多發(fā)傷教案及講稿

臨床學(xué)院教案及講稿課程名稱急危重癥護理學(xué)年級授課專業(yè)教師職稱授課方式大課學(xué)時2題目章節(jié)多發(fā)傷（第七章第2節(jié)）教材名稱急危重癥護理學(xué)作者周秀華出版社人民衛(wèi)生出版社版次2007年第2版第22次印刷教學(xué)目的要求1識記：多發(fā)傷、復(fù)合傷、多處傷的定義2理解：多發(fā)傷臨床特點、傷情評估3應(yīng)用：多發(fā)傷的急救護理教學(xué)難點多發(fā)傷的傷情評估教學(xué)重點多發(fā)傷的急救護理外語要求無特殊要求教學(xué)方法手段教學(xué)結(jié)合板書、電子幻燈，圖片，進行講解，列舉實際病例，啟發(fā)學(xué)生，展開討論，更好地理解多發(fā)傷的急救及護理。參考資料基本教材：周秀華急救護理學(xué)第2版人民衛(wèi)生出版社2006主要參考書：急診內(nèi)科學(xué)張文武主編人民衛(wèi)生出版社2000年內(nèi)科學(xué)葉任高主編人民衛(wèi)生出版社2001年教研室意見教學(xué)組長： 教研室主任：年月曰基本內(nèi)容輔助手段及時間多發(fā)傷引言

提問

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2引言

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2分鐘我們現(xiàn)在開始上課。正式講課前先請大家看幾張照片?；脽?,這是一位處于仰臥位的傷員，這是頭部，左臂、下肢；幻燈2,這位傷員左側(cè)上下肢和會陰部受傷嚴重；幻燈3,傷員的頭部在這，被敷料遮住了，他的傷主要在腹部和下肢；幻燈4,這是一位傷員的右臂的傷情，他的下肢和會陰部也有傷；幻燈5,這是受傷的情況。這4個傷員，受傷的部位各不相同，受傷的性質(zhì)也不完全一樣，但是現(xiàn)在我們要用一個詞把他們的傷情概括起來。應(yīng)該叫什么呢？我們在臨床護理學(xué)中，學(xué)習(xí)過創(chuàng)傷的分類，能不能把這些傷情歸成一大類創(chuàng)傷，叫什么傷？多發(fā)傷！對，是多發(fā)傷，我們今天要學(xué)習(xí)的就是多發(fā)性創(chuàng)傷，也叫多發(fā)傷 一一Multipleinjurieso圖片

1分鐘現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，由于武器殺傷力增強，多發(fā)傷的發(fā)生率急劇上升；而在平時，隨著交通、工業(yè)、農(nóng)業(yè)機械的發(fā)展，嚴重創(chuàng)傷的發(fā)生率也在逐漸增高，特別在40歲以下人群中，創(chuàng)傷排在各種死亡原因的首位?？梢哉f，和平時期創(chuàng)傷給人類造成的損失并不亞于戰(zhàn)爭。在越南戰(zhàn)爭期間，美軍共死亡圖片

1分鐘大家是未來的軍隊護師，無論是戰(zhàn)時還是平時，你們都將是救治多發(fā)傷的中堅力量。所以今天的學(xué)習(xí)是非常重要的。那么究竟什么是多發(fā)傷，它有哪些特點，怎樣救治才能有效降低其死亡率和傷殘率，希望通過今天的學(xué)習(xí)，大家對這些問題能有一個比較系統(tǒng)的、完整的認識。首先我們討論什么是多發(fā)傷，即多發(fā)傷的定義（寫板書）。根據(jù)過去的知識和前面看到的資料，大家覺得什么樣的傷可以定義為多發(fā)傷呢？請這位同學(xué)來試著總結(jié)一下。.定義投影2投影2分鐘從這個定義中可以看出確定多發(fā)傷需要同時具備幾個條件？3個條件，①同一致傷因素；②2個以上解剖部位或臟器受到損傷（其中包括2個部位的損傷）；③這些損傷一個一個去看,每一個都要達到一定的嚴重程度?，F(xiàn)在假如有個傷員在某一致傷因素下，發(fā)生了小指斷離和血氣胸，算不算多發(fā)傷?不算，為什么？因為不符合多發(fā)傷定義的第三個條件，小指斷離沒有達到一定的嚴重程度。下面我們再看兩個典型的多發(fā)傷病例，來進一步認識一下多發(fā)傷。