應(yīng)當(dāng)正確認(rèn)識(shí)痔的各種治療方法

應(yīng)當(dāng)正確認(rèn)識(shí)痔的各種治療方法第一頁，共72頁。麻醉定義用藥物或其它方法使病人整體或局部暫時(shí)失去感覺，以達(dá)到無痛和肌肉松弛的目的，以便于施行手術(shù)。麻醉原則：安全無害無痛苦滿足手術(shù)需要

麻醉藥物的使用原則：安全有效，能滿足手術(shù)需要；最低有效濃度，最低有效劑量第二頁，共72頁。意義：保證安全、避免和減少并發(fā)癥。

1.患者準(zhǔn)備2.麻醉方式的選擇3.藥品和器械準(zhǔn)備4.麻醉前用藥麻醉前準(zhǔn)備第三頁，共72頁。1．病情評(píng)估（了解患者的基本情況）①健康史及相關(guān)因素：既往史個(gè)人史（吸煙、飲酒）

既往手術(shù)麻醉史

用藥史（抗凝藥、降壓藥、激素等）

家族史目前精神狀態(tài)：焦慮程度②身體狀況：局部及全身檢查（重點(diǎn)呼吸道、肺和心臟）③輔助檢查麻醉前準(zhǔn)備：患者準(zhǔn)備第四頁，共72頁。ASA分級(jí)：1級(jí)：無全身疾病，僅局部疾?。己茫?級(jí)：輕中度臟器疾病，代償良好（良好）3級(jí)：嚴(yán)重臟器疾病，尚可代償（有一定危險(xiǎn)）4級(jí)：生命危險(xiǎn)的全身疾?。ㄎｋU(xiǎn)極大）5級(jí)：瀕死，但是手術(shù)是唯一希望，如脾破裂大出血、主動(dòng)脈破裂等（危險(xiǎn)極大）

麻醉前準(zhǔn)備：患者準(zhǔn)備第五頁，共72頁。2．糾正或改善患者病理生理狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)：白蛋白在30g/L（靜脈補(bǔ)充）貧血：血紅蛋白80g/L以上高血壓心功能肺功能高血糖水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)麻醉前準(zhǔn)備：患者準(zhǔn)備第六頁，共72頁。3．患者精神方面的準(zhǔn)備●思想顧慮和焦急情緒：耐受力下降——休克●解說，安撫●極緊張不能自控，術(shù)前予鎮(zhèn)靜安眠藥（后述）。麻醉前準(zhǔn)備：患者準(zhǔn)備第七頁，共72頁。4．胃腸道準(zhǔn)備：胃●一般的擇期手術(shù)：常規(guī)排空胃目的：防止胃內(nèi)容物反流、嘔吐——誤吸、窒息、吸入性肺炎。胃排空：4-6h，焦慮狀態(tài)下會(huì)延長。●全麻、椎管內(nèi)阻滯麻醉：

成人術(shù)前一般禁食6-8h，禁飲4h——胃徹底排空;

小兒術(shù)前也應(yīng)至少禁食4-8h，禁水2-3h;乳嬰兒術(shù)前4h可喂1次葡萄糖水?！裼嘘P(guān)禁食、禁飲的重要性，必須向患兒家屬交代清楚，以取得合作。

