無創(chuàng)正壓機械通氣在臨床的應用

關(guān)于無創(chuàng)正壓機械通氣在臨床的應用第1頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月NIPPV臨床的應用1.機械通氣簡介2.NIPPV工作原理3.NIPPV模式、參數(shù)4.NIPPV的適應癥、禁忌癥5.無創(chuàng)、有創(chuàng)正壓通氣的區(qū)別6.NIPPV的實施及其相關(guān)的問題第2頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1.機械通氣簡介有創(chuàng)無創(chuàng)有創(chuàng)有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫第3頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)機械通氣的類型負壓通氣各種軀體通氣機(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）間歇腹部加壓通氣正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣高頻胸壁壓迫震動通氣第4頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2.NIPPV工作原理1正常的肺通氣：人在生理狀況下為“負壓吸氣、正壓呼氣”

2.機械通氣：在機械通氣時，吸氣相動力的產(chǎn)生主要或完全不再源自于患者吸氣肌的收縮，而是由呼吸機提供。若吸氣相時呼吸機以高于大氣壓的壓力將氣流送入肺，即為正壓機械通氣。在現(xiàn)代機械通氣治療中，呼吸機不僅行“正壓吸氣”，而且往往在呼氣相結(jié)束時以一定的壓力維持肺泡內(nèi)壓高于大氣壓，這就是呼氣末正壓(PEEP)通氣(圖2)。需要明確的是，機械通氣時呼氣相的動力仍是肺和胸廓的彈性回縮力。此時，患者處于“正壓吸氣、正壓呼氣”狀態(tài)。第5頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2.NIPPV工作原理第6頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)

機械通氣模式：通氣模式可以理解為呼吸機是如何對呼吸進行控制和輔助的。簡單地說就是呼吸機何時開始送氣、如何送氣、何時停止送氣。因此廣義而言，通氣模式所具有的基本功能就是在基線水平上的高、低相壓力轉(zhuǎn)換，以滿足吸、呼氣要求第7頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)

實現(xiàn)一種模式,首先要確定由低壓轉(zhuǎn)為高壓的時間點，在大多數(shù)情況下這也是由呼氣轉(zhuǎn)為吸氣的時間點，即呼吸機何時開始送氣，稱之為觸發(fā)(trigger)；其次要確定呼吸機在高壓相采用何種方式調(diào)控氣流，即如何送氣，稱之為控制(control)；最后需確定何時從高壓相轉(zhuǎn)為低壓相，即何時停止送氣，在大多數(shù)情況下這也是由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的時間點，稱之為切換(cycle)。不難發(fā)現(xiàn)，通氣模式可簡單地理解為觸發(fā)、控制、切換的循環(huán)往復。第8頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)觸發(fā)：

1.患者觸發(fā)：患者的吸氣動作使呼吸機管路內(nèi)壓力下降，產(chǎn)生吸氣氣流,呼吸機的傳感器檢測到這種微小的壓力、氣流變化，并感知為觸發(fā)信號，開始送氣。以壓力變化為觸發(fā)信號則為壓力觸發(fā)，以氣流變化為觸發(fā)信號則為流速觸發(fā)或容量觸發(fā)。病人觸發(fā)方式有利于呼吸機與患者協(xié)調(diào)。

2.呼吸機觸發(fā)：也就是時間觸發(fā)，呼吸機按預設(shè)的時間間隔(通氣頻率)完成觸發(fā)，不與病人的自主吸氣同步。呼吸機觸發(fā)不利于呼吸機與患者協(xié)調(diào)，適用于自主呼吸驅(qū)動消失或極微弱的病人。第9頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)（2）控制

可分為“容量控制”與“壓力控制”兩種基本方式。為了更好地理解這兩種控制方式的關(guān)系，需首先了解呼吸機的基本構(gòu)造和工作原理(圖3)。如圖所示，可把呼吸機看作是由一系列傳感器和控制器調(diào)控的活瓣系統(tǒng)，空氣-氧氣混合氣流在通過呼吸機活瓣的過程中被“加工”，也就是對氣流的大小和形態(tài)進行調(diào)控，成新的氣流形式，輸送給病人。氣流的大小通常以峰流速表示。氣流的形態(tài)主要有方波、減速波、加速波和正弦波第10頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)第11頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)1.容量控制

