預(yù)防性抗菌素與外科部位感染控制

預(yù)防性抗菌素與外科部位感染控制第一頁(yè)，共44頁(yè)。手術(shù)部位感染

surgicalsiteinfection(SSI)手術(shù)后操作入路中任何部位的感染

延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理第二頁(yè)，共44頁(yè)。SSI的后果Kirkland.InfectControlHospEpidemiol1999;20:725病死率 7.8% 3.5%入住ICU 29% 18%住院時(shí)間 11d 6d平均直接消費(fèi) $7531 $3844再次入院 41% 7%未感染感染第三頁(yè)，共44頁(yè)。嚴(yán)重手術(shù)部位感染病人的災(zāi)難－醫(yī)生的夢(mèng)魘第四頁(yè)，共44頁(yè)。美國(guó)NNIS已經(jīng)采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)NNISSystemAURICUHRNSurgicalPatient抗菌藥物應(yīng)用和耐藥性AntimicrobialUseandResistance成人與兒童ICUIntensiveCareUnit(Adult/Pediatric)高危新生兒HighRiskNursery(NICU)危險(xiǎn)度調(diào)整的手術(shù)部位感染RiskadjustedSSIsbyProcedures第五頁(yè)，共44頁(yè)。公共健康意義重大SSI在非腹部手術(shù)發(fā)生率為2-5%，腹部手術(shù)的發(fā)生率可高達(dá)20%SSI病人入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍死亡率是未感染者的2倍SSI:40%–60%可以預(yù)防第六頁(yè)，共44頁(yè)。手術(shù)切口的感染率清潔傷口 1-2%清潔有植入物 <5%可染傷口 <10%污染傷口闌尾炎<10%大腸手術(shù) 15-20%糞性腹膜炎>60%AmJSurg1994;167:15S-19S7第七頁(yè)，共44頁(yè)。無(wú)抗菌素覆蓋的手術(shù)部位感染率手術(shù)部位 傷口感染率(%)?結(jié)、直腸 40闌尾炎,正常/發(fā)炎/壞疽 14/16/56胃、十二指腸,未限定 27十二指腸潰瘍,擇期/梗阻/穿孔 5/16/18胃潰瘍 23胃癌 31上消化道出血 49膽囊切除術(shù) 15血管 13頭頸 45AnnuRevMed1993;44:385-938第八頁(yè)，共44頁(yè)。SSI監(jiān)控

NNIS風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)ASA：美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)身體狀況分級(jí)系統(tǒng)病人特異性風(fēng)險(xiǎn)積分可能得分：0～3病人特點(diǎn)得分Ⅲ類或IV類傷口1分ASA評(píng)分為3、4或5分1分超時(shí)手術(shù)1分第九頁(yè)，共44頁(yè)。傷口分類NNIS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分0123All清潔1.02.35.4—2.1可染傷口2.14.09.5—3.3污染傷口—3.46.813.26.4感染傷口—3.18.112.87.1全部1.52.96.813.02.8AdaptedfromDellingerEP,EhrenkranzNJ:Surgicalinfections.InBennettJV,BrachmanPS(eds):HospitalInfections,4thed.Philadelphia,Lippincott-Raven,1998.

NNIS評(píng)分和傷口分類

預(yù)測(cè)手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)比第十頁(yè)，共44頁(yè)。NNISSystem,1986-199904812161986-9019921993199419951996199719981999目標(biāo)Years每100次手術(shù)的感染率LowriskMediumlowriskMediumhighriskHighriskHoran/NNIS/CDC危險(xiǎn)度分級(jí)的手術(shù)部位感染率第十一頁(yè)，共44頁(yè)。美國(guó)拯救十萬(wàn)生命運(yùn)動(dòng)始于2004年12月14日目的是在2006年6月前挽救十萬(wàn)條生命3000所醫(yī)院參與該活動(dòng)6種干預(yù)措施–針對(duì)SSI到2005年3月，減少死亡65,000例第十二頁(yè)，共44頁(yè)。SSI風(fēng)險(xiǎn)因素年齡肥胖糖尿病營(yíng)養(yǎng)不良術(shù)前住院時(shí)長(zhǎng)遠(yuǎn)處感染吸煙手術(shù)區(qū)剃毛手術(shù)時(shí)間手術(shù)技術(shù)安放引流預(yù)防性抗菌素使用不妥新近確定:高血糖、低體溫和組織缺氧第十三頁(yè)，共44頁(yè)。預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持結(jié)腸直腸手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療第十四頁(yè)，共44頁(yè)。抗菌素：預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

