腎盂輸尿管邊接部梗阻病例討論

甲醫(yī)生（泌尿外科住院醫(yī)生）：患者為青年女性，２年前無明顯誘因出現左腰部酸脹，間斷發(fā)作，不伴腹部，腰背部疼痛，無發(fā)熱，惡心，嘔吐等其他不適，６個月前感左腰而腹部酸脹加重，偶有放射痛，自發(fā)病以來，精神睡眠可，食欲可，二便如常，體重無明顯變化。查體未發(fā)現明顯異常，血便常規(guī)檢查，肝腎功能及生化檢查未見異常，胸片，心電圖檢查正常。第一頁，共三十頁。第一頁，共30頁。結合各項輔助檢查結果：尿常規(guī)：紅細胞１３８／HP，B超：左腎形態(tài)飽滿，皮質變薄，腎盞，腎盂擴張，下盞見多個強回聲，伴聲影，最大直徑0.5cm.。KUB：左腎區(qū)約第三腰椎水平見散在多發(fā)高密度影。IVU：左腎盞擴張，左腎盂積水下級達第４腰椎水平,其下方的輸尿管管徑正常。第二頁，共三十頁。第二頁，共30頁。印象為：左腎盂積水，左腎下盞結石?；颊吣贻p，病程較長，無乏力消瘦等癥狀，IVU示輸尿管無占位性改變，故暫不考慮惡性病變。B超和KUB均未見輸尿管結石，因此考慮為左腎盂輸尿管連接部狹窄（UPJO／UPJ），致使左腎盂積水。患者需要手術治療，解除梗阻。第三頁，共三十頁。第三頁，共30頁。乙醫(yī)生（泌尿外科主治醫(yī)師）同意甲醫(yī)生的意見，患者各項術前檢查完備，無手術禁忌證，應行手術治療。腎盂輸尿管連接部狹窄為原發(fā)病變，梗阻原因多為該部位發(fā)育異常引起，起搏細胞電活動不能連續(xù)傳遞導致尿動力學的梗阻改變。此外梗阻還見于輸尿管起始部與腎盂高位連接，導致尿液排出不暢，本例患者IVU造影不支持此項病因。第四頁，共三十頁。第四頁，共30頁。纖維條索或迷走血管壓迫而引起的梗阻術前不易明確診斷。病人未作CT，無法判斷有無迷走血管跨越腎盂輸尿管連接部，可手術探查，迷走血管常見的是供給腎的動脈血管，應盡量保留，切斷腎盂部，越過血管再重新吻合，UPJO導致左腎盂積水，繼發(fā)左腎下盞結石，故不考慮ESWL和經皮腎鏡取石(PNL)。患者無泌尿系感染，可及早手術，手術方式可采用腎盂切開取石，腎盂輸尿管連接部成形術。第五頁，共三十頁。第五頁，共30頁。丙醫(yī)生（泌尿外科主治醫(yī)師）：兩位醫(yī)師的分析思路很清晰，治療原則正確。要補充的是，腎盂輸尿管連接處狹窄是先天性常見的梗阻病變，見于各年齡組，兒童及男性發(fā)病更多，亦多見于左側，雙側病變１０％－４０％。目前，對它病因及發(fā)病機制尚未完全明確，UPJO梗阻進展緩慢則期無特異臨床表現，多數患者上腹部無不適和腰部稍有不適，有明顯癥狀就醫(yī)檢查時已多為中重度積水，腎功能已受到不同程度的損害，一旦確診，即應早日手術治療。手術方式同意乙醫(yī)生的意見，選擇AndersonHynes離斷性腎盂成形術