這是一位上鋼5廠的工人，叫徐文，24歲。他是在上夜班的時候被廠區(qū)運煤的小火車從身上碾過。造成左側(cè)上下肢毀損，會陰部毀形傷。這是左上肢的傷情，當時神經(jīng)血管全部裸露在外面。這是會陰部完全毀損。這是手術(shù)離斷下來的肢體。對照確定多發(fā)傷的三個條件，同一致傷因素一一小火車碾過，兩個以上解剖部位一一左側(cè)上下肢、會陰部、而且每一處傷都達到了一定的嚴重程度。所以說這是比較典型的多發(fā)傷這也是一個上鋼5廠的工人，叫顧春妹，34歲。在97年1月3號被2.3噸的鋼錠砸傷，來院診斷，是創(chuàng)傷性失血性休克，腹腔內(nèi)出血，骨盆粉碎性骨折，左下肢毀損，。這也是一例非常典型的多發(fā)傷?？戳诉@兩個病例，大家有什么感覺，多發(fā)傷確實是非常兇險的。但是，只要

投影圖片提問5投影圖片提問5分鐘好，現(xiàn)在我們已經(jīng)知道什么是多發(fā)傷。那它有哪些臨床特點呢？(寫板書)大家能不能試著歸納一下？對，死亡率高，并發(fā)癥多，容易休克，大家總結(jié)得不錯。我們可以把多發(fā)傷的這些特點概括為5個高：即死亡率高、休克率高、低氧血癥發(fā)生率高、漏診率高、并發(fā)癥發(fā)生率高。.特點死亡率高；第一，死亡率高。有統(tǒng)計資料表明，多發(fā)創(chuàng)傷，有兩處傷者，死亡率為49.3%,三處傷的死亡率是60.4%,四處傷的死亡率是68.3%,五處傷的死亡率是71.4%,而伴有顱腦傷的多發(fā)傷，無論是幾個臟器的損傷，死亡率都是非常高的，平均為77.1%。投影5投影5分鐘由于多發(fā)傷傷情變化快、死亡率高，因此對救護人員有很高的要求，我們不僅要能及時發(fā)現(xiàn)傷情變化、更要能在極短的時間內(nèi)，幾分鐘甚至幾秒鐘，就對傷情作出判斷并果斷處理，才能挽救傷員生命或者為進一步搶救贏得時機。我們再來看一下從這張圖，在多發(fā)傷早期，有三種比較主要的病理變化，其中顱內(nèi)高壓主要發(fā)生頭部損傷的時候，而休克和換氣不足，在很多情況下都可能發(fā)生，由此可以總結(jié)出多發(fā)傷的第二和第三個臨床特點，休克率高和換氣不足所致的低氧血癥發(fā)生率高。我們先來看休克的發(fā)生情況。休克率高；一般報告休克發(fā)生率為50%。如果傷員有胸腹聯(lián)合傷的話，發(fā)生休克的可能性更大，可達到67%。那么多發(fā)傷時最常見的是什么類型的休克呢？由于多發(fā)傷損傷范圍大，失血量大，因此低血容量性休克是最常見的。但是有一點大家一定要注意，在嚴重創(chuàng)傷的時候，可能會有兩種或更多類型的休克并存。如果腦組織損傷累及了心血管中樞或者患者疼痛非常劇烈，可能會發(fā)生神經(jīng)源性休克，如果胸部損傷導(dǎo)致了心包填塞，嚴重的心肌挫傷或者誘發(fā)了急性心梗，會怎么樣，會發(fā)生心源性休克。不同類型的休克，處理措施是有差別的，所以我們要注意鑒別傷員的休克類型，了解存在幾種休克并采取相應(yīng)的措施。在多發(fā)傷早期，另一比較常見的病理變化，就是換氣不足引起的低氧血癥。低氧血癥發(fā)生率高；低氧血癥的發(fā)生率甚至比休克還要高，可達到90%,特別是顱腦外傷、胸部外傷伴有休克或昏迷的情況下更為多見。舉例3舉例3分鐘在臨床上，對低氧血癥處理不夠得力導(dǎo)致傷員死亡的情況并不少見。我遇到過這樣一例傷員，男性，55歲，被汽車撞傷后301^9入院。診斷是左側(cè)鎖骨骨折，左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，血氣胸。胸腔內(nèi)引流出全血1000m1。傷員神志清楚、沒有紫紺，但是來院時血氣分析結(jié)果顯示PaO2只有471^^，入院后給予鼻導(dǎo)管吸氧。第3天PaO2仍然很低，為49mmHg，第4天病情突然惡化，出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭，死亡。2事后大家分析，傷員死亡最主要的原因就是對缺氧控制不力，傷員入院時就已經(jīng)存在比較嚴重的低氧血癥，屬于中度呼吸衰竭，這時候僅僅用鼻導(dǎo)管吸氧是不夠的，也可以說是錯誤的。