腎小球疾病-慢性腎炎-腎病綜合征-IgA腎病

腎小球疾病-慢性腎炎-腎病綜合征-IgA腎病第一頁，共134頁。講授目的和要求1、掌握原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型及各型的特點。2、熟悉原發(fā)性腎小球疾病的病理分型及腎小球疾病的發(fā)病機制。第二頁，共134頁。腎小球疾病分類

病因：原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性臨床分型病理分型概述第三頁，共134頁。臨床分型急性腎小球腎炎AGNacuteglomerulonephritis急進性腎炎RPGNrapidlyprogressiveglomerulonephritis第四頁，共134頁。慢性腎炎CGNchronicglomerulonephritis隱匿型腎炎latentglomerulonephritis腎病綜合征NSnephroticsyndrome第五頁，共134頁。一、輕微病變性腎小球腎炎minimalchangeglomerulonephritis二、局灶性節(jié)段性病變focalsegmentallesions

原發(fā)性腎小球疾病的病理分型第六頁，共134頁。三、彌漫性腎小球腎炎diffuseglomerulonephritis

膜性腎病MNmembranousnephropathy

增生性腎炎proliferativeglomerulonephritis

硬化性腎小球腎炎sclerosingglomerulonephritis

未分類的腎小球腎炎

unclassifiedglomerulonephritis第七頁，共134頁。系膜增生性腎小球腎炎MsPGNmesangialproliferativeglomerulonephritis毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

endocapillaryproliferativeglomerulonephritis；系膜毛細血管性腎小球腎炎

mesangialcapillaryglomerulonephritis新月體和壞死性腎小球腎炎crescenticandnecrotizingglomerulonephritis

增生性腎炎第八頁，共134頁。

微小病變型腎病隸屬于輕微病變性腎小球腎炎，局灶性節(jié)段性腎小球腎炎和局灶性節(jié)段性腎小球硬化均隸屬于局灶性節(jié)段性腎小球病變。

第九頁，共134頁。病因與發(fā)病機制

（etiologyandpathogenesis）

多數(shù)是免疫介導的炎癥性疾病，非免疫、非炎癥共同作用病因？第十頁，共134頁。循環(huán)免疫復合物沉積第十一頁，共134頁。原位免疫復合物形成第十二頁，共134頁。電子致密物沉積部位

a上皮下b基底膜內(nèi)c內(nèi)皮下d系膜區(qū)第十三頁，共134頁。

細胞免疫炎癥細胞與炎癥介質(zhì)凝血與纖溶性腎損害非免疫機制的作用：蛋白尿；高脂血癥；高血壓等第十四頁，共134頁。臨床表現(xiàn)

（clinicalfeature）浮腫（眼瞼、四肢）血尿（肉眼、鏡下）排尿異常，腰痛消化道癥狀貧血高血壓第十五頁，共134頁。蛋白尿正常濾過小于2～4萬Da蛋白質(zhì)通過>150mg/d>3.5g/d第十六頁，共134頁。腎小球濾過膜：毛細血管內(nèi)皮細胞、基底膜、臟層上皮細胞（足細胞）。第十七頁，共134頁。分子屏障：腎小球濾過屏障第十八頁，共134頁。電荷屏障：1上皮細胞2基底膜3內(nèi)皮細胞4被濾過物質(zhì)第十九頁，共134頁。血尿3個/HP，1ml/L。單純或伴蛋白尿、管型尿。血尿來源：相差顯微鏡檢查；尿紅細胞容積分布曲線。第二十頁，共134頁。水腫edema

腎病性水腫：低蛋白血癥腎炎性水腫：“球-管平衡”和腎小球濾過分數(shù)下降，導致水鈉潴留。第二十一頁，共134頁。高血壓hypertension

腎血管性、腎實質(zhì)性容量依賴型、腎素依賴型

CRF患者90%出現(xiàn)高血壓。原因：①鈉、水潴留；②腎素分泌增多：腎實質(zhì)缺血刺激……；③腎實質(zhì)損害后腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少。（激肽等）第二十二頁，共134頁。

