臨床微生物檢驗流程標準化培訓班課件 5-劉華-準確獲取病原學和藥敏試驗結果助推菌血癥的診斷及治療

劉華：

主任技師，從事臨床微生物檢驗和醫(yī)院感染管理工作三十多年，原負責全省臨床微生物檢驗質量管理和全省醫(yī)院感染監(jiān)測及指導工作曾任省微循環(huán)與血流變學專委會主任委員現(xiàn)任四川省抗癆協(xié)理事協(xié)會理事四川省預防醫(yī)學會院感專委會委員四川省醫(yī)院感染控制中心專委委員四川省臨床檢驗質量控制中心專委委員四川省衛(wèi)計委生物安全咨詢委員會委員四川省衛(wèi)計委綜合醫(yī)院等級評審專家四川省衛(wèi)計委婦幼保健機構等級評審專家四川省衛(wèi)計委新生兒篩查中心評審專家發(fā)表論文52篇，其中SCI收錄3篇，省科技進步三等獎五項，成都市科技進步二等獎一項、三等獎一項。衛(wèi)生廳科技進步二等獎一項四川省人民醫(yī)院

劉華主要內容血流感染與血培養(yǎng)相關知識血流感染與血培養(yǎng)相關知識如何提高血培養(yǎng)的檢驗質量準確的血培養(yǎng)報告指導診療全身炎癥反應綜合征,膿毒癥和嚴重膿毒癥之間的關系菌血癥：細菌進入血液循環(huán)系統(tǒng)敗血癥：菌血癥加細菌感染的臨床癥狀SIRS（全身炎癥反應綜合征）：包括心率，呼吸頻率，血壓，

體溫調節(jié)和免疫細胞活性變化在內的全身性炎癥反應;SIRS并不總是與感染有關膿毒癥：已經證實或高度懷疑因微生物（感染）造成的SIRS嚴重膿毒癥：伴有器官衰竭的膿毒癥膿毒性休克：嚴重膿毒癥+低血壓561菌血癥來源及時有效的抗菌藥物治療膿毒癥至關重要100806040Percent20000.51234569122436抗菌藥物給藥時間78菌血癥類型及時準確診斷，精準治療血流感染n

一過性菌血癥

細菌毒素和代謝產物對機體的臟器、心臟瓣膜、關節(jié)造成損害n

持續(xù)性菌血癥

(敗血癥、膿毒血癥)nnn早期確認/診斷盡早確認病因n

間歇性菌血癥準確病原學和藥敏結果提供“最佳治療方案”精準的預后工具統(tǒng)稱為血流感染合理使用醫(yī)療資源n109膿毒癥生物標記物(快速檢測)血培養(yǎng)是診療重要依據(jù)血培養(yǎng)對診斷以下疾病很重要菌血癥uuuuuuu排除敗血癥提供早期干預感染性心內膜炎指導/評估抗菌藥物治療效果臨床不明原因感染假體植入后感染〔人工關節(jié)、人工瓣膜〕靜脈導管相關性菌血癥Septic膿毒血癥關節(jié)炎Septic膿毒血癥肺炎區(qū)分革蘭陽性菌和陰性菌感染區(qū)分細菌、真菌、病毒感染預測結果贏得診治時間預測多器官衰竭血培養(yǎng)找到病原菌及時診斷、針對治療、大大降低死亡率2血培養(yǎng)結果是成功診治血流感染的重要依據(jù)常見血培養(yǎng)的主要病原菌醫(yī)院獲得性菌血癥

社區(qū)獲得性菌血癥大腸埃希氏菌肺鏈鏈球菌金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯菌綠膿假單胞菌菌腦膜炎奈瑟菌腸球菌n