如果早期行氣管插管或氣管切開，給予呼吸機支持，傷員是有可能獲救的。因此在多發(fā)傷的急救護理中，必須注意低氧血癥的存在，即使癥狀不明顯，也要根據(jù)血氣分析結(jié)果給予恰當?shù)奶幚?。通過前面的學(xué)習(xí)，不難理解，雖然多發(fā)傷的致傷因素是單一的，但傷情是很復(fù)雜的，因此對于相當一部分傷員來說要想一下子就作出確切的判斷十分不容易，這也就形成了多發(fā)傷的第四個臨床特點一一漏診率高。舉例討論投影10舉例討論投影10分鐘多發(fā)傷的漏診率可達12?15%。漏診原因呢是多方面的，常見的有三個：①損傷部位多，常常因為開放傷與閉合傷同時存在，明顯傷與隱蔽傷同時存在，而干擾了救護人員的判斷，②醫(yī)護人員對多發(fā)傷診斷缺乏經(jīng)驗，考慮問題不夠全面細致；③傷員不能訴說傷情，有些傷員耐受力很強而且不善于表達自己在哪個部位有什么不舒服。這一點在搶救成批傷員的時候尤其要注意，叫的不響的不等于傷情不重。還有些傷員是由于有意識障礙而不能表述自己感覺。有一個被摩托車撞傷的傷員，傷后101^^入院。入院時傷員已經(jīng)處于昏迷狀態(tài)，兩側(cè)瞳孔不等大，右大于左。X線檢查發(fā)現(xiàn)顳骨骨折，這些都提示可能有顱內(nèi)血腫，需要馬上手術(shù)減壓。當時血壓還可以，有H0/70mmHg。而腹部檢查也沒有發(fā)現(xiàn)很明顯的異常，這是當時腹部的情況，這是胸部，這是臍，可以看到，沒有很明顯的外傷，只是腹壁上有一點挫傷，右側(cè)腹肌輕度緊張。因此排除了腹部外傷的可能性。準備送手術(shù)室做顱內(nèi)血腫清除術(shù)。在做術(shù)前準備的時候，護士發(fā)現(xiàn)了一些疑點：一是血壓下降了，由入院時的110/70mmHg降至85/47mmHg,另外腹部聽診腸鳴音消失，叩診發(fā)現(xiàn)有移動性濁音。馬上與醫(yī)生聯(lián)系，做腹腔穿刺，抽出了不凝血，這提示什么？可能有腹部實質(zhì)性臟器的損傷或血管傷。這時候該怎么，先處理顱腦傷還是先處理腹部傷？兩處傷都很重，都可能威脅傷員的生命，都需要爭分奪秒地處理，因此要同時進行手術(shù)。剖腹探查，打開腹腔一看，腹腔內(nèi)全是血，把這些血吸干凈，發(fā)現(xiàn)肝頂部挫裂傷。這是一典型的明顯外傷與隱蔽外傷同時存在的情況，救治傷員的注意力往往被明顯外傷一一顱腦外傷所吸引，而正是由于顱腦外傷的存在，患者昏迷，對各種刺激的反應(yīng)減弱，腹膜刺激征表現(xiàn)不典型；而且傷員也不能描述腹痛的癥狀；同時由于腦水腫，顱內(nèi)壓升高，引起血壓的反射性升高，掩蓋了休克早期征象。幸虧這位護士觀察病情比較仔細，也比較有經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，從而避免了漏診，挽救了傷員的生命。事后大家一致認為象這樣嚴重的出血，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)并處理，后果不堪設(shè)想?？梢娮o理上把好關(guān)也是減少漏診的一個重要環(huán)節(jié)。并發(fā)癥發(fā)生率高。多發(fā)傷不僅原發(fā)的各部位損傷嚴重，而且由于一系列全身性的改變，可能會引起多種嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)傷臨床特點的第五個高就是并發(fā)癥發(fā)生率高。并發(fā)癥，complication。包括腎衰、呼衰、心衰甚至是多臟器功能衰竭，還可能合并肺炎、膿胸甚至敗血癥等嚴重感染。特別需要注意的是，近年來創(chuàng)傷后感染致死的情況又有所增加，占到全部后期死亡的78%,這可能與監(jiān)測和治療中越來越多地使用的各種侵入性導(dǎo)管有關(guān)，對此護理人員一定要引起高度重視，在這些傷員的護理中必須進一步嚴格無菌操作。.相關(guān)概念的區(qū)別多處傷一一是指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如火器傷引起的肝破裂、脾破裂或小腸多處破裂與穿孔。