在現(xiàn)代呼吸機中并無可儲存一定容量的結(jié)構(gòu)(如風箱)，因此不可能預先存貯一定量的氣體輸送給病人，也就不存在字面意義上的“定容”通氣。呼吸機是通過對氣流和時間的控制來實現(xiàn)“定容”的，因為輸送的氣體流速與送氣時間的積分就是所輸送的氣體容量。以“定容”方式通氣時，需設(shè)定氣流的峰流速和波形，呼吸機在吸氣相輸送這種特定形式的氣流，當潮氣量設(shè)定后，吸氣時間也就確定了?！岸ㄈ荨蓖鈺r吸氣壓力由吸氣流速和呼吸系統(tǒng)阻力共同決定，是無法直接控制的。第12頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)2.壓力控制

“定壓”通氣時，呼吸機以一定形式的氣流使管路內(nèi)壓力穩(wěn)定于預先設(shè)定的水平。吸氣相壓力設(shè)定后，吸氣所需的氣流速度由呼吸系統(tǒng)阻力和病人的吸氣用力程度共同決定，吸氣初流速較大，以迅速達到預設(shè)壓力，為了維持壓力不變，吸氣流速自然遞減，呈減速波型?！岸▔骸蓖鈺r潮氣量仍然為氣流與時間的積分，與“定容”通氣不同的是,此時潮氣量是無法直接控制的。因此，所謂“定容”通氣就是以潮氣量為目標控制氣流，而“定壓”通氣就是以壓力為目標控制氣流。無論采取何種方式，只要確定流速和波形，就可實現(xiàn)對氣流的控制第13頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)（3）切換

1.時間切換，以預設(shè)的吸氣時間的結(jié)束點為切換點，或呼吸機自動計算輸送預設(shè)潮氣量所需的時間，以這一時間段的結(jié)束點為切換點。

2.流速切換，以吸氣流速降至最高流速(峰流速)的特定百分比時為切換點。例如，以吸氣峰流速的25%為切換點，峰流速為100L/min,則吸氣流速降至25L/min時切換。綜上，觸發(fā)、控制、切換是通氣模式必備的3個基本要素，每個要素有數(shù)種不同的工作方式(表1)，不同的工作方式與相應的參數(shù)相對應(表2)第14頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)表1觸發(fā)、控制、切換的工作方式

要素工作方式

觸發(fā)患者觸發(fā)壓力觸發(fā)流速觸發(fā)容量觸發(fā)呼吸機觸發(fā)時間觸發(fā)

控制壓力控制容量控制

切換時間切換流速切換第15頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)表2觸發(fā)、控制、切換以不同工作方式工作時需設(shè)置的參數(shù)

要素工作方式需設(shè)置參數(shù)

觸發(fā)壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)敏感度流速觸發(fā)流速觸發(fā)敏感度容量觸發(fā)容量觸發(fā)敏感度時間觸發(fā)通氣頻率

控制壓力吸氣壓力容量峰流速氣流波形潮氣量切換時間吸呼比或吸氣時間流速峰流速%第16頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)3.常見機械通氣模式臨床上根據(jù)病情的需要有多種通氣模式可供選擇，選擇某一模式的原則是能滿足患者的通氣支持需要并盡可能地減少對生理功能的干擾。不同模式間的本質(zhì)區(qū)別即在于上述三種基本要素的工作方式的不同，因此可以從觸發(fā)、控制、切換所采用的方式的角度去理解通氣模式。第17頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)1.控制模式（ControlModeVentilation,CMV,C）2.輔助/控制通氣（ACV）（A/C）3.間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV）和同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）4.壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）5.氣雙水平道正壓通氣（bilevelpositiveairwaypressure,BiPAP）6.持續(xù)氣道正壓通氣(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)7.PEEP的應用及調(diào)節(jié)8.其他模式：

第18頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)3.1控制模式（ControlModeVentilation,CMV,C）：也稱間歇正壓通氣（Intermittentpositiveventilation,IPPV）傳統(tǒng)的CMV是一種完全的容量控制（時間觸發(fā)）。目前CMV既可采用容量控制通氣（VCV），也可采用壓力控制通氣（PCV）的方式。

