腎血管疾病課件

腎血管疾病課件第一頁(yè)，共28頁(yè)。腎血管疾病：1.腎動(dòng)脈狹窄2.腎動(dòng)脈栓塞和血栓形成3.小動(dòng)脈性硬化癥4.腎靜脈血栓形成第二頁(yè)，共28頁(yè)。一、腎動(dòng)脈狹窄

定義

腎動(dòng)脈狹窄是指一側(cè)或兩側(cè)腎動(dòng)脈主干或主要分支狹窄≥50%，腎動(dòng)脈距腹主動(dòng)脈<5mm處的狹窄為腎動(dòng)脈入口處狹窄。第三頁(yè)，共28頁(yè)。病因及病理生理

主要見(jiàn)于動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎；腎動(dòng)脈狹窄常引起腎血管性高血壓，由于腎臟缺血刺激腎素分泌，體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活化，外周血管收縮阻力升高、水鈉潴流導(dǎo)致高血壓；腎動(dòng)脈狹窄還能引起缺血性腎臟病，導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。第四頁(yè)，共28頁(yè)。臨床表現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄發(fā)病早期呈隱匿且進(jìn)行性發(fā)展,在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)只有血流動(dòng)力學(xué)的變化而并沒(méi)有臨床癥狀,但隨著狹窄進(jìn)一步發(fā)展臨床表現(xiàn)逐漸顯現(xiàn)腎血管性高血壓缺血性腎病第五頁(yè)，共28頁(yè)。1、腎血管性高血壓：①高血壓進(jìn)展迅速，舒張壓明顯增高，并可表現(xiàn)為惡性高血壓。②有時(shí)腹部可聞及血管雜音：高調(diào)、粗糙收縮期或雙期雜音。③彩超可見(jiàn)患腎縮?。▋赡I長(zhǎng)徑相差1.5cm以上）④低鉀血癥：血漿醛固酮增多⑤尿改變輕微：輕度蛋白尿，少量紅細(xì)胞及管型⑥單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄后期高血壓導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎損害時(shí)，或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)可出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退。第六頁(yè)，共28頁(yè)。2、缺血性腎?。孩俪Ｒ?jiàn)于具有多部位動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)的老年人，可伴或不伴高血壓（常為近期出現(xiàn)或加重的難治性高血壓）。②腎功能進(jìn)行性減退：腎小管濃縮功能損傷出現(xiàn)較早，夜尿增多、尿比重及尿滲透壓減低，之后出現(xiàn)腎小球功能受損，血肌酐升高、肌酐清除率下降等。③輕度尿改變：輕度蛋白尿、少量紅細(xì)胞尿及管型。④腎體積漸進(jìn)性縮小第七頁(yè)，共28頁(yè)。腎動(dòng)脈狹窄分級(jí)輕度：狹窄<50%一般不影響血供；中度：50%～75%為中度狹窄；重度：>75%為重度狹窄。第八頁(yè)，共28頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查：超聲檢查放射性核素檢查磁共振血管成像螺旋CT血管造影腎動(dòng)脈血管造影第九頁(yè)，共28頁(yè)。

彩色多普勒超聲作為簡(jiǎn)便價(jià)廉的腎動(dòng)脈狹窄的篩選手段,是目前研究最多的無(wú)創(chuàng)性檢查方法之一。推薦的RAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①腎動(dòng)脈收縮期血流峰值≥200cm/s；②腎內(nèi)段動(dòng)脈血流加速度≤150cm/s。超聲檢查第十頁(yè)，共28頁(yè)。

單純做腎核素現(xiàn)象意義不大，需做卡托普利腎顯象試驗(yàn)（服用卡托普利25-50mg，比較服藥前后腎顯象結(jié)果），腎動(dòng)脈狹窄側(cè)腎臟對(duì)核素?cái)z入減少，排泄延緩而提供間斷診斷信息。放射性核素檢查第十一頁(yè)，共28頁(yè)。磁共振成像(MRA)采用三維對(duì)比成像的方法可較好地顯示腎動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)，現(xiàn)在研究較多的三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRA已用于臨床,成像速度快,不良反應(yīng)小，操作簡(jiǎn)單不僅可顯示腎動(dòng)脈主干，還可顯示其分支血管，適合于對(duì)腎血管疾病的觀察。螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描造影(CTA)對(duì)腎動(dòng)脈和腎副動(dòng)脈顯示效果好。磁共振或螺旋CT血管成像第十二頁(yè)，共28頁(yè)。目前被認(rèn)為是診斷RAS的金標(biāo)準(zhǔn)。