復(fù)合傷一一是指兩種以上的致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。聯(lián)合傷一一是指創(chuàng)傷造成脯肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。以上我們對多發(fā)傷有了初步的了解，多發(fā)傷傷情嚴重，又有“五個高”的特點一一死亡率高、休克率高、低氧血癥發(fā)生率高、漏診率高以及并發(fā)癥發(fā)生率高，使得多發(fā)傷的救治難度大大增加。而從國內(nèi)外的統(tǒng)計來看，約有半數(shù)以上的嚴重多發(fā)傷死于院前階段。所以有人把傷后1小時又稱為是“黃金1小時”(Goldenhour)。如果能在這段時間內(nèi)開展有效救護，可大大增加傷員的存活機會，為進一步救治創(chuàng)造條件。所以多發(fā)傷的急救不應(yīng)從急診室開始，而是從受傷后的現(xiàn)場就立即開始。在現(xiàn)場首先要能夠發(fā)現(xiàn)傷員是否有威脅生命的傷情。(一)傷情評估1.危及生命的傷情評估對嚴重多發(fā)傷的早期檢查，主要判斷有無致命傷，首先要注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、出血等，以迅速確定以下幾點。(1)氣道情況：有無氣道不暢或阻塞。(2)呼吸情況：是否有通氣不良、有無鼻翼煽動、胸廓運動是否對稱、呼吸音是否減弱。(3)循環(huán)情況：了解出血量多少；觀察血壓和脈搏；以判斷是否休克。1)有無活動性出血，血容量是否減少。2)毛細血管再充盈時間用于評價組織灌注情況，當用手指壓迫傷員拇指的甲床時，甲床顏色變白，正常人除去壓力后兩秒鐘內(nèi)，甲床恢復(fù)到正常的紅潤。因甲床是末梢，冉充盈時間延長是組織灌注不足的最早指征之一。3)評估血壓急救現(xiàn)場可用手觸動脈法。如可觸及橈動脈、股動脈或頸內(nèi)動脈搏動，則收縮壓分別為80mmHg、70mmHg、60mmHg。(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：意識狀態(tài)、瞳吼大小、對光反射、有無偏癱或截癱。.全身傷情評估在進行緊急處理后，生命體征穩(wěn)定的情況下，應(yīng)及時進行全身檢查，對傷情作出全面估計。檢查診斷時可以參考：CRASHPLAN方案(墜落方案)，即C：4臟(cardiac),R：呼吸(respiration),A：腹部(abdomen),S：脊髓(spine),H：頭顱(head),P：骨盆(pelvis),L：四肢(limbs),A：動脈(arteries),N：神經(jīng)(nerves)。應(yīng)詳細采集病史，了解受傷原因和經(jīng)過，并進行各種特殊實驗檢查和影像診斷，如X線攝片、B超、CT、MRI等。根據(jù)以上評估，以確立損傷救治的先后順序。.確立多發(fā)傷的診斷凡因同一傷因而致下列傷情兩條以上者定為多發(fā)傷。(1)顱腦損傷：顱骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫，腦挫傷，頜面部骨折。(2)頸部損傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷。(3)胸部損傷：多發(fā)性肋骨骨折，血氣胸，肺挫傷，縱隔、心、大血管和氣管損傷。膈疝。(4)腹部損傷：腹內(nèi)出血，內(nèi)臟傷，腹膜后大血腫。(5)泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂，膀胱破裂，尿道斷裂，陰道破裂，子宮破裂。(6)骨盆骨折伴有休克。(7)脊椎骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。(8)上肢肩腫骨、長骨干骨折。(9)下肢長骨干骨折。(10)四肢廣泛撕脫傷。單純的脊椎壓縮骨折，輕度軟組織損傷，手足骨折等，因?qū)φw影響不大，不應(yīng)作為多發(fā)傷的條件。(二)急救護理要想實施有效的現(xiàn)場救護，有兩條原則非常重要：一是先搶救生命，后保護投影10分鐘談?wù)撏队?分鐘5