腎功能損害：急性及慢性腎功能衰竭第二十三頁，共134頁。腎病綜合征腎炎綜合征無癥狀性尿異常腎臟疾病常見綜合征第二十四頁，共134頁。急性腎衰竭和急進性腎衰竭綜合征慢性腎衰竭綜合征第二十五頁，共134頁。腎臟疾病的診斷

根據(jù)患者的病史、癥狀及體征，并輔以實驗室檢查和特殊檢查，作出正確診斷病因診斷部位診斷功能診斷病理診斷第二十六頁，共134頁。

去除病因，抑制免疫反應及炎癥反應，對癥治療,防治并發(fā)癥。延緩腎臟疾病進展和腎臟替代治療治療原則(therapeuticprinciples)第二十七頁，共134頁。降壓治療對癥治療EPO、1,25-D3等廣泛應用第二十八頁，共134頁。腎臟替代治療：透析、腎移植腹膜透析交換第二十九頁，共134頁。血液透析第三十頁，共134頁。研究進展及展望

(progressandprospect)對腎臟疾病的免疫發(fā)病機制認識溶質(zhì)轉(zhuǎn)運分子的基礎研究慢性腎臟疾病進展機制研究替代治療的進展第三十一頁，共134頁。

急性腎小球腎炎

(acuteglomerulonephritis)

急性起病、血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、一過性腎功能損害。鏈球菌感染后，也可見于其他細菌、病毒及寄生蟲感染后。第三十二頁，共134頁。

常由β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致，常見于上呼吸道、猩紅熱、皮膚等感染后。病因及發(fā)病機制

(etiologyandpathogenesis)第三十三頁，共134頁。機制包括免疫復合物和由其導致的補體激活、細胞浸潤作用。病理：毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎第三十四頁，共134頁。左：正常，右：E內(nèi)皮M系膜細胞D上皮下駝蜂狀電子致密物沉積第三十五頁，共134頁。急性腎炎見中性粒細胞浸潤第三十六頁，共134頁。IgG粗大顆粒狀沿毛細血管壁沉積第三十七頁，共134頁。上皮下駝蜂狀電子致密物（D）沉積第三十八頁，共134頁。臨床表現(xiàn)

1兒童多見，男>女

2有前驅(qū)感染史（于發(fā)病前1～3W，平均10天）

3尿異常血尿（40%肉眼血尿），蛋白尿、白細胞、上皮細胞、管型。第三十九頁，共134頁。

4水腫（下行性）

5高血壓占80%，少數(shù)—高血壓腦病、心衰。

6腎功能異常（一過性）

7免疫學異常ASO↑，C3↓（8W內(nèi)恢復），冷球蛋白（＋）第四十頁，共134頁。診斷標準（diagnosis）

1鏈球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、一過性腎功能↓。

2C3↓（8W內(nèi)恢復）

3多于1～2M內(nèi)全面好轉(zhuǎn)。

4病理為毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎第四十一頁，共134頁。治療

1一般治療：臥床、飲食。

2治療感染灶，清除病灶。

3對癥治療：利尿劑、透析、降壓

4一般不主張用激素和細胞毒藥物第四十二頁，共134頁。預后

（prognosis）

多數(shù)病人預后良好，呈自限性。

1～4W內(nèi)消腫、降壓、尿化驗好轉(zhuǎn)。有些尿常規(guī)需半年～1年恢復正常。第四十三頁，共134頁。急進性腎小球腎炎

Rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN為腎小球腎炎中最嚴重的類型,由多種原因所引起,起病急驟,病情發(fā)展迅速,如未及時治療90%以上的患者于6個月內(nèi)死亡或需依賴透析,腎活檢顯示大多數(shù)腎小球球囊的大部分被新月體充斥,故有新月體腎炎之稱。第四十四頁，共134頁。病因和發(fā)病機制

原發(fā)性急進性腎小球腎炎繼發(fā)性急進性腎小球腎炎由原發(fā)性腎小球病基礎上形成廣泛新月體而來(病理轉(zhuǎn)化)第四十五頁，共134頁。免疫病理分型Ⅰ型：抗GBM型腎小球腎炎Ⅱ型：免疫復合物型Ⅲ型：非免疫復合物型,多為ANCA陽性，原發(fā)性小血管炎腎損害。Ⅳ型:Ⅰ型+ANCAⅤ型:Ⅲ型ANCA(-)第四十六頁，共134頁。病理