麻醉前準(zhǔn)備：患者準(zhǔn)備第八頁，共72頁。4．胃腸道準(zhǔn)備：腸道●術(shù)前晚及手術(shù)當(dāng)天早上還應(yīng)做腸道準(zhǔn)備：灌腸：肥皂水、生理鹽水、磷酸鈉鹽溶液口服瀉劑：番瀉葉、硫酸鈉、甘露醇、聚乙二醇●清除腸道糞便，保持手術(shù)區(qū)清潔麻醉前準(zhǔn)備：患者準(zhǔn)備第九頁，共72頁。●監(jiān)測設(shè)備：心電監(jiān)護(hù)儀、中心靜脈監(jiān)測●麻醉機(jī)：●搶救藥品：心率、血壓、呼吸、地塞米松●搶救設(shè)備：呼吸氣囊、氣管插管麻醉前準(zhǔn)備：麻醉設(shè)備、用具、藥品準(zhǔn)備第十頁，共72頁。心電監(jiān)護(hù)儀第十一頁，共72頁。全麻機(jī)第十二頁，共72頁。呼吸氣囊第十三頁，共72頁。呼吸氣囊第十四頁，共72頁。氣管插管第十五頁，共72頁。氣管插管第十六頁，共72頁。●肛門、直腸下部手術(shù)：局部麻醉腰俞麻醉硬膜外麻醉/蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉●結(jié)直腸手術(shù)：全麻硬膜外麻醉/蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉●小兒：不合作，全身麻醉●傷口換藥鎮(zhèn)痛：表面麻醉麻醉方式選擇第十七頁，共72頁。目的1．抗焦慮、鎮(zhèn)靜：減少應(yīng)激2．鎮(zhèn)痛：提高痛閾，減少麻醉藥用量3．抗迷走反射：減少呼吸道腺體分泌、減少迷走發(fā)射如嘔吐、心率下降…麻醉前（！）給藥第十八頁，共72頁。常用藥物●鎮(zhèn)靜催眠藥：鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥、預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)巴比妥類：苯巴比妥●鎮(zhèn)痛藥：提高痛閾增加麻醉效果，減輕腹部手術(shù)內(nèi)臟牽拉痛，與全麻藥起協(xié)同作用減少麻醉藥用量阿片制劑：嗎啡、哌替啶（杜冷?。窨鼓憠A藥:減少呼吸道腺體分泌、降低迷走反射阿托品、654-2（東莨菪堿）●特殊：胰島素－糖尿病，舒喘靈－哮喘麻醉前（?。┙o藥第十九頁，共72頁。用藥原則：1.老弱、惡病質(zhì)、休克、甲狀腺功能低下的，阿片類、巴比妥類減量2.呼吸功能不全：禁用阿片類，因?yàn)楹粑种?.年輕體健、合并疼痛、緊張、甲亢，可適當(dāng)增加用量4.心動(dòng)過速、甲亢、高熱、暑熱天氣下不用少用抗膽堿藥，必要時(shí)盡量用654-25.急癥患者可少量多次給藥6.硫噴妥鈉、氟烷麻醉的，阿托品可增量對(duì)抗麻醉迷走神經(jīng)興奮引起的喉痙攣，氟烷引起的心率下降7.氯丙嗪可舒張血管，體位性低血壓，不用于麻醉前用藥。麻醉前（！）給藥第二十頁，共72頁。一、根據(jù)局部麻醉藥化學(xué)結(jié)構(gòu)分類①酯類：如普魯卡因和丁卡因。②酰胺類：如利多卡因、布比卡因和羅哌卡因。二、根據(jù)局麻藥的麻醉性能分類①麻醉效能弱且作用時(shí)間短：如普魯卡因。②麻醉效能和作用時(shí)間中等：如利多卡因。③麻醉效能強(qiáng)且作用時(shí)間長：如布比卡因和丁卡因。脂溶性越高，效能越高；蛋白結(jié)合率越高，作用時(shí)間越長。局麻藥第二十一頁，共72頁。普魯卡因弱效短效，脂溶性和血漿蛋白結(jié)合率都較低。毒性低較安全黏膜穿透能力差，不用于表面麻醉和硬膜外麻醉，多用于局部浸潤麻醉。成人一次限量為1g局麻藥第二十二頁，共72頁。丁卡因強(qiáng)效、長效，脂溶性和血漿蛋白結(jié)合率都較高起效時(shí)間較慢（10-15min）毒性大一般不用于局部浸潤麻醉，常用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外麻醉。成人一次限量表面麻醉40mg，神經(jīng)阻滯麻醉80mg.局麻藥第二十三頁，共72頁。利多卡因效能和作用時(shí)間均中等的局麻藥，組織彌散性能和黏膜穿透力都很好（5-7min起效，作用1-2h），可用于各種麻醉。成人一次限量為400-500mg。局麻藥第二十四頁，共72頁。布比卡因強(qiáng)效長效，脂溶性高，與血漿蛋白結(jié)合率高，麻醉維持時(shí)間平均3-9h,毒性約為普魯卡因10倍。成人一次安全用量為150mg，限量為225mg。入血后引起心臟驟停，幾無復(fù)蘇希望。局麻藥第二十五頁，共72頁。羅哌卡因新一代長效酰胺類局麻藥，脂溶性低，蛋白結(jié)合率高。其毒性尤其心臟毒性低于布比卡因，且對(duì)感覺、運(yùn)動(dòng)分離阻滯效果明顯優(yōu)于布比卡因。局麻藥第二十六頁，共72頁。毒性反應(yīng)表現(xiàn)：嗜睡、眩暈、多言、寒戰(zhàn)、震顫、抽搐等原因：超過病人的耐受量，誤入血管內(nèi)，作用部位血供豐富，未酌情減量，病人體質(zhì)衰弱等原因而耐受力降低。處理：立即停止用藥，吸氧，補(bǔ)液，輕度可用安定肌注或靜推預(yù)防和控制抽搐，一旦發(fā)生抽搐或驚厥，立即靜注硫噴妥鈉等。局麻藥：不良反應(yīng)第二十七頁，共72頁。過敏反應(yīng)表現(xiàn)：蕁麻疹、喉頭水腫、支氣管痙攣、低血壓等處理：立即肌注腎上腺素0.2-0.5mg,剩余配鹽水靜滴，給糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥等。必要時(shí)氣管切開。局麻藥第二十八頁，共72頁。分吸入性全身麻醉藥和靜脈全身麻醉藥。吸入性全身麻醉藥：N2O(笑氣)，氟烷全身麻醉藥第二十九頁，共72頁。靜脈全身麻醉藥：經(jīng)靜脈注射或持續(xù)靜滴后通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉效果的藥物。麻醉作用與在血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的濃度有關(guān)，隨其濃度增加而逐漸進(jìn)入麻醉狀態(tài)，當(dāng)停止給藥又逐漸清醒，不留后遺癥。