功能；二是先重后輕，先急后緩。對多發(fā)性創(chuàng)傷傷員的搶救必須迅速、準確、有效，包括現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送、急診室的救治。做到搶救爭分奪秒，復(fù)蘇與手術(shù)順序合理。.現(xiàn)場救護假如有這樣一個情況：某工地建筑物倒塌，一名正在施工的工人從腳手架上摔下來，胸部以下被埋在磚瓦中，你到達現(xiàn)場以后，首先要做的，是什么？請那位同學(xué)說說你的想法。(1)脫離危險環(huán)境回答：這位同學(xué)回答得很好，要立即將這名傷員從倒塌的建筑中扒出來，搬到安全的地方，以免繼續(xù)遭到傷害。也就是說，要使傷員脫離險境。圖片投影10圖片投影10分鐘這是一張示意圖，假定他就是我們前面假設(shè)的傷員，把他搬運到安全的地方后，要趕緊做什么？對，有同學(xué)說要趕快把領(lǐng)帶松開，目的是，暢通氣道。這就是現(xiàn)場救護的第二條重要措施。(2)暢通氣道首先要解除氣道梗阻，松開領(lǐng)帶，解開最上邊的衣扣，清除氣道內(nèi)異物，用手掏或用導(dǎo)管吸，總之越快越好。必要的話可以用口咽通氣管或氣管內(nèi)插管。要是沒有條件插管，而氣道梗阻又很嚴重，該怎么辦？可以做環(huán)甲膜穿刺或切開。還要注意擺正傷員的體位，去枕平臥，下頜向前托起，有舌后墜者，應(yīng)用舌鉗將舌拉出，固定。如果這位傷員的呼吸心跳已經(jīng)停止了，該怎么辦，這就用到了我們前期課程中學(xué)過的心肺復(fù)蘇技術(shù)，在氣道開放的基礎(chǔ)上立刻行人工呼吸、胸外按壓?，F(xiàn)在，我們把這位從高處墜落的傷員搬到了安全的地方，并且把最為危急的，氣道梗阻的問題解決了，其他還可能有什么危及生命的情況呢？出血、活動性出血。這也是需要在現(xiàn)場處理的。(3)處理活動性出血外出血最簡便的方法是指壓止血法，原則是壓住傷口近心端動脈，然后迅速加壓包扎，通過這種方法，大部分出血都是可以止住的?？墒侨绻@種方法不起作用怎么辦？用止血帶。止血帶用好了，確實能有效止血，挽救傷員的生命。但是現(xiàn)在有一個問題，既然止血帶的止血效果是非常好的，那是不是只要有活動性出血就應(yīng)該用止血帶呢。不是！我們要反復(fù)強調(diào)一點，使用止血帶一定要慎重。因為上止血帶有時會帶來一些負面的影響，比如可能會造成神經(jīng)麻痹；操作不當只壓住靜脈，反而加重出血；放松止血帶時可能會引起再灌注損傷等等。所以，使用止血帶要選好適應(yīng)癥。只有用其他方法不能止血的四肢大、中血管的出血才應(yīng)用止血帶。這是一個被炸傷的傷員，大家看他手臂上是什么？是止血帶嗎？不是。是自行車內(nèi)胎?，F(xiàn)場沒有止血帶，搶救人員因地制宜地使用了自行車內(nèi)胎，同樣達到了止血的效果。但要注意，不是隨便什么都可以用來代替止血帶的，要選用象自行車內(nèi)胎這樣橡皮類有彈性的物品，而電線、繩子、鐵絲等是絕對禁止使用。對越反擊戰(zhàn)中，曾有一名戰(zhàn)士兩個手指被炸傷，竟用電線代替止血帶，直接扎在上臂皮膚上，而且扎了20h,結(jié)果肢體壞死，截去了整個手臂，教訓(xùn)是慘痛的。

止血帶的正確使用方法和注意事項還要在專門的止血包扎課上詳細講解。(4)處理創(chuàng)傷性氣胸如果我們在進行開放氣道，止血等處理時，聽到傷員的胸部創(chuàng)口隨著呼吸運動發(fā)出“嘶嘶”的聲音，可能是什么情況？對，可能發(fā)生了氣胸，多發(fā)傷現(xiàn)場救護的另一重要方面就是要處理創(chuàng)傷性氣胸。大家在外科護理學(xué)中學(xué)習(xí)過，創(chuàng)傷性氣胸根據(jù)病理生理特點可以分為閉合性、開放性和張力性。是不是都需要在現(xiàn)場進行處理呢？一般來說。