動靜脈內(nèi)瘺基本概念與建立方法

#iiii置表淺，極易壓癟，因此操作中須注意以下幾點：①使患者上肢舒適地放于床邊，充分松弛，避免擠壓淺表靜脈；②圖像盡量放大；③聚焦于感興趣區(qū)深度并及時調(diào)整；④足量耦合劑、手法輕柔，尤其是檢查靜脈時，探頭微觸皮膚即可，或輕輕浮于耦合劑中，以便小心檢出細小靜脈屬支，切勿施壓；⑤橫、縱切面相結合，橫切面對靜脈屬支的檢出尤為重要，動脈亦然。檢查靜脈屬支可在橫切面從近心端向遠心端做連續(xù)滑動掃查，此時靜脈短軸呈圓形或扁圓形，正常靜脈可壓癟，若出現(xiàn)另一可壓癟的圓形從中分出逐漸走向一旁，則為屬支。調(diào)節(jié)好彩色多普勒成像條件，擠壓手部魚際肌或掌根，部分管腔可見血流充盈，有些因為管徑細小或其他因素影響，擠壓后血流充盈并不明顯。在體表標志主支、屬支部位及走向；⑥使用止血帶可明顯提高靜脈及其屬支的超聲顯示；⑦動脈要注意分析頻譜，小心檢查解剖變異及尺橈動脈通暢情況。二、常見動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的超聲檢查透析用動靜脈內(nèi)瘺的常見并發(fā)癥有：狹窄與血栓、靜脈盜血、靜脈瘤樣擴張、血栓、血清腫（只發(fā)生于人造血管旁路移植內(nèi)瘺，見于皮下隧道，一般術后2周內(nèi)消退入肢體腫脹及局部感染等。in（一｝狹窄與血栓：動脈狹窄較少見到，亦可導致通路血流量減少，表現(xiàn)為透析中負壓增加，臨床中容易發(fā)現(xiàn)并判別。inIII血栓：血栓的形成往往與狹窄密切相關，引起的原因可能有:術中內(nèi)膜損傷、吻合血管內(nèi)膜外翻不足、高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜病變、各種原因低血壓造成的低血流量狀態(tài)、止血藥的使用等。III1、多普勒頻譜分析：對于引流靜脈分別測量狹窄處及狹窄下游20mm處的峰值收縮期流速，并計算其比值，如果PSV比率N2，提示存在N50%狹窄。但要注意以下幾點：①是否有靜脈屬支引流，因為屬支引流會導致流速減低：②深淺靜碎屑交通支開放PSV的影響；③心靜脈出現(xiàn)問題（如中心靜脈或鎖骨下靜脈狹窄或阻塞）；④靜脈瘤樣擴張；⑤瘺后靜脈側血流速度遞減趨勢對PSV測量的影響。對于吻合口狹窄，應測量吻合口處PSV及其上游20mm處的動脈PSV，計算其比值，當比值之3.0時考慮為吻口狹窄。但需注意以下幾點：①流出道靜脈與流入道動脈急性成角亦可造成吻合口處流速顯著升高，此時應結合灰階超聲加以判斷；②局部纖維素等細小條索狀漂浮物擺動可造成頻譜紊亂，多普勒頻帶增寬，但流速增高并不明顯；③盜血時會影響PSV比值。對于血栓造成的閉塞，彩色多普勒是準確可靠的診斷方法。在流入道動脈出現(xiàn)高阻頻譜改變，若舒張期出現(xiàn)反向血流則提示可能閉塞形成。部份急性血栓回聲呈無回聲與血液回聲

相似，須用彩色多普勒來協(xié)助診斷。另外，瘺口周圍組織水腫、血腫及炎性組織等壓迫可造成外壓性狹窄。2、2、直徑測量法：主用于靜脈流出道狹窄，但對靜脈瘤樣擴張?zhí)帾M窄并不適用。in3、操作注意事項：足量耦合劑，手法輕柔，橫切面確認血in管，測定其管徑、壁厚度和可壓縮性。長軸切面用彩色多普勒及脈沖多普勒檢查供給動脈和引流靜脈有無狹窄。開始應盡量從肱動脈順序檢查，經(jīng)供血動脈流入道、動靜脈瘺、靜脈流出道，并盡可能向上延伸至中心靜脈，手法以血管長軸與短軸掃查相結合，并注意除外探頭加壓造成的人為狹窄假象。（二）盜血：盜血發(fā)生在端側吻合式術的內(nèi)瘺，是引流靜脈不僅從瘺的近心端供血動脈吸納血液，而且從動靜脈瘺的遠心端動脈經(jīng)掌弓吸收血液的現(xiàn)象。多發(fā)生于前臂或上臂動靜脈瘺。盜血常見原因有：術前近心段動脈存在狹窄等，使供血動脈供血不足；手術操作不當，血管牽拉過緊或瘺口過大；全身動脈粥樣硬化嚴重。無癥狀的動脈盜血無臨床意義，一般不需處理。當肢體遠端動脈無法維持足夠灌注時，盜血現(xiàn)象則變?yōu)楸I血綜合征，癥狀表現(xiàn)為：同側手疼痛、麻木，尤其是透析時加重，嚴重者會出現(xiàn)潰瘍、肢端壞死及組織萎縮。超聲診斷：盜血時瘺前近心端動脈及瘺后遠心端的動脈血流方向均流向瘺口，近、遠心端動脈及尺動脈頻譜均表現(xiàn)為舒張期持續(xù)供血的單向低阻頻譜改變。（三）動脈瘤及靜脈瘤樣擴張：均多發(fā)生于反復穿刺的血管路上。在彩色多普勒超聲檢查時，假性動脈瘤表現(xiàn)為隨心臟舒縮而出現(xiàn)的“往返”性的特征性頻譜表現(xiàn)。注意假性動脈瘤破裂的可能。靜脈瘤樣擴張指瘺后引流靜脈呈不規(guī)則多發(fā)的局部明顯膨III大，多見于長期透析反復固定點穿刺、透析后局部加壓止血束帶使用時間過長或靜脈移植。一般無須處理。超聲可提示：靜碎屑管徑大小，測量最大與最窄處。同時注意檢查靜脈內(nèi)有無血栓及機化情況，為是否需外科處理提供信息。III三、臨床要求：內(nèi)瘺術后初期，對觸診局部震顫減弱或不明顯者，以及局部腫脹、淤血較重者，內(nèi)瘺是否通暢良好，是否有血腫壓迫致狹窄或閉塞，是術者及患者最為關注的。如果有血栓，血栓聲狀況如何，臨床需要超聲提供資料以判斷溶栓的必要性。進入透析后，當透析中血