（pathology)

1腎體積增大

2腎小球有廣泛（>50%）的大新月體（占囊腔>50%）形成 早期—細胞性晚期—纖維性 最后發(fā)生腎小球硬化第四十七頁，共134頁。E上皮增生F纖維滲出P單核巨噬細胞浸潤第四十八頁，共134頁。新月體性腎小球腎炎。細胞性新月體覆蓋在腎小球叢的局部，圖中8點處可見粉紅色纖維蛋白沉積物。Massonx260第四十九頁，共134頁。新月體性腎小球腎炎。大型新月體壓迫毛細血管叢。PASx260第五十頁，共134頁。3免疫病理線樣沉積顆粒樣沉積無免疫沉積

第五十一頁，共134頁。Ⅰ型免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈線樣沉積第五十二頁，共134頁。Ⅱ型免疫球蛋白在系膜區(qū)或沿血管壁呈顆粒樣沉積第五十三頁，共134頁。4電鏡

Ⅰ、Ⅲ型無電子致密物沉積，

Ⅱ型在系膜區(qū)和內(nèi)皮下有電子致密物沉積。第五十四頁，共134頁。新月體性腎小球腎炎。細胞性新月體覆蓋在部分萎陷的毛細血管上。新月體由平行排列的扁平細胞組成，位于圖左側(cè)的Bowman囊（BC）與圖右側(cè)的毛細血管叢之間。毛細血管叢的系膜內(nèi)或真皮下區(qū)有電子致密沉積物（D）EMx7000第五十五頁，共134頁。新月體腎炎：GBM受新月體擠壓面皺縮第五十六頁，共134頁。

臨床表現(xiàn)和實驗室檢查前驅(qū)感染，起病急，進展快。急性腎炎綜合征，進行性少尿、無尿，腎功能進行性惡化，貧血。Ⅱ型伴NS，Ⅲ型可有發(fā)熱、乏力、關節(jié)痛、咯血等系統(tǒng)性血管炎表現(xiàn)。

Ⅰ、Ⅱ型中青年多見

Ⅲ型中老年男性多見

Ⅱ型患者常有腎病綜合癥表現(xiàn)第五十七頁，共134頁。

GBM陽性，ANCA陽性，CIC陽性，冷球蛋白，C3降低。B超雙腎增大。第五十八頁，共134頁。診斷標準

1急性腎炎表現(xiàn)+進行性腎功能↓+病理2分型

Ⅰ型抗GBM抗體（+）

Ⅱ型CIC（+）+C3↓ Ⅲ型ANCA（+）（Ⅰ型中32%ANCA(+)，Ⅲ型中25%～50%ANCA（－））3雙腎增大第五十九頁，共134頁。ATNAIN梗阻性腎病繼發(fā)性急進性腎炎其他腎小球疾病鑒別診斷第六十頁，共134頁。治療

強化治療（一）強化血漿置換療法適應癥Ⅰ、Ⅱ型，應早期應用（Scr<530μmol/L）方法每日或隔日一次×10～14天或抗GBM抗體、免疫復合物轉(zhuǎn)陰，每次2～4L第六十一頁，共134頁。（二）甲潑尼龍沖擊+環(huán)磷酰胺（劑量、用法、注意事項）（三）對癥及替代治療血液透析或腹膜透析移植（病情穩(wěn)定6～12M或抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰）第六十二頁，共134頁。預后

免疫病理：Ⅲ型>Ⅱ型>Ⅰ型強化治療是否及時新月體數(shù)量及類型年齡第六十三頁，共134頁。

chronicglomerulonephritis1以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫及不同程度的腎功能不全為臨床特征。2病程長緩慢持續(xù)進展慢性腎小球腎炎