在受傷現(xiàn)場，氣量較少的閉合性氣胸可不做處理，氣量較多的閉合性氣胸和開放性、張力性氣胸必須馬上采取急救措施，氣胸的處理和控制出血同樣重要，如果措施不得力，傷員很可能會發(fā)生心肺功能窘迫而迅速死亡。前面我們假設(shè)的情況傷員胸部創(chuàng)口隨著呼吸運動發(fā)出“嘶嘶”的聲音，這可能是什么類型的氣胸，對，開放性氣胸。開放性氣胸的處理原則是，變開放性為閉合性，要立即緊密封閉創(chuàng)口，用你手頭現(xiàn)有的東西，比如說急救包、敷料、毛巾等，能拿到什么就用什么，實在沒有，就先用手掌封閉傷口。然后再用厚層敷料覆蓋。如果傷員有張力性氣胸，要立即穿刺排氣減壓。用粗針頭在傷側(cè)第二肋間鎖骨中線外側(cè)刺入胸腔，在針尾端栓一個橡皮指套，頂部剪一小口，形成活瓣排氣，呼氣時指套張開，裂口開大，氣體排出，吸氣時指套癟下去，裂口閉合，阻止氣體進入。如果現(xiàn)場連穿刺排氣的條件都沒有，還有沒有其他辦法？也可以先去除活瓣，變張力性氣胸為開放性氣胸，再變開放性氣胸為閉合性氣胸。常見的致命問題都解決好了，接下來要把傷口和離斷的肢體處理好［寫板書］。(5)傷口處理假如這位傷員從高處墜落的時候，右側(cè)大腿根碰巧插了一根鋼筋，該怎么辦呢？把它拔掉嗎？在給出答案之前，我先給大家舉一個例子，有一天長征醫(yī)院急診室來了一位傷員，左側(cè)背部插一根直徑不到」1加的鋼針，X線發(fā)現(xiàn)鋼針在主動脈弓附近，立即送手術(shù)室手術(shù)，開胸后發(fā)現(xiàn)，鋼針插在主動脈弓內(nèi)，試想，如果在現(xiàn)場、來院途中甚至在急診室，如果有人把這根針拔掉，傷員會怎么樣？毫無疑問，會迅速死亡。那么該怎么處理這根針呢呢？把所有該處理的都處理好，直到縫合的最后一步，結(jié)打好，但不打死，一個人拔針，另一個人同時把結(jié)扎死。所以傷口處理的第一個原則就是傷口內(nèi)異物不要隨意去除如鋼針、彈片、玻璃等，血凝塊也不能隨意去除，以免發(fā)生再度大出血(異物)；大家現(xiàn)在可以回答我前面的問題，傷員大腿根部的鋼筋是不能拔除的。我們再來看一種情況，這位傷員腹部傷W腸膨出，把它送回腹腔嗎？不可以，這樣可能會導(dǎo)致腹腔的嚴重感染，第二個原則是創(chuàng)面中有外露的骨折斷端、肌肉、內(nèi)臟或腦組織，都嚴禁將其回納入傷口，以免將污染物質(zhì)帶入傷口深部(膨出物)；也就是膨出物不回納。第三個原則是有骨折的傷員要進行臨時固定，以免運送時由于骨折斷端的擺動造成血管、神經(jīng)的繼發(fā)性損傷(骨折)。(6)保存好離斷肢體假如患者的肢體完全離斷下來了，怎么辦？應(yīng)用干凈的敷料包裹好，有條件的話放在塑料袋中，周圍放冰塊，低溫保存，但切記不能直接浸泡在冰水里或讓冰水浸入斷肢創(chuàng)面。如果是皮膚撕脫傷，撕脫的皮膚也要同樣保存好，隨傷員送往醫(yī)院。(圖)這是撕脫下來的皮膚，經(jīng)再植后重新會到了傷員的身上。把撕脫的皮膚和斷肢保護好，經(jīng)過再植就有可能挽救傷員的肢體功能，前面講過，現(xiàn)場急救的原則之一就是要先救命后保護功能，但是在挽救生命，我們也要盡可能保護機體功能，以提高傷員今后的生存質(zhì)量。前面在多發(fā)傷的臨床特點中，我們講到了，第二個高是休克率高，因此如果條件允許，現(xiàn)場還可進行抗休克處理。(7)抗休克在事故現(xiàn)場，往往沒有血壓計，該怎樣判斷傷員是否發(fā)生了休克呢？我向大家介紹三種方法：(1)檢查脈搏估計血壓，從而評價心輸出量。討論提問投影10分鐘7(2)毛細血管再充盈試驗：投影8投影8分鐘如果傷員沒有顱腦直接外傷，意識水平是腦灌注的可靠指征，也可間接反映全身灌注水平。因此，如果傷員有任何明顯的意識水平改變時，不要忘記傷員可能發(fā)生了休克或低氧血癥?，F(xiàn)場抗休克的主要措施有止血、擴容和運用抗休克褲。止血我們前面已經(jīng)講過了，抗休克褲是近年來搶救創(chuàng)傷性失血性休克一個新的進展，挽救了不少的嚴重的低血容量休克的傷員。其作用機理：①增加回心血量：傷員穿上充氣后產(chǎn)生包繞性加壓，使受壓部位的系統(tǒng)靜脈萎陷，動脈阻力增高，大約可以擠出750—1000ml的血液回流到心臟，從而增加心輸出量，血壓上升，使供應(yīng)心、肺、腦等重要臟器的血流量增加，從而促進了休克的復(fù)蘇。