十大安全護理指引講課

十大安全護理指引講課第一頁，共27頁。評價標準病人能適應支具的使用。病人無發(fā)生足下垂或原有的足下垂現(xiàn)象得以改善。病人使用支具后無發(fā)生局部疼痛、血液循環(huán)障礙、關節(jié)粘連、繼發(fā)畸形、壓瘡等并發(fā)癥。第二頁，共27頁。第三頁，共27頁。正確擺放病人肢體功能位1、

肢體功能位符合病人病情需要，利于骨病康復。2、

病人感覺舒適，骨突處有合適襯墊，避免局部壓瘡發(fā)生。3、

肩關節(jié)：外展45度，前屈30度，外旋15度4、

肘關節(jié)：屈伸90度5、

腕關節(jié)：背屈20-30度，尺傾5-10度6、

髖關節(jié)：前屈15-20度，外展10-20度，外旋15度7、

膝關節(jié)：屈曲5度或伸直180度8、

踝關節(jié)：背屈90度9、

能在病情允許下有計劃指導個體化關節(jié)功能鍛煉，避免或減少關節(jié)僵硬及肌肉萎縮。第四頁，共27頁。第五頁，共27頁。防范和減少深靜脈栓塞的發(fā)生目標能正確評估DVT發(fā)生的因素。能針對性使用干預措施，避免DVT的發(fā)生。第六頁，共27頁。護理指引1、

有預防深靜脈血栓的護理指引、護理流程。2、

能夠準確評估有深靜脈血栓發(fā)生風險的患者。3、

術后患者抬高患肢時，不建議在腘窩或小腿下單獨墊枕。4、

指導和鼓勵患者進行踝泵運動，每日四次，每次5-10分鐘。5、

病情許可時鼓勵飲水2000ml/天，早期下床活動或離床坐位，有預防便秘的措施。6、

指導患者避免吸煙，避免下肢靜脈穿刺，采取足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈性襪等機械預防措施。7、

運動深靜脈血栓形成風險評估護理單準確觀察記錄臨床觀察各項指標及護理措施。第七頁，共27頁。評價病人能理解并配合護理工作。護理措施行之有效。及時發(fā)現(xiàn)異常情況并有效處理。維持有效的護理記錄。第八頁，共27頁。第九頁，共27頁。嚴防髖關節(jié)置換術術后假體脫位護理指引1、

建立髖關節(jié)置換術后護理指引、健康教育小冊子。2、準確評估假體脫位的危險因素。3、

保持患肢15度外展中立位。4、

使用便盆時，患肢與便盆在同一水平線上。5、

教會患者離床時患肢先伸直離床，離床坐時患肢與身體的角度>90度。6、

指導患者不可蹲/不可交叉腿/不可彎腰拾物/不可坐矮凳或軟沙發(fā)。7、

教會患者正確使用助行架/長桿輔助器/坐廁加高器。8、

做好防跌倒的各項護理措施。9、

發(fā)現(xiàn)患者患髖突然出現(xiàn)彈響聲、活動受限、雙下肢不等長時及時報告醫(yī)生。第十頁，共27頁。第十一頁，共27頁。保持有效的下肢骨牽引護理指引目標標準病人骨骼牽引合適安全，能保持解剖位置。護理指引1、

保證牽引繩在滑輪內(nèi)；防止牽引架向一側(cè)傾斜。2、

下肢牽引床尾搖高20—25cm度。3、

保持牽引繩要與患肢長軸長一直線。4、

牽引重量不能隨意增減；量要懸空，不能碰地上或床沿。5、

嚴防在轉(zhuǎn)移體位時放松牽引。6、

嚴防棉被/衣物壓放牽引繩。7、

發(fā)現(xiàn)牽引弓脫落、移開及時報告醫(yī)生調(diào)整，并記錄。第十二頁，共27頁。第十三頁，共27頁。膝關節(jié)手術后腓總神經(jīng)受壓/損傷護理指引1、

評估患者手術肢體的體位。2、

觀察膝部繃帶包扎松緊情況，以能伸入一指為宜。3、

評估患肢皮膚溫度、皮膚顏色、足背動脈博動情況、毛細血管充盈情況及肢體腫脹情況。4、

發(fā)現(xiàn)病人患肢足部不能背伸或背伸乏力，發(fā)現(xiàn)患肢小腿前外側(cè)伸肌及足背前、內(nèi)側(cè)出現(xiàn)麻痹感等感覺障礙情況時馬上報告手術醫(yī)生。5、