及早血培養(yǎng)可早期診斷細菌是否進入血液，防止全身性膿毒血癥大腸埃希氏菌金黃色葡萄球菌肺鏈鏈球菌肺炎克雷伯菌綠膿假單胞菌厭氧菌n

血培養(yǎng)是血流感染確診重要依據(jù)n

為合理選用抗菌藥物提供依據(jù)n

為感染性疾病療效觀察提供依據(jù)念珠菌肺炎鏈球菌傷寒沙門菌布魯氏菌多為耐藥菌感染性心內膜炎感染性心內膜炎n

自身瓣膜心內膜炎（內源性）n

人工瓣膜心內膜炎（PVE）nn口腔鏈球菌、金葡菌、腸球菌、牛鏈球菌等多為院內感染耐藥株，常見病原菌：MRSA、MRCONS、革蘭陰性桿菌、念珠菌、曲霉、鏈球菌、腸球菌、棒狀桿菌屬真菌心內膜炎少見、抗菌藥使用不正確，嚴重基礎病等所致nnHACEK

菌群心內膜炎，包括：嗜沫嗜血桿菌屬、放線菌屬

人心桿菌、嚙蝕艾肯氏菌、金氏金氏菌艾滋病病人可在血查見中巴爾通體屬1516血培養(yǎng)陽性率與死亡率高度重視血培養(yǎng)做血液培養(yǎng)找到病原菌準確診斷有效治療清除消滅多器官衰竭膿毒血癥死亡率%血培養(yǎng)陽性率（%）??10??17?????25????69挽救病人生命同時需做相關部位進行培養(yǎng)

(尿、痰、傷口等)173不可靠的血培養(yǎng)結果由于血液采集方法不正確血培養(yǎng)陽性率低抓不到病原菌或血培養(yǎng)出污染細菌誤診誤治后果嚴重如何提高血培養(yǎng)的檢驗質量實行血培養(yǎng)全程質量管理分析前采血時機提高血培養(yǎng)標本的送檢率規(guī)范血培養(yǎng)標本采集運送提高陽性率減低污染率??皮膚的準備采血套數(shù)????血瓶、血量及時送檢血培養(yǎng)系統(tǒng)21臨床微生物室血培養(yǎng)操作規(guī)范WS/T503-2017血培養(yǎng)成功關鍵環(huán)節(jié)2013年衛(wèi)計委《抗菌藥物專項整治方案

》提高標本質量、提高血液和無菌部位標本送檢比例采集時機皮膚準備高質量培養(yǎng)基培養(yǎng)瓶消毒采血量雙瓶（需氧厭氧）采血套數(shù)（多部位）振搖只講標本數(shù)量，不管標本質量及時送檢及時報告4正確血液標本采集運送血培養(yǎng)質量保證血培養(yǎng)的污染分析極為重要評估內容：陽性瓶數(shù)2套結果病史是及時、準確從血中培養(yǎng)出病原菌保證是準確獲得藥敏結果指導臨床用藥保證準確診斷精準用藥白細胞數(shù)體溫影像學病理與醫(yī)生討論ICU

血培養(yǎng)+PCT聯(lián)合送檢評估血培養(yǎng)易檢出的污染菌PCTPCT與培養(yǎng)PCT細菌培養(yǎng)臨床治療n凝固酶陰性葡萄球菌，類白喉棒桿菌，微球菌，芽孢桿菌，草綠色鏈球菌陽性(>0.5)細菌感染或可能感染確定細菌和藥物敏感性選用合適抗菌藥物2套以上的血培養(yǎng)（采集時間48小時以內）僅有1瓶陽性，86%屬于假陽性（污染）陰性(<0.5)陰性(<0.5)無細菌感染培養(yǎng)陰性陽性污染無需選用抗菌藥物真菌感染初期不高或微上升真菌培養(yǎng)如陽性選用抗真菌藥物血培養(yǎng)檢出為凝固酶陰性葡萄球菌PCT陰性