②止血：臨床觀察到使用抗休克褲后，下消化道、肝、脾、腹膜后、子宮及下肢出血的速度變得緩慢或停止。這是由于外加壓力作用于血管，降低血管內(nèi)外壓力的梯度，縮小血管直徑及其撕裂面積的原因。③骨折固定：抗休克褲對骨盆骨折及下肢骨折有良好的固定及止痛作用，這是由于包繞性堅硬氣柱緊貼肢體起到制動的效果，同時由于充氣時氣囊向相反方向延伸，有助于骨折的牽引及固定。至于現(xiàn)場是否一定要擴容要根據(jù)具體情況而定。多發(fā)傷患者嚴重失血，靜脈塌陷，現(xiàn)場靜脈穿刺常很困難，據(jù)報道平均用時約11min。而有些嚴重的多發(fā)傷，特別是內(nèi)臟出血等，必須立即手術(shù)才能得以救治，若因現(xiàn)場處理過多而延誤搶救時機，對于傷員來說就是浪費了goldenhour,減少了搶救成功的機會，所以目前認為，可在20min內(nèi)送達確定性醫(yī)療單位的，應(yīng)快速轉(zhuǎn)運或邊轉(zhuǎn)運邊抗休克。而如果現(xiàn)場離醫(yī)院較遠，用時超過30min以上者，應(yīng)在現(xiàn)場實施靜脈輸液。(8)現(xiàn)場觀察到這里，我們已經(jīng)介紹了多發(fā)傷現(xiàn)場救護的主要內(nèi)容就講完了，但并不是說每位傷員都必須按照順序一條條去做，而是應(yīng)該根據(jù)傷情按照先搶救生命后保護功能，先重后輕，先急后緩的原則一一處理，做到急而不亂、忙而有序。而且在現(xiàn)場救治過程中還要注意現(xiàn)場觀察，了解致傷的暴力情況，受傷的準確時間，最初發(fā)現(xiàn)時的體位、神志、出血量等，作好傷情記錄。向有關(guān)治療單位提供詳細的現(xiàn)場資料，為院內(nèi)進一步的搶救提供幫助。.轉(zhuǎn)運途中的護理(1)運送條件要求：力求快速，盡量縮短途中時間，做好途中救護的搶救器材、藥品、物品準備，保證途中搶救工作不中斷。(2)傷員體位：傷員在轉(zhuǎn)送途中的體位，應(yīng)根據(jù)不同的傷情選擇，一般創(chuàng)傷傷員取仰臥位；顱腦傷、頜面部傷應(yīng)側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，以防舌后墜或分泌物阻塞呼吸道；胸部傷取半臥位或傷側(cè)向下的低斜坡臥位，減輕呼吸困難；腹部傷取仰臥位，膝下墊高使腹壁松弛；休克病人取仰臥中凹位。(3)搬運方法：疑有脊椎損傷的傷員，應(yīng)3~4人一起搬動，保持頭部、軀干成直線位置，以防造成繼發(fā)性脊髓損傷，尤其是頸椎傷可造成突然死亡。(4)轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)注意：擔架運送時，傷員頭部在后，下肢在前，以便觀察傷員面色、表情、呼吸等病情變化；飛機轉(zhuǎn)運時，體位應(yīng)橫放，以防飛機起落時頭部缺血；車速不宜太快應(yīng)減少顛簇。(5)觀察病情：注意傷員的神志、瞳孔光反射、生命體征的變化，面色、肢端循環(huán)、血壓、脈搏，如發(fā)現(xiàn)變化應(yīng)及時處理。并保持輸液通暢，留置尿管觀察尿量，評估休克狀況。.爭診室救護傷員在經(jīng)過現(xiàn)場急救，轉(zhuǎn)送到醫(yī)院后，要在盡量短的時間內(nèi)明確是否存在腦、胸、腹的致命性損傷，即首先要維護生命安全。內(nèi)容包括：①解決呼吸道阻塞或呼吸功能紊亂引起的呼吸功能衰竭和心跳呼吸驟停；②制止大出血和預(yù)防、糾正休克造成的循環(huán)功能衰竭。(1)抗休克在現(xiàn)場急救中保持呼吸道通暢和有效止血是防治休克的有效措施，傷員入院后，補充有效的循環(huán)血量是休克復(fù)蘇的關(guān)鍵。如果不補充液體而只進行CPR,往往延誤治療。病例2：女性，40歲，汽車撞傷，傷后10分鐘入院，昏迷，面色蒼白，血壓測不到，診斷腹腔內(nèi)出血、骨盆骨折、陰道出血；呼吸慢，心跳微弱，繼之呼吸心跳驟停。