常用分為：巴比妥類（主要硫噴妥鈉、丙烯硫噴妥鈉）非巴比妥類（主要異丙酚、氯胺酮）全身麻醉藥第三十頁，共72頁。硫噴妥鈉●高脂溶性

●臨床廣泛用于全麻誘導(dǎo)，

●到達(dá)血管豐富的腦組織，神志迅速消失而進(jìn)入麻醉狀態(tài)。但藥物很快再分布到骨骼肌及脂肪組織，使腦內(nèi)濃度迅速降低，因此很快蘇醒。

●注意：可興奮迷走神經(jīng)誘發(fā)喉痙攣，故不能單獨(dú)用于迷走神經(jīng)分布豐富部位（口腔、氣管、支氣管、食管、胃等）的手術(shù)。有苯巴比妥類藥物過敏者禁用。丙烯硫噴妥鈉麻醉誘導(dǎo)，作用稍強(qiáng)

全身麻醉藥第三十一頁，共72頁。氯胺酮

●非麻醉性鎮(zhèn)痛類的靜脈麻醉藥，●麻醉誘導(dǎo)迅速，作用時(shí)間短，蘇醒快，對(duì)循環(huán)、呼吸影響小，肌內(nèi)注射常用于小兒基礎(chǔ)麻醉，尤其是短小手術(shù)，常用劑量是5-10mg/Kg。

●氯胺酮麻醉后能增加心肌耗氧量，故冠心病者禁用

●能使唾液分泌旺盛，呼吸道分泌增多，因而抗膽堿藥物必用，尤其是小兒麻醉時(shí)，更應(yīng)及時(shí)清理呼吸道。

●可引起一過性呼吸暫停，幻覺、噩夢及精神癥狀，眼壓和顱內(nèi)壓增高。全身麻醉藥第三十二頁，共72頁。異丙酚（丙泊酚）●高脂溶性●速效、超短效●誘導(dǎo)、維持●短時(shí)小手術(shù)：人流、無痛內(nèi)鏡檢查……●心肌抑制、呼吸抑制●欣快感全身麻醉藥第三十三頁，共72頁。全身麻醉藥異丙酚（丙泊酚）：稱之為“牛奶”第三十四頁，共72頁。肌肉松弛藥作用于骨骼肌神經(jīng)肌肉結(jié)合部，競爭乙酰膽堿受體，阻止神經(jīng)沖動(dòng)傳遞到肌肉。去極化：琥珀膽堿非去極化：筒箭毒堿全身麻醉藥第三十五頁，共72頁。直腸屬植物神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)來自胸11到腰2脊髓神經(jīng)，副交感神經(jīng)來自第2－4骶神經(jīng)前根。這些神經(jīng)與分布于盆內(nèi)器官的神經(jīng)在盆腔后側(cè)壁混合組成下腹下叢，繼續(xù)向內(nèi)下行至直腸外側(cè)形成盆叢。下腹下叢分布到直腸上部，盆叢分支到直腸下部。齒線以上粘膜受植物神經(jīng)支配，無疼痛感；齒線以下肛管受脊神經(jīng)支配，疼痛反應(yīng)敏銳。肛門神經(jīng)第三十六頁，共72頁。適應(yīng)癥痔、肛裂、單純肛瘺、脫肛、肛乳頭肥大、淺部肛周膿腫等范圍淺小的手術(shù)。禁忌癥