VCV的原理：流速恒定（控制流速），優(yōu)點是通氣容量恒定，缺點是氣道壓力隨肺順應性的降低或氣道阻力的增高而增高，有導致氣壓傷的危險。

PCV的工作原理：壓力恒定（控制壓力），優(yōu)點是流速可變，患者舒適性較好，氣道壓力可以控制在安全范圍內(nèi)，引起氣壓傷的風險小，但缺點是潮氣量隨肺順應性的降低或氣道阻力的增高而降低。選擇此模式需注意監(jiān)測：潮氣量和分鐘通氣量。應用CMV注意：在病人有自主呼吸時，較容易發(fā)生自主呼吸與呼吸機不協(xié)調(diào)，臨床上為避免兩者對抗,常需要應用鎮(zhèn)靜劑，甚至使用肌肉松弛劑,應用控制通氣時間過長，容易導致呼吸肌萎縮和呼吸機依賴。

在NPPV呼吸機中，CMV聯(lián)合PEEP常指時間控制性通氣(T)。第19頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)3.2輔助/控制通氣（ACV）（A/C）：

A/CMV兼?zhèn)浜粑鼨C觸發(fā)(CMV)和病人觸發(fā)(AMV)，當病人無自主吸氣時，呼吸機以CMV方式工作，以預設(shè)通氣頻率觸發(fā)；當病人有自主吸氣時，呼吸機以AMV方式工作，為流速或壓力觸發(fā)。若病人的呼吸頻率小于呼吸機預設(shè)通氣頻率，CMV方式會保證實際通氣頻率達到預設(shè)頻率；若病人呼吸頻率高于預設(shè)頻率，則呼吸機完全按AMV工作。在NPPV呼吸機中這種模式有時指自主/時間控制(S/T)。第20頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)3.3間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV）和同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）:

兩種通氣模式均允許在呼吸機指令通氣期間存在患者的自主呼吸，分鐘通氣量由呼吸機指令通氣和患者的自主通氣兩部分組成。IMV時預設(shè)的機械通氣頻率不受患者的自主呼吸影響，而SIMV可與患者的自主呼吸同步，避免了自主呼吸與機械呼吸之間可能存在的不協(xié)調(diào)現(xiàn)象。第21頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)

目前呼吸機多提供SIMV模式，與A/CMV不同的是，SIMV設(shè)置了“觸發(fā)窗”?！坝|發(fā)窗”是一個時間段，其數(shù)目與預設(shè)的通氣頻率相等，位于呼吸機觸發(fā)點(時間觸發(fā)點)之前，其長短由各品牌呼吸機預先設(shè)定。例如預設(shè)頻率為10次/分，則每分鐘有10個“觸發(fā)窗”，每隔6秒1個，“觸發(fā)窗”結(jié)束時即為呼吸機觸發(fā)。病人只有在“觸發(fā)窗”內(nèi)吸氣才能啟動流速或壓力觸發(fā)，呼吸機同步予以通氣支持；若“觸發(fā)窗”內(nèi)呼吸機未探測到病人的觸發(fā)信號，則在“觸發(fā)窗”結(jié)束時按預設(shè)頻率觸發(fā)。病人在“觸發(fā)窗”外吸氣時，呼吸機不給予通氣支持，但允許病人自由呼吸，此時就相當于未行機械通氣(圖4)。

SIMV時患者僅得到預設(shè)頻率的通氣支持。

SIMV可與CPAP/PEEP和PSV等模式聯(lián)合應用。

SIMV可為定容或定壓通氣,以定容通氣方式多見,應用時間切換。第22頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)圖4同步間歇指令通氣SIMV第23頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)SIMV的優(yōu)點：（與CMV相比）1.避免或減少鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的應用。2.減少呼吸性堿中毒的發(fā)生。3.預防呼吸肌萎縮。4.加速撤機過程。5.減少對循環(huán)功能的干擾和氣壓傷的發(fā)生率。6.與CPAP/PEEP聯(lián)合應用時能保持肺開放。7.肺內(nèi)氣體分布更加均勻。

8.減少發(fā)生對呼吸機精神依賴的可能。第24頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)3.4壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）:

壓力支持通氣采用患者觸發(fā)、壓力控制、流速切換，即由患者的自主吸氣努力觸發(fā)呼吸機，維持恒定的氣道正壓，當吸氣流速降低至最高吸氣流速的特定百分比時(如25%)，送氣停止，呼氣閥打開，病人轉(zhuǎn)入呼氣相。應用PSV時，需預設(shè)壓力支持水平(通常為5~30cmH2O)和觸發(fā)靈敏度，而呼吸頻率、吸/呼比由患者自主呼吸控制，潮氣量和分鐘通氣量取決于預設(shè)支持壓力水平和自主呼吸的強度。