污染污染的預防病原菌確認的溝通信息n

規(guī)范的皮膚消毒n

血培養(yǎng)瓶蓋消毒n

嚴格的無菌操作n

按照血培養(yǎng)（SOP)標本質量外炎癥指標臨床信息血常規(guī)PCTGM臨床表現(xiàn)臨床指征臨床用藥時間鏡檢觀295藥敏結果質量保證準確的血培養(yǎng)報告指導臨床診療31快速微生物快速檢測技術臨床應用快速提供病原學依據(jù)血流感染伴相關部位感染肺炎鏈球菌抗原檢測血培養(yǎng)陽性快速涂片鏡檢報告血培養(yǎng)陽性快速涂片鏡檢報告臨床醫(yī)生，臨床可根據(jù)病原菌屬性結合臨床癥狀快速診斷及時經驗用藥或調整相應的抗菌藥物nnnnnn體外快速免疫層析(ICT)試驗標本：尿液和腦脊液報告時間：30分鐘敏感性為77.17%、,特異性為98.18

%陽性預見值93.13%,陰性預見值95.15

%與培養(yǎng)等其他方法結合，用于肺炎鏈球菌性肺炎和肺炎球菌性腦膜炎的輔助診斷。6血流感染伴相關部位感染微生物質譜分析系統(tǒng)隱球菌莢膜抗原（血清、腦脊液）體外快速免疫層析(ICT)試驗質譜儀檢測技術應用標本：培養(yǎng)液、尿液和腦脊液（純、量大）報告時間：30分鐘敏感性為70多%、特異性為9多%5分鐘報告結果分子生物學技術熒光定量PCRn應用病原體:肺炎衣原體肺炎支原體軍團菌??????Sanger測序儀結核分枝桿菌百日咳桿菌病毒1-2小時報告結果快速、準確檢測血流感染病原菌細菌鑒定、藥敏分析儀全自動血培養(yǎng)儀血培養(yǎng)結果比傳統(tǒng)手工快2-3天7病原菌確認及評估準確的血培養(yǎng)報告指導診療抗菌治療：患者特征+細菌/真菌

+耐藥性nnn標本檢出細菌一定要用藥對血培養(yǎng)結果(病原菌和藥敏)評估應走出誤區(qū)抗菌藥物使用前需綜合評估,正確選擇抗菌藥物區(qū)分細菌感染、皮膚定植、污染污染菌判斷空氣血培養(yǎng)結果（病原菌）評估檢測標本混入了環(huán)境中的微生物

器材或混入了人體的正常定居的細菌

操作影響標本靶細菌的分離培養(yǎng)生長采集時機:使用抗菌素之前、寒戰(zhàn)、高熱、炎癥指標異常????標本質量:無污染、足量血液最有價值血培養(yǎng)報告是否規(guī)范：血液污染率3-10%痰液污染率10-50%尿液污染率5-10%判斷感染/定植細菌：由致病性或具有潛在致病性的微生物侵入正常無菌組織或體液或體腔所引發(fā)的病理過程找到病原菌針對性用藥誤導臨床診療浪費醫(yī)療資源藥敏試驗結果的評估定植/感染菌的判斷：uuuuuu藥敏試驗藥物是否適合分離鑒定菌株是否遵循特定藥物活性規(guī)則層次是否違背藥敏試驗的一般原則ll評估臨床癥狀、影像學分析實驗室檢查的炎癥指標（血常規(guī)、PCT、血沉、GM等）是否違背藥敏試驗特殊報告規(guī)則違背細菌天然耐藥，或罕見表型特征問題藥敏結果重新進行細菌ID和ASTlll涂片和培養(yǎng)相結合同一部位兩次以上為同一菌雙瓶、雙套等確認為感染病原菌才用抗生素8嗜麥芽窄食單胞菌產氣腸桿菌天然耐藥氨芐西林、氨芐西林/克拉維酸頭孢噻肟、頭孢曲松、亞胺培南一般報告規(guī)則阿米卡星SRSSSSSSS??????????違背藥敏試驗一般原則只能選擇和報告替卡西林/克拉維酸氯霉素頭孢他啶米諾環(huán)素頭孢他啶頭孢西丁頭孢唑林審核：藥敏質控試劑、培養(yǎng)基操作、污染左氧氟沙星復方新諾明左氧氟沙星哌拉西林/他唑巴坦復方新諾明四環(huán)素美羅培蘭細菌鑒定是否錯藥敏報告時建議刪除這些藥物臨床不選用天然耐藥的藥物亞胺培南金黃色葡萄球菌審核是否違背藥敏試驗特殊報告規(guī)則藥敏試驗藥物青霉素GMIC（ug/ml)BlacBlac<=4/20.5>16>4>8<=4>2>4<2/38<=2敏感度RRS氨芐青霉素阿莫西林/棒酸克林霉素頭孢唑林紅霉素慶大霉素亞胺培南環(huán)丙沙星苯唑西林復方新諾明萬古霉素SRRRSRRS審核：藥敏質控試劑、培養(yǎng)基操作、污染細菌鑒定是否錯S特殊部位藥敏結果報告尿液中病原菌阿齊霉素氯霉素腦脊液中病原菌紅霉素左氧氟沙星莫西沙星氧氟沙星四環(huán)素克拉霉素克林霉素紅霉素不應報告上述藥物臨床不用上述藥物建議臨床不用天然耐藥的藥物54379使用抗菌藥物前綜合評估-正確選擇評估病原體病例1、某院內科ICU1.某男