精神高度緊張不合作的小兒多腔隙復(fù)合膿腫、高位復(fù)雜性肛瘺和直腸深部手術(shù)常用局部麻醉藥物：利多卡因、普魯卡因、丁卡因等。局部麻醉第三十七頁，共72頁。操作方法消毒注射點(diǎn)根據(jù)病變區(qū)域和患者全身情況靈活選擇。臨床常用兩點(diǎn)（即3、9）、四點(diǎn)（即3、6、9、12）一般距肛緣1－1.5cm處垂直進(jìn)針，先做皮下至皮內(nèi)浸潤，然后注入肛門外括約肌皮下層至淺層和深層。注意回抽無血方可注射。隨時(shí)調(diào)節(jié)注射方向。做到穿刺點(diǎn)要少，浸潤和區(qū)域阻滯范圍要大。每處注射藥量為3－5ml。每側(cè)總量不宜超過10ml。劑量依賴性：小濃度大劑量為使麻醉時(shí)間延長，減少出血，可于每10ml麻藥中加入0.1%腎上腺素1滴，對(duì)高血壓、心臟病患者慎用。局部麻醉第三十八頁，共72頁。腰俞穴麻醉，也稱腰俞麻醉，這是以中醫(yī)穴位而命名的。如以現(xiàn)代解剖學(xué)和麻醉學(xué)觀點(diǎn)則稱骶裂孔麻醉（低位骶管麻醉），為骶部麻醉方法之一。硬脊膜外腔最下部阻滯骶脊神經(jīng)傳導(dǎo)的麻醉。該麻醉具有操作簡單、損傷小、起效迅速、麻醉效果確切等特點(diǎn)。腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉）第三十九頁，共72頁。適應(yīng)癥肛門、肛管和直腸下端手術(shù)均可采用。腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉）第四十頁，共72頁。操作方法患者取側(cè)臥位，在麻醉區(qū)域做常規(guī)消毒、鋪巾。麻醉時(shí)術(shù)者站在患者一側(cè)，面向臀部。找到骶管裂孔，皮下局部浸潤，然后用7號(hào)針頭垂直刺入，穿過裂口上方的纖維結(jié)締組織時(shí)有明顯落空感，標(biāo)志已進(jìn)入骶管，回抽無血液或腦脊液即可注入麻藥。注藥后3-5分鐘出現(xiàn)麻醉效果，一般可維持1-2小時(shí)。腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉）第四十一頁，共72頁。注意事項(xiàng)●骶管裂孔的位置：第4骶椎棘突和左右骶骨角，三點(diǎn)構(gòu)成一個(gè)三角形，中間即是骶管裂孔。①尾骨尖上方5-6cm兩骶骨角間的骨性凹陷；②以兩側(cè)髂后上嵴連線為底邊向尾骨尖方向作一等邊三角形，其頂角即為骶裂孔。●落空感不明顯，推藥阻力大，再進(jìn)針刺到骨面時(shí)則改變進(jìn)針方向，使其與骶骨軸線平行，但進(jìn)針深度不超過5cm，避免進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔?！襻樇鈨A斜面朝向肛門；●切忌深插或盲目亂刺；●注藥前要回抽，注藥速度宜慢。腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉）第四十二頁，共72頁。腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉）第四十三頁，共72頁。腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉）第四十四頁，共72頁。腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉）第四十五頁，共72頁。腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉）第四十六頁，共72頁。并發(fā)癥骶管內(nèi)有豐富的靜脈叢，如穿刺時(shí)損傷血管，使局麻藥吸收加快，可發(fā)生毒性反應(yīng)（煩躁、心慌、頭暈、耳鳴）。針插入過深，進(jìn)入硬膜囊內(nèi)，則藥液可誤注入蛛網(wǎng)膜下腔而發(fā)生全脊椎麻醉。S4-S2之差（如圖）術(shù)后尿潴留多見。案例……腰俞穴位麻醉（骶管阻滯麻醉）第四十七頁，共72頁。麻醉區(qū)域局限，使用局麻藥物相對(duì)量少，故對(duì)呼吸、循環(huán)及身體其他系統(tǒng)的生理功能影響甚小。其操作簡便，易于學(xué)習(xí)掌握，麻醉效果確切，誘導(dǎo)時(shí)間短，肌肉松弛好，對(duì)于2－3h的肛門及直腸下端手術(shù)極為適用。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）第四十八頁，共72頁。適應(yīng)癥下腹部、盆腔、肛門會(huì)陰部及下肢手術(shù)。禁忌癥