第六十四頁，共134頁。病因和發(fā)病機制

1由多種病因、不同病理的原發(fā)腎炎構成2僅少數(shù)由急性腎炎而來3主要與免疫炎癥損傷有關4高血壓、大量蛋白尿、高血脂等促進第六十五頁，共134頁。病理多種病理類型。系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛細血管性、膜性及局灶節(jié)段性腎小球硬化。最終轉(zhuǎn)化成硬化性腎小球腎炎。第六十六頁，共134頁。腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥細胞浸潤第六十七頁，共134頁。臨床表現(xiàn)和實驗室檢查起病緩慢、隱匿蛋白尿、血尿、高血壓、水腫腎功能減退有急性發(fā)作傾向……發(fā)展為慢性腎功能衰竭乏力、疲倦、腰酸痛、納差，水腫等第六十八頁，共134頁。尿異常：蛋白尿、紅細胞、管型等血壓增高腎功能異常：BUN,Scr增高，Ccr降低，可因感染、勞累、血壓增高或用腎毒性藥物而急劇惡化貧血第六十九頁，共134頁。診斷標準

尿化驗異常，水腫及高血壓病史達1年以上……。除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎后，可診斷。不到1年者：①呈急性腎炎綜合征…..②僅表現(xiàn)中度蛋白尿及輕、中度水腫。需行腎活檢。第七十頁，共134頁。

1.隱匿性腎小球腎炎：無癥狀性血尿、蛋白尿。無水腫、高血壓、腎功能損害。病理改變多較輕。

2.急性腎小球腎炎

3.原發(fā)性高血壓腎損害

4.繼發(fā)性腎炎（SLE……）

5.遺傳性腎炎如Alport綜合征。

鑒別診斷第七十一頁，共134頁。治療

限制食物中蛋白及磷入量第七十二頁，共134頁。積極控制高血壓

ACEI→ARB→CCB→利尿劑應用血小板解聚藥對癥（抗感染、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡、清除體內(nèi)毒素）避免有害于腎的因素第七十三頁，共134頁。

糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物根據(jù)病理類型，尿蛋白，腎功能，等決定是否可用第七十四頁，共134頁。預后

最終進展至尿毒癥。主要取決于病理類型，也與治療及保養(yǎng)有關。

第七十五頁，共134頁。概述1無癥狀性蛋白尿和（或）腎小球性血尿；2見于輕微病變、輕度系膜增生、 局灶增生、IgA腎炎等。臨床表現(xiàn)：除尿檢異常外，無水腫，高血壓，腎功能損害。隱匿性腎炎

（latentglomerulonephritis）第七十六頁，共134頁。

1血尿和（或）蛋白尿而無任何癥狀

2排除生理性、繼發(fā)性、遺傳性診斷標準第七十七頁，共134頁。

1大量血尿所造成的假性蛋白尿

2排除假性血尿

3其他繼發(fā)性、遺傳性腎臟疾病

4生理性蛋白尿

5尿路結(jié)石，感染、腫瘤鑒別診斷第七十八頁，共134頁。治療

1定期觀察，若病情加重立即腎活檢。2避免感染、過勞和腎毒藥物。第七十九頁，共134頁。多數(shù)呈良性經(jīng)過。單純血尿者較合并蛋白尿者預后為佳。少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性腎炎。預后第八十頁，共134頁。

腎病綜合征

Nephroticsyndrome尿蛋白>3.5g/d以上；血漿白蛋白<30g/L；水腫；高血脂。

病因etiology：原發(fā)性、繼發(fā)性，多種不同病理類型腎小球病引起。第八十一頁，共134頁。病理生理

大量蛋白尿分子屏障及電荷屏障受損。增加腎小球內(nèi)壓力及導致高灌注、高濾過因素（如高血壓、高蛋白等）第八十二頁，共134頁。

血漿蛋白減低尿中丟失過多，合成不足以補充。IgG補體等減少?！赘腥?、高凝、微量元素缺乏、內(nèi)分泌紊亂、免疫↓第八十三頁，共134頁。

水腫高脂血癥肝合成脂蛋白增加，脂蛋白分解及外周利用↓第八十四頁，共134頁。原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及臨床特征

pathologicaltypeandclinicalfeature

主要病理類型有：微小病變、系膜增生性、系膜毛細血管性、膜性腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化第八十五頁，共134頁。微小病變型第八十六頁，共134頁。微小病變型第八十七頁，共134頁。微小病變型腎病綜合征。腎小球毛細血管壁呈典型的腎病綜合征改變：彌漫足突（FP）融合。尿腔內(nèi)微絨毛（MV）形成，足細胞（P）水腫，內(nèi)皮細胞（En）輕度腫脹。EMx17000第八十八頁，共134頁。