在無創(chuàng)呼吸機中這種模式有時指自主(S)模式。第25頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)PSV可與SIMV聯(lián)合，支持患者的自主呼吸。也可加用CPAP/PEEP。PSV是既能保留患者自主呼吸功能又可對患者提供呼吸支持的良好通氣模式，在臨床上應用廣泛。

PSV的優(yōu)點：最大限度地發(fā)揮患者的自主呼吸功能，與呼吸機的同步性好，病人感覺舒適。降低患者的呼吸功。

PSV的適應癥：1.有自主呼吸能力，但需要通氣支持的病人。2.有自主呼吸的COPD患者或其他呼吸肌疲勞患者需長時間機械通氣（>48h）治療，并且已經(jīng)使用SIMV或CPAP模式進行通氣支持時。第26頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)3.5.雙水平氣道正壓通氣（bilevelpositiveairwaypressure,BiPAP）：指在保留病人自主呼吸條件下，分別調(diào)節(jié)兩個氣道正壓水平和持續(xù)時間。兩個壓力均為壓力控制，相當于CPAP，但CPAP水平在高壓力水平和低壓力水平之間交替，利用高低壓交替產(chǎn)生的壓力差增加肺泡通氣量。另外，高壓力水平和低壓力水平所持續(xù)的時間是可以根據(jù)需要調(diào)整的。無論在高壓力水平還是低壓力水平階段都允許病人有自主呼吸。

NIPPV中壓力支持和PEEP聯(lián)合應用即為BiPAP，是目前最常用的無創(chuàng)通氣模式。吸氣正壓(IPAP)用以產(chǎn)生通氣；而呼氣正壓(EPAP)用以改善低通氣肺區(qū)的通氣并抵消內(nèi)源性PEEP，同時有益于觸發(fā)和增加呼氣相的CO2的排出。第27頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)BiPAP的氣道壓力和流速圖特點和用途：

1.P1相當于吸氣壓力（0—90cmH2O可調(diào)）；T1相當于吸氣時間；P2相當于

PEEP（0—90cmH2O可調(diào)）；T2相當于呼氣時間。

2.在自主呼吸和控住呼吸時均可應用。即在兩個壓力水平上均可有自主呼吸出現(xiàn)。

3.臨床用途較廣，可根據(jù)不同要求靈活調(diào)節(jié)出多種通氣方式：（1）P1=吸氣壓力，T1=吸氣時間，P2=0或PEEP值，T2=呼氣時間，即相當于定時壓力控制IPPV。（2）P1=PEEP，T1=無窮大，P2=0，T2=0，即相當于CPAP,用于自主呼吸時。（3）P1=吸氣壓力，T1=吸氣時間，P2=0或PEEP值，

T2=期望的控制呼吸周期-T1，即相當于IMV或SIMV。（4）也可通過調(diào)節(jié)P1、P2、T1、T2調(diào)節(jié)出IRV（反比通氣）和APR（氣道壓力釋放通氣）等通氣方式。也有人稱之為“萬能通氣模式”。第28頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)3.6持續(xù)氣道正壓通氣

(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)：在自主呼吸條件下，整個呼吸周期過程中氣道內(nèi)均保持正壓的通氣模式。病人通過按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)進行自主呼吸，正壓氣流>吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對呼出氣流給與一定的阻力（多用對射氣流或（和）球囊活瓣）使吸氣期和呼氣期氣道壓均大于大氣壓。

CPAP的功能：1.吸氣期，由于恒定正壓氣流>吸氣氣流→TV↑，吸氣省力，自覺舒服。2.呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用：防止和逆轉(zhuǎn)小氣道閉合和肺萎陷→增加FRC，降低分流量→PaO2增高。同時胸內(nèi)壓增加。

與有創(chuàng)通氣中應用的呼吸末正壓(PEEP)相似第29頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)CPAP臨床適應癥：1.自主呼吸功能良好的急性肺損傷患者，一般在早期有創(chuàng)機械通氣建立前應用。2.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。3.心源性肺水腫的治療。4.撤機前自主呼吸實驗時。

應用CPAP時，應隨時觀察患者的自主呼吸功能，注意有無呼吸肌疲勞的臨床表現(xiàn)。CPAP既可通過氣管插管實施，又可通過鼻罩或口鼻面罩實施，目前，多采用后者。（在CPAP基礎(chǔ)上，可延伸為BIPAP）。