立即進行胸外心臟按壓、氣管插管及機械通氣，在1小時的CPR中輸平衡鹽液1000ml，同時給予多巴胺、地塞米松等治療，終因搶救無效死亡。該傷員主要是由于車禍所致腹腔及盆腔大出血而引起呼吸心跳驟停，在胸外心臟按壓及機械通氣的同時，應(yīng)迅速建立2-3條靜脈通路并大量快速輸血輸液，同時使用抗休克褲迅速控制腹腔、盆腔內(nèi)出血，使出血量減少，CPR可能有效。但如果傷員合并大出血，只是補充液體而不控制出血是不夠的，如下例：投影舉例9分鐘病例3：男性，64歲，汽車撞傷，傷后1小時入院。血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)；X片示右側(cè)骨盆骨折，腹腔診斷性穿刺有不凝固血液，診斷腹腔內(nèi)出血。經(jīng)抗休克治療血壓恢復(fù)到投影舉例9分鐘在閉合性腹部損傷，時期危及傷員生命的因素是大出血，傷后盡早控制出血是搶救傷員生命的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，時間就是生命。在急診科該傷員腹腔內(nèi)出血的診斷已明確，抗休克治療血壓反應(yīng)尚好，應(yīng)抓緊時機立即剖腹探查，不應(yīng)遲疑，更不應(yīng)收入骨科觀察腹腔內(nèi)出血情況，加之來回會診，失去搶救時機。對這樣危重的傷員搶救和準備手術(shù)應(yīng)同時進行，直接送手術(shù)室，最好在急診手術(shù)室就地剖腹探查，或可得救。(2)控制出血：可在原包扎的外面再用敷料加壓包扎，并抬高出血肢體。對活動性較大的出血應(yīng)迅速鉗夾止血，對內(nèi)臟大出血應(yīng)進行手術(shù)處理。(3)各器官系統(tǒng)損傷的處理原則對多發(fā)傷各處傷的處理順序，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)傷對傷員生命的威脅程度，依次進行處理，有個原則，凡是影響循環(huán)、呼吸功能的創(chuàng)傷，如胸部傷、頸部傷、阻礙呼吸的頜面?zhèn)?，必須及早給予處理；有猛烈出血的創(chuàng)傷也需要立即處理。如果有兩種傷均危及生命，應(yīng)爭分奪秒地同時進行搶救。病例4：女性，23歲，左軀干、肢體被1300kg重電纜砸傷，傷后15分鐘來院，神志不清，血壓為零，導(dǎo)尿為全血尿，腹腔穿刺出不凝固血液。X線檢查示左胸第5、6、7肋骨骨折，血氣胸；左側(cè)肱骨骨折；骨盆骨折；左側(cè)脛、腓骨骨折；左側(cè)內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折。診斷為嚴重出血性休克，左胸多發(fā)性肋骨骨折，血氣胸，脾破裂，泌尿系統(tǒng)損傷，骨盆及上下肢多處骨折。這樣一個傷員，應(yīng)該先處理什么呢？當時對這個傷員的處理順序是：在上肢及頸靜脈建立兩條靜脈通道，進行大量快速輸液(1小時內(nèi)輸入平衡鹽液2400ml),收縮壓恢復(fù)到9.3kPa(70mmHg)。對四肢骨折予夾板固定。在胸外科及普通外科密切配合下，分組同時進行開胸、剖腹探查術(shù)，行右肺破裂縫合術(shù)、左側(cè)膈肌修補術(shù)、左胸閉式引流術(shù)、脾切除術(shù)、左腎切除術(shù)、腸系膜修補術(shù)。術(shù)中輸血2200m1,生理鹽水、平衡鹽液、右旋糖酐共2000m1。術(shù)后繼續(xù)補充血容量及心、肺、腎功能監(jiān)測及保護，對骨折進行處理。術(shù)后經(jīng)過順利。傷后3個月痊愈出院。病例5：男，37歲，汽車撞傷，傷后2小時入院。傷后昏迷1小時，頭皮擦傷、皮下血腫，瞳孔等大，對光反射好，巴彬斯基征(一)。腦外科留觀，半小時后血壓下降為9.3/?kPa(70/?mmHg),腹穿抽出不凝血。立即剖腹探查，診斷為脾破裂，行脾切除術(shù)。為了糾正休克，入院第一天(包括術(shù)中)共輸液輸血9700ml,出量計為5000m1。第二天傷員主訴頭痛、惡心、血壓上升到22.7/12.0kPa(170/90mmHg)。又輸液4000m1,出量為2900m1。第三天傷員由煩躁不安轉(zhuǎn)為昏迷