男>女，兒童多，成人低，但老年有增多。蛋白尿為主。激素敏感?？赊D(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾癋SGS。

第八十九頁，共134頁。系膜增生性腎小球腎炎：光鏡下見系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生，分輕、中、重。免疫病理可將其分為IgA和非IgA。電鏡下在系膜區(qū)，有時內(nèi)皮下見電子致密物。第九十頁，共134頁。第九十一頁，共134頁。第九十二頁，共134頁。輕度系膜增生第九十三頁，共134頁。中度系膜增生第九十四頁，共134頁。重度系膜增生第九十五頁，共134頁。免疫熒光：IgG系膜區(qū)沉積第九十六頁，共134頁。系膜增生性腎小球腎炎。顯示系膜增生和散在的沉積物（D）。EMx7000第九十七頁，共134頁。

發(fā)生率高，好發(fā)青少年，50%有前驅(qū)感染，急性或隱匿起病。多伴血尿。輕度對激素治療效果好。第九十八頁，共134頁。系膜毛細血管性腎小球腎炎：光鏡下系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，插入基底膜和內(nèi)皮之間，呈“雙軌征”。免疫IgG、C3顆粒沉積系膜區(qū)及毛細血管壁。電鏡系膜及內(nèi)皮下見電子致密物。第九十九頁，共134頁。第一百頁，共134頁。左為系膜毛細血管性腎炎，右為正常腎小球第一百零一頁，共134頁。系膜毛細血管性腎小球腎炎（I型）。腎小球系膜區(qū)增寬，毛細血管壁增厚，局部雙軌形成。PASx260第一百零二頁，共134頁。

好發(fā)青壯年，70%有前驅(qū)感染，發(fā)病急，部分隱匿起病。均有血尿，病情進行性進展,血清C3低。療效差，進展快。第一百零三頁，共134頁。膜性腎病

第一百零四頁，共134頁。第一百零五頁，共134頁。典型的膜性腎小球腎炎。毛細血管壁明顯增厚，細胞無增生。PASx320第一百零六頁，共134頁。免疫復合物延基底膜沉積第一百零七頁，共134頁。腎小球毛細血管壁有許多粉紅色上皮下沉積物和黑色“釘突”。PASMx1000第一百零八頁，共134頁。

好發(fā)中老年。隱匿起病，多NS，血尿少。極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率高（40%～50%）。進展緩慢，部分患者可自發(fā)緩解。釘突形成…第一百零九頁，共134頁。局灶節(jié)段性腎小球硬化第一百一十頁，共134頁。第一百一十一頁，共134頁。第一百一十二頁，共134頁。第一百一十三頁，共134頁。

好發(fā)于青少年，隱匿，可由MCD轉(zhuǎn)來，主要NS,3/4血尿。多有高血壓及CFI,腎小管功能障礙。激素治療效果差。MCD轉(zhuǎn)來者可。第一百一十四頁，共134頁。并發(fā)癥感染血栓栓塞并發(fā)癥急性腎衰竭蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂第一百一十五頁，共134頁。診斷和鑒別診斷

確定NS確認病因有無并發(fā)癥第一百一十六頁，共134頁。過敏性紫癜性腎炎SLE腎炎乙肝病毒相關性腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病第一百一十七頁，共134頁。治療一般治療：嚴重水腫等臥床。蛋白1.0g/d

水腫低鹽。低脂。

第一百一十八頁，共134頁。對癥治療（一）利尿消腫不宜過快過猛。噻嗪類利尿劑潴鉀利尿劑袢利尿劑滲透性利尿劑提高膠體滲透壓其他（如超濾、放腹水回輸）（二）減少蛋白尿控制血壓的藥物（ACEI、鈣拮抗劑等）。

ACEI及ATⅡ受體拮抗劑不依賴其降壓作用。第一百一十