完善術前檢查：如術前全套等，第六頁，共三十頁。第六頁，共30頁。手術要點如下（一）切除腎盂輸尿管交界部，裁剪過多的腎盂，縮小腎盂容積，使腎盂成漏斗狀與輸尿管吻合，輸尿剪成斜形，以擴大吻合，吻合口正對腎盂內側，應無張力。第七頁，共三十頁。第七頁，共30頁。腎盂最低位與輸尿管吻合，以保證使吻合口呈漏斗狀，第八頁，共三十頁。第八頁，共30頁。手術要點如下（二）吻合時應腎盂輸尿管兩斷端對準縫合，不扭轉，外翻，內翻，以使肌層細胞恢復連續(xù)性。對巨大腎，實質較薄者應加行腎折疊固定術，這樣有利于尿液引流及患腎功能的恢復。術中常規(guī)放置雙J管做內支架引流管。由于腎盂輸尿管肌細胞４周后恢復其連續(xù)性，腎盂的蠕動波才能傳至輸尿管，因此雙＂J＂管內支架引流要放置４周以上。腎于輸尿管邊接部狹窄合并感染應在控制感染后再實施手術。如果抗生素不能控制感染，可先行經皮腎穿刺造瘺和逆行置入雙J管內引流，以后再擇期行腎盂成形手術。第九頁，共三十頁。第九頁，共30頁。手術要點如下（三）對于術中有明確纖維索帶或迷走血管壓迫者，要松解纖維索帶，解除迷走血管壓迫，并根據具體情況決定是否行腎盂成形術。對于積水較輕，狹窄段較短者，可行腔內氣囊擴張或激光內切開治療，由于腎盂輸尿管連接部梗阻病變進展隱匿，且進行性發(fā)展，致巨大腎積水，對功能嚴重受損無保留價值的腎應行切除，開放離斷式腎盂成形術是治療UPJ狹窄的金標準，近年來，腹腔鏡腎盂成形術因良好的療效和微創(chuàng)的突出優(yōu)勢而漸漸為臨床醫(yī)生所推崇。第十頁，共三十頁。第十頁，共30頁。手術入院后第３天行手術治療：腎盂切開取石，腎盂輸尿管連接部成形術，。取左側十一肋間切口長約20CM，依次切開皮膚肌肉各層進入腹膜外間隙，暴露上段輸尿翻案和腎盂，控查發(fā)現腎盂積水，寬約1.5CM；輸尿管連接部明顯狹窄，長約0.8CM，周圍無迷走土坷垃管及纖維條索壓迫。切開腎盂，取出直徑2－5MM圓形結石20多粒，探查腎盂，腎盞無殘結石，裁剪腎盂，切除輸尿管腎盂連接部1.5CM,輸尿管內置D－J管一根，一端位于膀胱，一端位于腎盂，以４－０可吸收線將腎盂與輸尿管前后面連續(xù)縫合。切口下方皮膚刺口置腹膜外引流管一根，檢查術區(qū)無滲血，清點器械紗布無誤后分別肌層，皮膚各層。切除標本輸尿管留送病理。第十一頁，共三十頁。第十一頁，共30頁。術后處理及恢復情況術后當天進行靜脈抗炎補液，恢復過程順利，術后第１天進半流食，第１天恢復普通飲食，術第３天腎周腹膜后引流液0ML，拔除引流管，第７天拔除尿管，并行切口拆線，切口Ⅱ／甲愈合，術后復查血尿常規(guī)，生化電解質正常，術后第８天出院。４周后膀胱鏡下拔除輸尿管內D－J管。第十二頁，共三十頁。第十二頁，共30頁。最后診斷病理診斷：腎盂輸尿管連接部狹窄，移行上皮變薄，上皮下部質內少量淋巴細胞浸潤，灶性滲出性出，粘膜固有層纖維組織增生，平滑肌結構紊亂，肌內纖維增生。第十三頁，共三十頁。第十三頁，共30頁。UPJ臨床癥狀

見任何年齡，常于小兒期發(fā)現25％病例見于1歲以內，多見于男性，單側多見于左側，雙側病變約10－40％疼痛血尿或感染多見于兒童，嬰兒則發(fā)腹部腫塊為主，腹痛頗像胃腸道疾患，血尿多見于輕度外傷后，另一特點是大量飲水后出現腰痛，第十四頁，共三十頁。第十四頁，共30頁。正確診斷PUJ影像學檢查