顯著循環(huán)代償功能不全高度動(dòng)脈硬化患者中樞神經(jīng)病變嚴(yán)重脊椎畸形穿刺部位有感染病灶者兒童精神病患者，嚴(yán)重大出血，休克，極度衰弱，重度貧血，敗血癥。常用藥物普魯卡因、地卡因、布比卡因、利多卡因等。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）第四十九頁，共72頁。操作方法：患者取側(cè)臥位，通常穿刺點(diǎn)定于腰3-4棘突間隙，確定的方法是：取兩側(cè)髂嵴的最高點(diǎn)做聯(lián)線，與脊柱相交處即為腰4棘突或腰3-4棘突間隙。穿刺層次：皮膚淺筋膜棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶硬膜外隙硬脊膜脊髓蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）第五十頁，共72頁。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）第五十一頁，共72頁。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）第五十二頁，共72頁。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）第五十三頁，共72頁。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）第五十四頁，共72頁。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）第五十五頁，共72頁。術(shù)中并發(fā)癥：1.呼吸抑制：平面關(guān)系；

椎管內(nèi)的麻藥擴(kuò)散迅速而廣泛，麻醉平面的高度難以控制，有發(fā)生麻醉平面過高的危險(xiǎn)；調(diào)整頭高體位全脊髓麻醉導(dǎo)致呼吸停止－插管、人工呼吸2.惡心嘔吐：平面高，低血壓和呼吸抑制，缺氧刺激嘔吐中樞，迷走興奮，牽拉反應(yīng)。停手術(shù)、升壓、吸氧、鎮(zhèn)吐蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防與治療第五十六頁，共72頁。3.血壓下降：平面關(guān)系；補(bǔ)液、升壓阻滯平面出現(xiàn)較快和過高時(shí)，如果心血管功能不足以代償這種廣泛的交感神經(jīng)阻滯，必將出現(xiàn)低血壓，尤以孕產(chǎn)婦更易出現(xiàn)“仰臥位低血壓綜合征”。低血壓一般于注藥后5－20min發(fā)生，個(gè)別可伴心率過緩，嚴(yán)重者可因腦供血不足、缺氧而出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。因此,麻醉注藥前應(yīng)預(yù)先輸液擴(kuò)容。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防與治療第五十七頁，共72頁。4.寒戰(zhàn)由于麻醉和手術(shù)的原因，部分患者術(shù)中會(huì)出現(xiàn)低體溫，寒戰(zhàn)是其直接表現(xiàn)。手術(shù)室維持在22－25℃保暖，使用冷的輸液劑及沖洗液時(shí)應(yīng)加溫手術(shù)過程中應(yīng)及時(shí)更換血墊，吸凈出血，以減少手術(shù)布單的滲濕。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防與治療第五十八頁，共72頁。術(shù)后并發(fā)癥1.頭痛：腦脊液壓力下降，起身重，補(bǔ)液。2.尿潴留：膀胱的骶神經(jīng)恢復(fù)3.馬尾叢綜合征：馬尾叢神經(jīng)受損，大小便失禁，會(huì)陰區(qū)和下肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)障礙。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防與治療第五十九頁，共72頁。適