上海市臨檢中心 POCT質(zhì)量管理學(xué)習(xí)班 4.POCT技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀與臨床適用性-李智

POCT技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀與臨床適用性同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院檢驗(yàn)科李智POCT概念與范圍ISO22870:2012版標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范“床邊檢測(cè)（POCT）-質(zhì)量和能力”要求是這樣定義的POCT：

near

patient

testing

testing

that

is

performed

nearor

at

thesiteof

apatient

with

theresultleading

todiagnosis

or

topossible

change

inthecare

ofthe

patient.

Scope

：Therequirements

of

this

International

Standard

apply

when

POCT

iscarried

out

inhospital,

clinic,

including

outreach

clinics

and

byhealthcare

professionals

ororganizations

providing

ambulatory

care

orcare

inother

settings

such

aspharmacies

or

dedicated

testing

stations.

This

International

Standard

canbeapplied

to

transcutaneouseasurements,

theanalysis

of

expired

air,

andin

vivo

monitoring

ofphysiological

parameters.

Patient

self-testing

inahome

or

community

settingis

excluded

.快一、新時(shí)期POCT特點(diǎn)與發(fā)展

Point-of-care

testing(POCT)顧名思義，就是在患者身邊進(jìn)行相應(yīng)項(xiàng)目檢測(cè)，將將樣品運(yùn)輸時(shí)間減少到最低限度，較中心lab.可以更快得到結(jié)果。

搶救患者，時(shí)間是關(guān)鍵；對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)縮短“TAT”是最為迫切的要求（L?ffert

andDamerau,

2014）

膿毒癥早期抗生素治療可以明顯提高患者生存率，治療時(shí)間晚＜1h對(duì)治療效果會(huì)產(chǎn)生顯著影響。(Dellingeretal.,

2013）

在許多情況下，POCT處在醫(yī)療干預(yù)第一線，由于其能夠縮短TAT、增強(qiáng)醫(yī)生診療效率，提升患者滿意度

。省一、新時(shí)期POCT特點(diǎn)與發(fā)展

敗血癥仍然是新生兒死亡的主要原因，診斷困難，需檢測(cè)的指標(biāo)多：IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、E-selectin、S-100

P、PCT、CRP和新喋呤。目前可使用帶內(nèi)標(biāo)微型蛋白芯片對(duì)患敗血癥新生兒同時(shí)定量檢測(cè)上述血清蛋白，該芯片只需4μl患兒血清樣本，最大限度地減少新生兒過(guò)度抽血，滿足新生兒敗血癥的診斷和治療的要求。Patricia

Buchegger,Ursula

Sauer,

Hedvig

Toth-Székélyetal.

Sensors

2012;

12:

1494-1508.省一、新時(shí)期POCT特點(diǎn)與發(fā)展

比利時(shí)安特衛(wèi)普大學(xué)醫(yī)院：實(shí)施多參數(shù)POCT實(shí)驗(yàn)分析，減少中心實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目和降低極低體重新生兒（VLBWI）輸血的研究。

他們認(rèn)為：造成ICU新生兒患兒醫(yī)源性貧血（iatrogenicbloodlossandanemia）主要原因來(lái)源于實(shí)驗(yàn)室檢查的血標(biāo)本。

采用回顧性觀察性隊(duì)列研究，4年（2006-2009）對(duì)1397例入院出生的新生兒為研究對(duì)象。分為2列：2006-2007年為pre-poct組，2008-2009為post-poct組Clinica

Chimica

Acta413(2012)325

–330省一、新時(shí)期POCT特點(diǎn)與發(fā)展

實(shí)施多參數(shù)POCT檢測(cè)后，在檢驗(yàn)科檢測(cè)膽紅素患兒減少32%

、檢測(cè)電解質(zhì)患兒減少36%

。

實(shí)施多參數(shù)POCT檢測(cè)后，平均每一住院患兒檢測(cè)電解質(zhì)的凈采血量下降23.7%；檢測(cè)膽紅素的凈采血量下降22.2%.