應用CPAP時注意事項：CPAP模式不能給患者提供呼吸支持，因而不能減少呼吸功，對呼吸驅(qū)動弱、呼吸肌疲勞者最好不用此模式。第30頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)第31頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)3.7PEEP的應用及調(diào)節(jié)：

PEEP指在呼氣末維持氣道內(nèi)壓為正壓，在有自主呼吸時稱做CPAP，PEEP具有較為復雜的生理效應，應用PEEP可增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個呼吸周期維持肺泡的開放，使萎陷的肺泡復張，增加肺的順應性；能對肺水的分布產(chǎn)生有利影響，改善通氣/血流比例；還可減少由于內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)造成的吸氣功增加等。應用PEEP不當可導致氣道壓增加；回心血量減少，心輸出量降低。對COPD患者，PEEP通常設(shè)為3-5cmH2O。對ARDS患者，PEEP可設(shè)為10-20cmH2O。調(diào)節(jié)PEEP應在嚴密監(jiān)測下逐步進行，以避免對病人產(chǎn)生不利影響。第32頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)應用PEEP的禁忌癥：1.未經(jīng)治療的氣胸或張力性氣胸；2.其他各種類型的氣壓傷；

3.支氣管胸膜瘺。

PEEP相對禁忌癥：

1.低血容量狀態(tài)；

2.單側(cè)肺損傷；

3.近期內(nèi)行肺切除術(shù)后；

4.顱內(nèi)高壓。 在應用PEEP時，應權(quán)衡利弊。第33頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)第34頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)3.8其他模式：壓力調(diào)節(jié)容量控制(pressureregulatedvolumecontrol，PRVC)和容量保證壓力支持（volumeassuredpressuresupport,VAPS）:PRVC和VAPS兩種模式名稱不同，但實質(zhì)相同，均是受壓力和容量雙重調(diào)節(jié)和控制的通氣模式，最終目標也均是既能保證容量，又能盡量避免過高的壓力。壓力釋放通氣（APRV）成比例輔助通氣（PAV）

第35頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.NIPPV模式、參數(shù)機械通氣進展方面：技術(shù)層面：

1.閉環(huán)理論

2.呼氣觸發(fā)技術(shù)（ETS）

3.自動變流（Autoflow）

4.自動導管補償（ATC）臨床應用層面：

1.保護性肺通氣策略

2.關(guān)于肺復張策略

3.俯臥位通氣

4.無創(chuàng)通氣技術(shù)日臻成熟及推廣

5.對呼吸機監(jiān)測波形分析的重視

6.急性心功能不全的機械通氣

7.反比通氣模式

8.液體通氣技術(shù)第36頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣參數(shù)設(shè)定一.常用參數(shù)設(shè)置

（一）呼吸頻率（f）：對于成人：機械通氣頻率可設(shè)置到8～20次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者：應設(shè)定較高的機械通氣頻率（18—20次/分或更高）。

COPD患者：為降低氣道阻力，應選稍慢的呼吸頻率，12—15次分；肺功能正常：12—15次/分；中樞性疾?。汉粑l率不宜過慢，必要時>24次/分，否則易人機對抗.

機械通氣15～30分鐘后，應根據(jù)動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進一部調(diào)整機械通氣頻率。

第37頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣參數(shù)設(shè)定（二）TV與MV

成人潮氣量:8～12mｇ/kg

潮氣量大小的設(shè)定應考慮以下因素：胸肺順應性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險性。潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過35～40cmH2O。對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應高于8～12ml/kg。

第38頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣參數(shù)設(shè)定（三）吸/呼比吸/呼比，指吸、呼時間各占呼吸周期中的時間比例。從呼吸生理學的角度上分析，吸氣時間有助于吸入氣—氧氣的分布，呼氣時間影響二氧化碳的排除。呼吸功能正常者：1:1.5—1:2；阻塞性通氣功能障礙：1:2—1：2.5；限制性功能障礙：1:1—1:1.5.