B超，X線，CT，MRI,和核素掃描等輔助檢查具有重要意義B超可以顯示患腎集合系統(tǒng)分離，腎積水腎皮質厚度等情況，符合率80％。腎積水＋無輸尿管擴張即可診斷PUJ,第十五頁，共三十頁。第十五頁，共30頁。KUB+IVU:

１,器質性狹窄腎盂輸尿管移行段截斷狀，線狀或小漏斗狀

第十六頁，共三十頁。第十六頁，共30頁。２,輸尿管高位開口或腎旋轉不良：除可見腎的位置形態(tài)異常外，輸尿管口和位置異常行走或彎等易于辨認，第十七頁，共三十頁。第十七頁，共30頁。３,迷走血管或纖維索帶壓迫：常顯示輸尿管狹窄呈“腰狀”或S狀，或扭曲成角，牽拉突起，移位乖形態(tài)的異常，迷走血管的壓迫可隨體位改變發(fā)生變化，而纖維索帶壓迫則顯示狹窄段相對固定，

第十八頁，共三十頁。第十八頁，共30頁。GRP逆行尿路造影和經皮穿刺造影：在IVU時患腎不顯影選擇CT+增強：可判斷有無迷走血管跨越PUJ部，核素掃描對上尿路梗阻的定性及定位診斷的敏感性為１００％，特異性96％第十九頁，共三十頁。第十九頁，共30頁。鑒別診斷

1.下腔靜脈后輸尿管下腔靜脈后輸尿管亦可引起上段輸尿管梗阻而表現輸尿管和腎盂積水。但其梗阻原因是腔靜脈壓迫輸尿管，而非輸尿管本身病變。IVU檢查顯示腎盂及上段輸尿管擴張積水，輸尿管呈“S”形，并向中線移位。如果IVU結果不滿意，逆行造影有助明確診斷。第二十頁，共三十頁。第二十頁，共30頁。第二十一頁，共三十頁。第二十一頁，共30頁。2.輸尿管結石腎盂輸尿管連接處的結石也可引起腎積水，需與盂管交界處狹窄鑒別。輸尿管結石多有陣發(fā)性絞痛和血尿病史。X線平片上可見輸尿管行程有不透光影。IVU和逆行造影檢查顯示結石梗阻以上輸尿管和腎盂積水，梗阻部位呈杯口狀，陰性結石在梗阻部位有充盈缺損。CT檢查對診斷比較困難的陰性結石有幫助。第二十二頁，共三十頁。第二十二頁，共30頁。第二十三頁，共三十頁。第二十三頁，共30頁。３輸尿管結核輸尿管結核可因輸尿管壁結核病變致輸尿管狹窄。但輸尿管結核很少是原發(fā)性的，均繼發(fā)于腎結核。早期有結核的全身癥狀，如食欲不振、消瘦、盜汗、低熱等，并有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。B超、IVU或逆行尿路造影檢查除顯示腎輸尿管積水外，尚表現腎盂腎盞破壞并有空洞，輸尿管呈串珠樣狹窄改變，管壁僵硬，表面不光滑。第二十四頁，共三十頁。第二十四頁，共30頁。第二十五頁，共三十頁。第二十五頁，共30頁。４輸尿管腫瘤輸尿管腫瘤可致輸尿管梗阻，引起腫瘤以上輸尿管擴張積水。但臨床上以間歇性無痛性肉眼血尿為主要表現。尿液中腫瘤細胞陽性。IVU及逆行尿路造影顯示輸尿管管腔狹窄，內有充盈缺損，其下方擴張呈杯口狀改變。第二十六頁，共三十頁。第二十六頁，共30頁。第二十七頁，共三十頁。第二十七頁，共30頁。腹膜后纖維化最易受壓的腹膜后空腔器官為輸尿管。輸尿管受侵犯多在中下2/3交界部位，常為雙側，不對稱病變。主要包括內科藥物治療和手術治療兩種。第二十八頁，共三十頁。第二十八頁，共30頁。經驗