75歲13床2.入院時間：2017年12月3日3.入院診斷及病情特征：肺炎、高血壓、糖尿病體溫38℃，呼吸24次/分，血壓105/53mmHg（昏迷）4.實驗室檢查：4/12血常規(guī)、CRP、血培養(yǎng)等細菌耐藥性抗菌藥物正確選擇（分層評估）病情、流調感染的部位WBC26.24,血培養(yǎng)(無報告)治療情況；泰能、利奈唑烷、氟康唑等中性粒細胞90%，

CRP150.87抗生素暴露PK/PDPK/PD濃度/時間//濃度/藥效時間依賴性//濃度依賴性合適劑量和合適給藥途徑nnnnnn6/12血培養(yǎng)檢出大腸埃希菌藥敏：ESBL（-）病例2、某院血液科1.某男

19歲13床2.入院時間：2018年1月19日3.入院診斷及病情特征：T細胞母細胞淋巴瘤肺炎、27/2經化療后出現(xiàn)骨髓抑制,粒細胞和血小板缺乏,出現(xiàn)肺部感染亞安培南S、頭孢他啶S頭孢哌酮/他唑巴坦S、環(huán)丙沙星S6/12臨床根據(jù)病原菌和藥敏結果使用亞安培喃、生脈藥等，停用利奈唑烷、氟康唑。病情好轉改用他啶，再次血培養(yǎng)（-）體溫38.9℃，

呼吸24次/分，血壓107/52mmHg4.實驗室檢查：4/2出院診斷：膿毒血癥、肺炎、高血壓、糖尿病WBC2.7,

中性粒細胞2.0，

淋巴細胞0.8,

CRP140.87

5/2采血做血培養(yǎng)治療情況；泰能、萬古霉素、莫西沙星等n耐藥菌流行趨勢及耐藥機制指導用藥耐碳青霉烯細菌流行情況n8/2血培養(yǎng):銅綠假單胞菌nnnnnnn亞安培南

S、頭孢他啶

S頭孢哌酮/他唑巴坦

S、美洛培南

S6/12臨床根據(jù)病原菌和藥敏結果，使用亞安培南有效、(因缺藥)改使用美培，停用萬古霉素、莫西沙星病情好轉再次血培養(yǎng)（-）出院出院診斷：T細胞母細胞淋巴瘤、膿毒血癥10各ICU耐碳青霉烯細菌的檢出率CRPK根據(jù)藥物安全性、療效、細菌耐藥性價格等因素分三級，嚴控抗菌素使用NICUMICUEICUnnn特殊性抗菌藥物限制性抗菌藥物非限制抗菌藥物嚴控碳青酶烯藥物的使用檢測碳青酶烯酶及類型,針對性用藥發(fā)揮抗菌藥物臨床應用管理團隊作用nn感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物室、藥學部門等（會診）臨床微生物室AMS發(fā)揮作用會診、查房、疑難病討論提出用藥建議檢測碳青酶烯酶及類型,針對性用藥根據(jù)細菌耐藥機制精準用藥氨曲南阿維巴坦MBL多粘菌素+替加環(huán)素+磷霉素CRE