準備好拆除傷口敷料及加壓包扎繃帶的準備。第十四頁，共27頁。第十五頁，共27頁。保持頸椎損傷/手術后病人呼吸道通暢1、

收治頸椎損傷前及頸椎手術前常規(guī)準備吸氧、吸痰裝置。2、

教會病人深呼吸及正確咳痰方法。 3、

頸椎術后24小時內(nèi)每30分鐘巡視病人一次，嚴密觀察引流液的量及顏色，如有以下異常情況，馬上報告醫(yī)生：引流量>100ml/h,呈血性，持續(xù)3小時，提示有活動性出血的可能；引流量術后12小時內(nèi)突然減少，患者出現(xiàn)頸部腫脹，呼吸困難，提示有頸部切口血腫發(fā)生的可能。4、

在護士長或?qū)？谱o士指導下運用頸椎損傷/手術患者呼吸功能觀察5、

痰液粘稠度3度伴排痰困難、頸椎骨折伴高位截癱病人、頸椎手術后患者出現(xiàn)頸部腫脹，呼吸困難或頸圍增粗、血氧飽和度〈90%的患者準備氣管切開包、氣管插管套管、呼吸氣囊等急救準備。轉(zhuǎn)往ICU。第十六頁，共27頁。第十七頁，共27頁。脊柱骨折病人翻身的護理指引護理目標通過宣教，使病人了解自身的病情，需要保持舒適體位，定時翻身，有利于傷病的恢復，避免或減長期臥床，引起的并發(fā)癥。讓病人相信安全和正確的翻身姿勢是保持軀干肢體的軸性解剖位置，可以預防原發(fā)傷病的進一步損害。第十八頁，共27頁。護理指引1、

能夠準確評估患者病請、意識狀態(tài)及配合能力。2、

翻身前有告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合。3、

每2小時翻身一次或根據(jù)病人需要翻身。4、

有足夠人力和使用正確的軸線翻身方法。5、

翻身前后放置好各種管道，保持管道通暢。6、

指導具有配合能力的病人全身放松，雙手交叉放置胸前，雙腿曲起7、

翻身過程始終保持患者頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上，符合生理曲度。8、翻身過程有觀察患者病情變化和詢問舒適度。9、

翻身時為患者保暖，保護病人隱私并防止墜床。10

翻身時為患者背部有翻身枕支持身體，兩膝之間放有軟枕并使雙膝呈自然彎曲狀。11.準確記錄翻身時間。第十九頁，共27頁。護理評價給予的護理及解釋，病人及家屬能夠理解。翻身體位護理后，沒有出現(xiàn)原發(fā)傷病部位加重損害的癥狀或其他并發(fā)癥。早期辨別病情的異常變化，并及時做出正確的處理。保持準確的記錄。第二十頁，共27頁。第二十一頁，共27頁。脊髓損傷病人預防壓瘡的護理指引目標能正確評估壓瘡發(fā)生的原因。能針對性使用干預措施，避免壓瘡的發(fā)生第二十二頁，共27頁。護理指引落實每項護理活動前多告知病人，讓他知道目的。去除一切導致壓瘡的原因，避免身體任何部位長時間受壓。每1—2小時軸線翻身一次，并做好記錄。合理正確使用保護性用具，如氣墊床，棉圈等。確保皮膚清潔，每日溫水擦浴1—2次，但要避免皮膚過分清洗及過量使用肥皂水。大小便污染時應及時清理。當床單沾濕，便應該馬上更換。清除床單上的碎屑，床單要拉直，避免起皺。改善病人營養(yǎng)狀況，多食高蛋白（雞蛋、豆類、魚類、豆腐、牛奶、豆?jié){）和高維生素的食物。正確的姿勢（臥位，在床上轉(zhuǎn)身、移動時避免拖拉病人產(chǎn)生摩擦）長產(chǎn)生壓瘡的部位（枕骨、肩胛骨、骶骨、坐骨、腳踝、髖部、膝部、踝部）失禁病人局部使用預防性的藥膏保護皮膚，例如氧化鋅藥膏。第二十三頁，共27頁。評價病人及家屬能理解并積極配合。護理措施安全而有效。及時鑒別異常情況并適當處理。記錄在案。第二十四頁，共27頁。正確使用助行器護理指引1、

正確評估患者雙上肢、雙下肢肌力。（上肢肌力是4、下肢肌力是3以上）2、

正確調(diào)整助行器高度。3、

協(xié)助并指導患者正確離床：關節(jié)置換患者從術側(cè)離床