預防性抗菌素與外科部位感染控制

預防性抗菌素與外科部位感染控制第一頁，共44頁。手術部位感染

surgicalsiteinfection(SSI)手術后操作入路中任何部位的感染

延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理第二頁，共44頁。SSI的后果Kirkland.InfectControlHospEpidemiol1999;20:725病死率 7.8% 3.5%入住ICU 29% 18%住院時間 11d 6d平均直接消費 $7531 $3844再次入院 41% 7%未感染感染第三頁，共44頁。嚴重手術部位感染病人的災難－醫(yī)生的夢魘第四頁，共44頁。美國NNIS已經(jīng)采用目標性監(jiān)測NNISSystemAURICUHRNSurgicalPatient抗菌藥物應用和耐藥性AntimicrobialUseandResistance成人與兒童ICUIntensiveCareUnit(Adult/Pediatric)高危新生兒HighRiskNursery(NICU)危險度調(diào)整的手術部位感染RiskadjustedSSIsbyProcedures第五頁，共44頁。公共健康意義重大SSI在非腹部手術發(fā)生率為2-5%，腹部手術的發(fā)生率可高達20%SSI病人入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍死亡率是未感染者的2倍SSI:40%–60%可以預防第六頁，共44頁。手術切口的感染率清潔傷口 1-2%清潔有植入物 <5%可染傷口 <10%污染傷口闌尾炎<10%大腸手術 15-20%糞性腹膜炎>60%AmJSurg1994;167:15S-19S7第七頁，共44頁。無抗菌素覆蓋的手術部位感染率手術部位 傷口感染率(%)?結、直腸 40闌尾炎,正常/發(fā)炎/壞疽 14/16/56胃、十二指腸,未限定 27十二指腸潰瘍,擇期/梗阻/穿孔 5/16/18胃潰瘍 23胃癌 31上消化道出血 49膽囊切除術 15血管 13頭頸 45AnnuRevMed1993;44:385-938第八頁，共44頁。SSI監(jiān)控

NNIS風險指數(shù)ASA：美國麻醉醫(yī)師學會身體狀況分級系統(tǒng)病人特異性風險積分可能得分：0～3病人特點得分Ⅲ類或IV類傷口1分ASA評分為3、4或5分1分超時手術1分第九頁，共44頁。傷口分類NNIS風險評分0123All清潔1.02.35.4—2.1可染傷口2.14.09.5—3.3污染傷口—3.46.813.26.4感染傷口—3.18.112.87.1全部1.52.96.813.02.8AdaptedfromDellingerEP,EhrenkranzNJ:Surgicalinfections.InBennettJV,BrachmanPS(eds):HospitalInfections,4thed.Philadelphia,Lippincott-Raven,1998.

NNIS評分和傷口分類

預測手術部位感染風險的對比第十頁，共44頁。NNISSystem,1986-199904812161986-9019921993199419951996199719981999目標Years每100次手術的感染率LowriskMediumlowriskMediumhighriskHighriskHoran/NNIS/CDC危險度分級的手術部位感染率第十一頁，共44頁。美國拯救十萬生命運動始于2004年12月14日目的是在2006年6月前挽救十萬條生命3000所醫(yī)院參與該活動6種干預措施–針對SSI到2005年3月，減少死亡65,000例第十二頁，共44頁。SSI風險因素年齡肥胖糖尿病營養(yǎng)不良術前住院時長遠處感染吸煙手術區(qū)剃毛手術時間手術技術安放引流預防性抗菌素使用不妥新近確定:高血糖、低體溫和組織缺氧第十三頁，共44頁。預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持結腸直腸手術患者的正常體溫血糖控制氧療第十四頁，共44頁。抗菌素：預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

15第十五頁，共44頁。預防性抗菌素Antibioticsgivenforthepurposeofpreventinginfectionwheninfectionis

not

presentbuttheriskofpost-operativeinfection

is

present“預防性”：防患于未然第十六頁，共44頁。結、直腸手術預防性抗感染藥物研究的歷史1961:Burke通過動物實驗證明時間對于預防皮膚感染的重要性。11969:PolkandLopez-Mayor證明使用預防性抗菌劑可顯著減低病人傷口和腹腔感染的發(fā)生率.21970s:KeyVeterans’Affairs試驗顯示在擇期結腸手術中抗菌素預防組較安慰劑組有利的結果抗菌素治療組病人傷口感染率為9%，相對應的安慰劑組為35%369名使用新霉素-紅霉素準備的病人無一感染，而接受機械腸道準備的16名病人3例出現(xiàn)感染。41981:Baumandcolleagues建議在擇期結腸手術抗菌素預防試驗中刪除“無治療”對照組51998:SongandGlenny回顧了1984-1995年間的147個試驗結果64.NicholsRL,etal.AnnSurg.1973;178:453–459.5.BaumML,etal.NEnglJMed.1981;305:795–799.6.SongF,etal.BrJSurg.1998;85:1232–1241.1.BurkeJF.Surgery.1961;50:161–167.2.PolkHCJr,etal.Surgery.1969;66:97–103.3.ClarkeJS,etal.AnnSurg.1977;186:251–258.第十七頁，共44頁。青霉素注射時間與葡萄球菌病灶的關系

Timingofpenicillininjectionandthesizeofstaphylococcallesioninguineapig平均24小時損害灶直徑(mm)?損害灶青霉素注射時間未處理葡萄球菌的損害灶葡萄球菌損害灶+青霉素殺滅葡萄球菌的損害灶BurkeJF.