造影指征:臨床有腎血管性高血壓、缺血性腎病、不穩(wěn)定性心絞痛,三者之一存在加上以下任何一個(gè)條件:1)非侵入性檢查提示一側(cè)腎動(dòng)脈狹窄>50%,或者有明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變。2)高血壓發(fā)現(xiàn)在30歲以前或50歲以后。3)腎臟縮小,腎功能受損,特別是使用ACEI制劑的患者。腎動(dòng)脈血管造影第十三頁(yè)，共28頁(yè)。治療1.內(nèi)科藥物治療：?jiǎn)蝹?cè)動(dòng)脈狹窄呈高腎素者，首選ACEI或ARB（從小量開(kāi)始，逐漸加量，避免血壓下降過(guò)快過(guò)低），雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者應(yīng)禁止服上述藥物。為有效控制血壓，常需多種降壓藥物配伍應(yīng)用。藥物治療能幫助控制高血壓，改善癥狀，但不能阻止腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)展。第十四頁(yè)，共28頁(yè)。2.血管成形術(shù)治療：常做經(jīng)皮經(jīng)腔腎血管成形術(shù)（用球囊擴(kuò)張腎動(dòng)脈），此治療尤適用于纖維肌性發(fā)育不全患者。由于動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎患者在擴(kuò)張術(shù)后易發(fā)生再狹窄使治療失敗，故這些患者擴(kuò)張術(shù)后應(yīng)放置血管支架。第十五頁(yè)，共28頁(yè)。3.外科手術(shù)治療：包括動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、旁路搭橋術(shù)及自身腎移植使病腎重新獲得血供。第十六頁(yè)，共28頁(yè)。二、腎動(dòng)脈栓塞和血栓形成病因腎動(dòng)脈栓塞的栓子多來(lái)源于心臟（房顫或心急梗死后的附壁血栓），也可來(lái)源于心臟外（脂肪栓子、腫瘤栓子），血栓多發(fā)生在有腎動(dòng)脈損傷或血液病變的部位。第十七頁(yè)，共28頁(yè)。臨床表現(xiàn)臨床上是否出現(xiàn)癥狀及癥狀輕重，主要取決于腎動(dòng)脈阻塞程度及范圍。小分支梗塞無(wú)明顯癥狀，主干堵塞導(dǎo)致腎梗死，引起患側(cè)劇烈腰痛、腎區(qū)叩痛、血尿及蛋白尿；雙側(cè)腎動(dòng)脈廣泛阻塞時(shí)，常致無(wú)尿及急性腎衰；由于腎缺血導(dǎo)致RAS激活出現(xiàn)高血壓；第十八頁(yè)，共28頁(yè)。診斷

可疑病例應(yīng)做放射性核素腎顯影檢查，若存在節(jié)段性腎灌注缺損或腎灌注完全缺如，則提示本病。但最直接可靠的診斷手段仍為選擇性腎動(dòng)脈造影。

第十九頁(yè)，共28頁(yè)。治療主要包括經(jīng)皮經(jīng)腔腎動(dòng)脈插管局部灌注纖溶酶原激活劑溶栓，全身抗凝及外科手術(shù)取栓等。第二十頁(yè)，共28頁(yè)。三、小動(dòng)脈性硬化癥小動(dòng)脈性硬化癥又稱高血壓腎硬化癥，可分為良性小動(dòng)脈硬化癥及惡性小動(dòng)脈硬化癥。1.良性小動(dòng)脈硬化癥病因及病理：由于良性高血壓長(zhǎng)期未控制，主要累及腎小球前的血管，使腎小球血供減少，導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化；

第二十一頁(yè)，共28頁(yè)。臨床表現(xiàn)

腎小管對(duì)缺血最敏感，首先出現(xiàn)夜尿多、低比重尿；繼而腎小球受累，尿常規(guī)輕度異常、腎功能逐漸受損；常伴發(fā)高血壓眼底及心、腦并發(fā)癥。治療

積極控制高血壓，才可能預(yù)防高血壓腎損害發(fā)生。如果腎功能已減退，則按慢性腎功能不全處理。

第二十二頁(yè)，共28頁(yè)。

2.惡性小動(dòng)脈硬化癥病因及病理：由于急進(jìn)性高血壓或惡性高血壓導(dǎo)致，主要累及腎小球前的血管，動(dòng)脈管腔高度狹窄甚至閉塞，腎實(shí)質(zhì)病變進(jìn)展迅速；導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。第二十三頁(yè)，共28頁(yè)。臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿及無(wú)菌性白細(xì)胞尿；腎功能進(jìn)行性惡化，常于發(fā)病數(shù)周至數(shù)月后出現(xiàn)少尿，進(jìn)入終末腎衰竭。

治療及時(shí)控制嚴(yán)重高血壓，但是降壓不宜過(guò)快，否則加重腎的灌注不良；如果惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥已發(fā)生并已出現(xiàn)腎衰竭，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行透析治療。第二十四頁(yè)，共28頁(yè)。四、腎靜脈血栓形成病因及發(fā)病機(jī)制腎靜脈血栓常在下列情況下發(fā)生：1.血液高凝狀態(tài)（腎病綜合征），最常見(jiàn)；2.腎靜脈受壓，血流瘀滯（如腫瘤、血腫壓迫）；3.腎靜脈血管壁受損（如腫瘤侵犯）。第二十五頁(yè)，共28頁(yè)。臨床表現(xiàn)主要取決于被阻塞靜脈大小、血栓形成快慢、血流阻斷程度及有無(wú)側(cè)枝循環(huán)形成。大多腎病綜合征患者并發(fā)的腎靜脈血栓形成（RVT）并無(wú)臨床癥狀；急性腎靜脈血栓的典型臨床表現(xiàn)：①患側(cè)腰肋痛或腹痛；②尿常規(guī)異常、出現(xiàn)血尿及蛋白尿；③腎功能異常，雙側(cè)腎靜脈主干大血栓可致急性腎衰竭；④病腎體積增加；慢性RVT可引起腎小管功能異常呈現(xiàn)腎性糖尿；有可能脫落導(dǎo)