15第十五頁(yè)，共44頁(yè)。預(yù)防性抗菌素Antibioticsgivenforthepurposeofpreventinginfectionwheninfectionis

not

presentbuttheriskofpost-operativeinfection

is

present“預(yù)防性”：防患于未然第十六頁(yè)，共44頁(yè)。結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防性抗感染藥物研究的歷史1961:Burke通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明時(shí)間對(duì)于預(yù)防皮膚感染的重要性。11969:PolkandLopez-Mayor證明使用預(yù)防性抗菌劑可顯著減低病人傷口和腹腔感染的發(fā)生率.21970s:KeyVeterans’Affairs試驗(yàn)顯示在擇期結(jié)腸手術(shù)中抗菌素預(yù)防組較安慰劑組有利的結(jié)果抗菌素治療組病人傷口感染率為9%，相對(duì)應(yīng)的安慰劑組為35%369名使用新霉素-紅霉素準(zhǔn)備的病人無(wú)一感染，而接受機(jī)械腸道準(zhǔn)備的16名病人3例出現(xiàn)感染。41981:Baumandcolleagues建議在擇期結(jié)腸手術(shù)抗菌素預(yù)防試驗(yàn)中刪除“無(wú)治療”對(duì)照組51998:SongandGlenny回顧了1984-1995年間的147個(gè)試驗(yàn)結(jié)果64.NicholsRL,etal.AnnSurg.1973;178:453–459.5.BaumML,etal.NEnglJMed.1981;305:795–799.6.SongF,etal.BrJSurg.1998;85:1232–1241.1.BurkeJF.Surgery.1961;50:161–167.2.PolkHCJr,etal.Surgery.1969;66:97–103.3.ClarkeJS,etal.AnnSurg.1977;186:251–258.第十七頁(yè)，共44頁(yè)。青霉素注射時(shí)間與葡萄球菌病灶的關(guān)系

Timingofpenicillininjectionandthesizeofstaphylococcallesioninguineapig平均24小時(shí)損害灶直徑(mm)?損害灶青霉素注射時(shí)間未處理葡萄球菌的損害灶葡萄球菌損害灶+青霉素殺滅葡萄球菌的損害灶BurkeJF.

Surgery1961;1:161-818第十八頁(yè)，共44頁(yè)。預(yù)防性抗菌素和結(jié)直腸手術(shù)

AntibioticProphylaxisinCRSyear–10–505101520256668707274767880有利于治療有利于對(duì)照%BaumMLetal.NEnglJMed.1981;305:795–799.

第十九頁(yè)，共44頁(yè)。細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

Kineticsofbacterialgrowthafteritsseedingintoasurgicalwound

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml20第二十頁(yè)，共44頁(yè)。

手術(shù)過(guò)程抗生素細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

Kineticsofbacterialgrowthafteritsseedingintoasurgicalwound血漿血腫第二十一頁(yè)，共44頁(yè)。Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

Kineticsofbacterialgrowthafteritsseedingintoasurgicalwound22第二十二頁(yè)，共44頁(yè)?？股仡A(yù)防性應(yīng)用的時(shí)間和手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)性

Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)第二十三頁(yè)，共44頁(yè)。預(yù)防性抗菌素使用的時(shí)間和手術(shù)傷口感染率早期:切皮前2-24小時(shí)手術(shù)前:切皮前0-2小時(shí)圍手術(shù)期:切皮后3小時(shí)內(nèi)手術(shù)后:切皮3小時(shí)以上NEJM1992;326:281-6結(jié)論：抗生素應(yīng)該在皮膚切開(kāi)前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)投藥投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)24第二十四頁(yè)，共44頁(yè)。切口切開(kāi)后，局部抗生素分布受阻必須在切口切開(kāi)前給藥！??！ABXABX抗菌素投藥基本點(diǎn)第二十五頁(yè)，共44頁(yè)。外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性抗生素對(duì)那些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？第二十六頁(yè)，共44頁(yè)。預(yù)防性抗菌素使用Dr.MaxwellFinlandRIMedJ1960;43:499-504﹖“theroutineuseofprophylaxisincleanoperationsisunnecessaryandundesirable”

清潔手術(shù)常規(guī)預(yù)防是多余并且

讓人失望的27第二十七頁(yè)，共44頁(yè)。預(yù)防性抗菌素使用指征可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)，需植入假體，心臟手術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù)，血管外科手術(shù)預(yù)防性抗菌素應(yīng)用于存在術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)或雖然感染風(fēng)險(xiǎn)不高但感染將導(dǎo)致較嚴(yán)重后果的病人第二十八頁(yè)，共44頁(yè)。預(yù)防和治療性抗菌素使用的目的清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌29第二十九頁(yè)，共44頁(yè)。預(yù)防性抗菌素顯示有效胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)第三十頁(yè)，共44頁(yè)。理想的投藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)指明最佳的給藥時(shí)機(jī)有研究顯示切皮前75-45分鐘給藥，SSI發(fā)生率最低，并且不建議在切皮前30分鐘內(nèi)給藥。影響給藥時(shí)間的因素所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)第三十一頁(yè)，共44頁(yè)?？咕赝端幍臅r(shí)間BratzlerDW,HouckPM,etal.ArchSurg.2005;140:174-182.0第三十二頁(yè)，共44頁(yè)?？股氐倪x擇有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)第三十三頁(yè)，共44頁(yè)。建議使用抗菌素手術(shù)種類推薦抗菌素膝或髖關(guān)節(jié)置換最好使用:Cefazolin或cefuroxime病人存在MRSA風(fēng)險(xiǎn):VancomycinBeta內(nèi)酰胺類過(guò)敏:Vancomycin或clindamycin心血管手術(shù)最好使用:Cefazolin或cefuroxime病人存在MRSA風(fēng)險(xiǎn):VancomycinBeta內(nèi)酰胺類過(guò)敏:Vancomycin或clindamycin第三十四頁(yè)，共44頁(yè)。建議使用抗菌素手術(shù)種類推薦抗菌素子宮切除術(shù)

頭孢替坦,頭孢唑林,頭孢西丁,頭孢呋辛,或氨芐西林-舒巴坦Beta內(nèi)酰胺類過(guò)敏:克林霉素+慶大霉素或氟喹諾酮或氨曲南

甲硝唑+慶大霉素或氟喹諾酮克林霉素單藥結(jié)、直腸手術(shù)新霉素+紅霉素或新霉素+甲硝唑

頭孢替坦,頭孢西丁,頭孢唑林+甲硝唑,或氨芐西林-舒巴坦Beta內(nèi)酰胺類過(guò)敏:克林霉素+慶大霉素或氟喹諾酮或氨曲南甲硝唑+慶大霉素或氟喹諾酮第三十五頁(yè)，共44頁(yè)。維持給藥沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可考慮重復(fù)給藥第三十六頁(yè)，共44頁(yè)。延長(zhǎng)抗菌素使用的后果

藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA定植第三十七頁(yè)，共44頁(yè)。外科手術(shù)預(yù)防性抗菌素在開(kāi)刀前1個(gè)小時(shí)之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥。第三十八頁(yè)，共44頁(yè)?？刂芐SI的其他措施——備皮手術(shù)部位備皮方法與切開(kāi)感染率的關(guān)系備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛

0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 >20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1% 術(shù)前即刻

3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即