Surgery1961;1:161-818第十八頁，共44頁。預防性抗菌素和結直腸手術

AntibioticProphylaxisinCRSyear–10–505101520256668707274767880有利于治療有利于對照%BaumMLetal.NEnglJMed.1981;305:795–799.

第十九頁，共44頁。細菌在手術傷口接種后的生長動力學

Kineticsofbacterialgrowthafteritsseedingintoasurgicalwound

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml20第二十頁，共44頁。

手術過程抗生素細菌在手術傷口接種后的生長動力學

Kineticsofbacterialgrowthafteritsseedingintoasurgicalwound血漿血腫第二十一頁，共44頁。Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素細菌在手術傷口接種后的生長動力學

Kineticsofbacterialgrowthafteritsseedingintoasurgicalwound22第二十二頁，共44頁?？股仡A防性應用的時間和手術切口感染的危險性

Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開第二十三頁，共44頁。預防性抗菌素使用的時間和手術傷口感染率早期:切皮前2-24小時手術前:切皮前0-2小時圍手術期:切皮后3小時內(nèi)手術后:切皮3小時以上NEJM1992;326:281-6結論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時投藥投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前170810(0.9%)1.0圍手術期2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)24第二十四頁，共44頁。切口切開后，局部抗生素分布受阻必須在切口切開前給藥?。。BXABX抗菌素投藥基本點第二十五頁，共44頁。外科抗生素預防性應用預防性抗生素對那些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？第二十六頁，共44頁。預防性抗菌素使用Dr.MaxwellFinlandRIMedJ1960;43:499-504﹖“theroutineuseofprophylaxisincleanoperationsisunnecessaryandundesirable”

清潔手術常規(guī)預防是多余并且

讓人失望的27第二十七頁，共44頁。預防性抗菌素使用指征可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險，需植入假體，心臟手術，神經(jīng)外科手術，血管外科手術預防性抗菌素應用于存在術后感染風險或雖然感染風險不高但感染將導致較嚴重后果的病人第二十八頁，共44頁。預防和治療性抗菌素使用的目的清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術：清除已經(jīng)污染宿主的細菌29第二十九頁，共44頁。預防性抗菌素顯示有效胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術婦產(chǎn)科手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術第三十頁，共44頁。理想的投藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)指明最佳的給藥時機有研究顯示切皮前75-45分鐘給藥，SSI發(fā)生率最低，并且不建議在切皮前30分鐘內(nèi)給藥。影響給藥時間的因素所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)第三十一頁，共44頁。抗菌素投藥的時間BratzlerDW,HouckPM,etal.ArchSurg.2005;140:174-182.0第三十二頁，共44頁?？股氐倪x擇有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價第三十三頁，共44頁。建議使用抗菌素手術種類推薦抗菌素膝或髖關節(jié)置換最好使用:Cefazolin或cefuroxime病人存在MRSA風險:VancomycinBeta內(nèi)酰胺類過敏:Vancomycin或clindamycin心血管手術最好使用:Cefazolin或cefuroxime病人存在MRSA風險:VancomycinBeta內(nèi)酰胺類過敏:Vancomycin或clindamycin第三十四頁，共44頁。建議使用抗菌素手術種類推薦抗菌素子宮切除術

頭孢替坦,頭孢唑林,頭孢西丁,頭孢呋辛,或氨芐西林-舒巴坦Beta內(nèi)酰胺類過敏:克林霉素+慶大霉素或氟喹諾酮或氨曲南

甲硝唑+慶大霉素或氟喹諾酮克林霉素單藥結、直腸手術新霉素+紅霉素或新霉素+甲硝唑

頭孢替坦,頭孢西丁,頭孢唑林+甲硝唑,或氨芐西林-舒巴坦Beta內(nèi)酰胺類過敏:克林霉素+慶大霉素或氟喹諾酮或氨曲南甲硝唑+慶大霉素或氟喹諾酮第三十五頁，共44頁。維持給藥沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可考慮重復給藥第三十六頁，共44頁。延長抗菌素使用的后果

藥品消耗增加抗菌素相關并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA定植第三十七頁，共44頁。外科手術預防性抗菌素在開刀前1個小時之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內(nèi)停藥。第三十八頁，共44頁。控制SSI的其他措施——備皮手術部位備皮方法與切開感染率的關系備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛

0.6%備皮時間 術前24小時前 >20%

術前24小時內(nèi) 7.1% 術前即刻

3.1%方法/時間 術前即