第39頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣參數(shù)設(shè)定（四）觸發(fā)靈敏度大多數(shù)呼吸機觸發(fā)靈敏度均是針對吸氣相，有壓力與流量（flow）觸發(fā)，壓力以cmH2O為單位，流量觸發(fā)以L/min為單位。

壓力觸發(fā)：-1~-2cmH2O；流量觸發(fā)的靈敏度設(shè)置在1～3升/分。流量觸發(fā)較壓力觸發(fā)敏感。（五）吸氣壓力（通氣壓力）

呼吸機均是應用正壓吸氣，以抵消胸、肺的彈性阻力使肺膨脹，為能達到滿意的TV的最低通氣壓力（15~20cmH2O）為妥。影響通氣壓力的因素很多，如呼吸機的工作壓力、設(shè)置的TV、氣道阻力等。這些因素均與通氣壓力成正比，一般主張<25~30cmH2O為妥。通氣壓力與肺、胸的順應性呈反比，如肺水腫、ARDS、廣泛肺纖維化時，適當提高吸氣壓力，達到滿意的TV。第40頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣參數(shù)設(shè)定（六）呼吸機吸氣流率的設(shè)置

1．容量控制/輔助通氣時，如患者無自主呼吸，則吸氣流率應低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應恰好滿足病人吸氣峰流的需要。吸氣流速大小可顯著影響患者的呼吸功，流速越低呼吸功越大，在COPD患者，高吸氣流速能減少呼吸功和內(nèi)源性PEEP，改善換氣功能。（設(shè)定：最大吸氣流速、送氣波形）根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40～100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合，應引起臨床醫(yī)師重視。

2．壓力控制通氣時，吸氣峰值流率是由預設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當然，最大吸氣流率受呼吸機性能的限制。第41頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣參數(shù)設(shè)定（七）呼吸機吸入氧濃度的設(shè)置（FiO2）接受呼吸機治療初期，為迅速糾正低氧血癥，F(xiàn)iO2:100%，但應控制在30min~1h內(nèi)；隨著低氧血癥的糾正，將FiO2逐漸降至<60%的相對安全水平。（八）PEEP

PEEP功能的發(fā)明和應用，是呼吸機治療過程中的創(chuàng)舉。常規(guī)設(shè)置低水平PEEP：3~5cmH2O。一般≤

25cmH2O。PEEP設(shè)置涉及的因素多，至今還沒有摸索出簡便易行的最佳PEEP設(shè)置方法。具體操作過程中，只能依靠個人的臨床經(jīng)驗和技巧。第42頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月表1NPPV常用的通氣參數(shù)的參考值

參數(shù)常用值

潮氣量6~12mL/kg

呼吸頻率16~30次/min

吸氣流量自動調(diào)節(jié)或遞減型,峰值:40~60L/min(排除漏氣量后）吸氣時間0.8~1.2s

吸氣壓力10～25cmH2OPEEP依患者情況而定（常用：4～5cmH2O，Ⅰ型呼吸衰竭時需要增加）

CPAP6～10cmH2O第43頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月4.NIPPV的適應癥、禁忌癥

NIPPV適應癥COPD急性加重期和穩(wěn)定期有創(chuàng)通氣提前拔管的序貫治療急慢性心功能不全睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS）低通氣ALI-ARDS支氣管哮喘急性發(fā)作高齡患者圍手術(shù)期的通氣支持神經(jīng)肌肉疾病導致的呼吸衰竭器官移植術(shù)后的通氣支持宮內(nèi)窘迫肺間質(zhì)纖維化胸廓畸形肺減容術(shù)后的通氣支持矽肺第44頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月4.NIPPV的適應癥、禁忌癥二.禁忌癥

1.心跳、呼吸驟停者。

2.血流動力學不穩(wěn)定者。

3.需要保護氣道者（氣道分泌物多、嘔吐、消化道出血、近期上腹部手術(shù)）。

4.嚴重腦疾?。☉⒁?，意識障礙不是COPD高碳酸血癥呼吸衰竭的禁忌證）。

5.近期面部及上氣道手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形。

6.上氣道阻塞。

在一定程度上，掌握NIPPV的禁忌癥比適應癥更為重要，某些情況屬于相對禁忌癥，如合并氣胸時，如及時插管引流可以進行NIPPV治療。第45頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月4.NIPPV的適應癥、禁忌癥慢性呼吸衰竭：

COPD、夜間低通氣、OSA（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）第46頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月5.無創(chuàng)、有創(chuàng)正壓通氣的區(qū)別（一）

有創(chuàng)無創(chuàng)

連接方式經(jīng)口氣管插管面罩經(jīng)鼻氣管插管鼻罩氣管切開創(chuàng)傷性有無方便性不方便方便機械大小笨重輕巧控制模式壓力控制壓力控制容量控制通氣模式