.91mg/LFEU。心臟標志物:CKμg/L,cTnIμ。病摘XX，XX，因“活動后氣短、尿中泡沫增月”入院?；?0175無誘因出現(xiàn)胸悶、氣短、乏力，運動耐量下降，平地步現(xiàn)呼吸困難，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等。雙下肢自下而上逐漸出現(xiàn)對稱的可凹性水腫，無眼瞼、顏面水腫。Word文檔

`夜間可平臥。同時出現(xiàn)尿量減少（約每日色尿、尿中泡沫增多。伴多關節(jié)腫痛，累及雙手、腕關節(jié)、肘關節(jié)、踝關節(jié)等，VAS分，無晨僵。2017年5月初就診于當?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)HBG81g/L；尿常規(guī)：尿蛋白尿紅細胞3+腎功：33g/Lμmol/L，7.3~14.35mmol/L；ESR42mm/h；NT-proBNP；心電圖：V1-V3理性q，ECHO：，左心明顯增大?？紤]舊性心梗，予冠心病二級預防治療及抗心衰治療后呼吸困難癥狀好轉。6復查血常規(guī)：HBG63g/L；24hUP；、C4下降，免疫球蛋白3正常，抗核抗體（+均質型（+抗體（+（++接驗（+、C3d抗體+慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡6日行右腎穿刺活檢，病理診斷考慮狼瘡腎炎IV-G（型。2017年6月14、6月日分別予甲強龍0.5gqdiv×2，沖擊間期及沖擊后序貫予甲強60mgqd，期間分別予iv療（累積劑量關節(jié)腫痛消失6月日復查sCrmol/L月26自覺雙腿腫脹加重右腿較左腿明顯，伴皮溫升高查下肢靜脈超聲提示右下肢深靜脈血栓形成予低分子肝素序貫華法林抗凝治療。7月3出院后繼續(xù)予潑尼松qdpo。74就診于我院門診，考慮治療效果欠佳，加用CTX，雷公藤總苷2#療。形成現(xiàn)為進一步診治收入院。起病以來精神、睡眠、食欲良好，大便每日1-2。年月以來體重增長。否認發(fā)熱、皮疹、脫發(fā)、光過敏、雷諾現(xiàn)象、口眼干、口腔、外陰潰瘍等。既往史：舊性心梗病史，LAD架植入術后，心功能I（Killip分級心明顯增大。長期大量吸煙飲酒史。入院查體：次/分，，SpO2:97%RABMI

，eGFR：53.91ml/（

雙下肢重度可凹性水腫，右側明顯，右側小腿皮溫稍高，右側小腿圍47cm左側小腿圍43cm。心肺腹查體未發(fā)現(xiàn)明顯異常。入院診系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡腎炎（IV型）急性腎功能不全高血壓（I級，很高危）自身免疫性溶血性貧血心肌受累冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛舊前間壁心肌梗死單支病變（累及LAD）LAD架植入術后全心增大心功能I級（Killip分級）中度貧血混合痔右下肢深靜脈血栓左腎結石醫(yī)師簽名：Word文檔

`擬診討論一、病特點1、中年男，亞急性病程。2、臨床主表現(xiàn)為胸悶、氣短，運動耐量下降，雙下肢重度壓凹性水腫，尿量減少（約每日1000ml中泡沫增多、茶色尿，體重增長。起病初期多關節(jié)腫痛。激素沖擊、足量激素+免疫抑制劑治療后肌酐有所下降。3、既往史舊性心梗病史，LAD支架植入術后，心功能I級（Killip分級心明顯增大。長期大量吸煙飲酒史。4院查體P:78分BP:139/85mmHgSpO2:97%RA34.8kg/m

eGFR（

2

肢重度可凹性水腫側明顯側小腿皮溫稍高側小腿圍47cm，左側小腿圍43cm心肺腹查體未發(fā)現(xiàn)明顯異常。5、輔助檢HGB74g/L,Alb28g/L,μmol/LUrea。尿常PRO≥3.0g/L,BLD200Cells/μl。24hUP：6.1g。C3、C4下降?？购丝贵w（+均質型（+抗體（+dsDNA（磷脂抗體（-腎穿刺病理考慮狼瘡腎炎IV-G（型。超聲心動圖提示節(jié)段性室壁運動異常，左心明顯增大，二、擬討論患者中年男性急性病程床主要表現(xiàn)為臟受累量減約每日尿中泡沫增多、茶色尿，雙下肢水腫，近2月體重增長。大量蛋白尿、鏡下血尿143μ腎穿病理考慮狼瘡腎炎（A/C型關節(jié)受累起病初期多關節(jié)腫痛，累及雙手、腕關節(jié)、肘關節(jié)、踝關節(jié)等。3）血液系統(tǒng)異常：貧血，直Coombs’驗（+）免疫學異常：抗RNP/Sm抗體（dsDNA（++補體C4。（+上患者滿足1997年ACR統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標準中的考慮診斷明確。SLE病情判斷：1、疾病活動度評估（SLEDAI評分據(jù)626—75日已有的癥狀、輔助檢查，蛋白尿（4分尿（4分補體血癥（2分抗體升高（2分計分為中度活動，入院后可定期監(jiān)測血尿便常規(guī)、肝腎功、血沉、hsCRP、免疫球蛋白、補體24h蛋白、免疫指標等以評估SLE活動度SLE慢性不可逆損傷：患者病程較短，可在今后的治療和隨訪過程中加以評估。重要臟器評估：1）腎臟：患者有大量蛋白尿、鏡下血尿，肌酐升高、低蛋白血癥，腎穿病理