實(shí)施POCT檢測(cè)后,

極低體重新生兒（VLBWI）需要輸血的人數(shù)從50%下降到38.9%，p＜0.05;而且輸血量從每一患兒輸血從2.53袋下降到1.57袋，下降38p

＜0.01。

成本效益：每一新生兒成本下降8.3%

。Clinica

Chimica

Acta413(2012)325

–330省一、新時(shí)期POCT特點(diǎn)與發(fā)展Cumulative

estimated

bloodvolume

loss

fortesting

electrolytes

andbilirubin

beforeandafter

introduction

ofPointofCare

Tests

intheNICU.TestPre-

POCT

cohorta

Post-POCT

cohorta

ChangemL

(%)Volume,

mLVolume,

mLpoct

34465+422ml

+1341%-1095ml

-32%-673ml

-19%+248ml

+12500%-718ml

-28%-966ml

-18%電解質(zhì)膽紅素Lab

3431Net

3465Poct

223362792250Lab

2589Net

259118712121Clinica

Chimica

Acta413(2012)325

–330一、新時(shí)期POCT特點(diǎn)與發(fā)展

此外，對(duì)缺血性中風(fēng)患者及早開始溶栓治療好處更大；同樣，對(duì)急性冠脈綜合征要求實(shí)驗(yàn)室30min內(nèi)出報(bào)告，基本需要借助POCT產(chǎn)品完成。

但是，由于POCT項(xiàng)目有限，并不能根本解決“TAT”問(wèn)題

而且“中心實(shí)驗(yàn)室”

，通過(guò)改進(jìn)工作流程，啟用氣動(dòng)管系統(tǒng)，也被證明能有效縮短“TAT”

目前，中心實(shí)驗(yàn)室和POCT“共存”對(duì)患者的診療過(guò)程具有互補(bǔ)協(xié)同效應(yīng)，

也是當(dāng)前POCT發(fā)展的特點(diǎn)之一。(Bietenbecketal.,

2015)二、新時(shí)期POCT管理與發(fā)展

鑒于當(dāng)前特點(diǎn)，建立一個(gè)有效的POCT管理體系至關(guān)重要。

成功的體系建立需要各方密切配合，需要考慮：

臨床需求

嚴(yán)格評(píng)估POCT開展的成本效益

POCT裝置、試劑誰(shuí)采購(gòu)？

POCT合適的設(shè)備選擇、參數(shù)評(píng)估、性能分析、技術(shù)可行性

誰(shuí)操作？誰(shuí)培訓(xùn)?

內(nèi)部、外部質(zhì)控，

授權(quán)對(duì)POCT服務(wù)失敗后糾正措施的實(shí)施與退出;

授權(quán)POCT協(xié)調(diào)員(coordinator)二、新時(shí)期POCT管理與發(fā)展

5.1.3ThePOCT

serviceshallbedirectedbya

person

orpersonshavingexecutive

responsibilityand

thecompetencetoassume

responsibilityfortheservicesprovided.

Thelaboratorydirector,POCT

service

leadorothersuitably

qualifiedperson,shallberesponsiblefor:a)procuring,

evaluating,and

selectingallPOCT

devices,reagents,andsystems,

includingqualitycontrolmaterial;b)establishingdocumented

qualitypolicyandprotocolsfortheperformance

ofallPOCT

andassociated

qualitycontrolandqualityassurance.二、新時(shí)期POCT管理與發(fā)展

POCC做什么？

POCC的產(chǎn)生：基于實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)分析和質(zhì)量管理能力，通常從中心實(shí)驗(yàn)室招募；

制定POCC計(jì)劃

協(xié)助處理POCT操作者操作中的差錯(cuò)，監(jiān)督保證操作流程實(shí)施適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量控制符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范和指南。

現(xiàn)場(chǎng)檢查，確保安全的工作環(huán)境，良好的衛(wèi)生和適宜的試劑儲(chǔ)存條件，特別溫、濕度（Richardetal.，2013)；

檢查禁止意外使用過(guò)期試劑。二、新時(shí)期POCT管理與發(fā)展POCT操作者培訓(xùn)

即使在專業(yè)的醫(yī)療環(huán)境中，POCT操作人通常沒有醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室背景，導(dǎo)致POCT檢測(cè)的錯(cuò)誤通常與操作人相關(guān)而與儀器無(wú)關(guān)；（O'Kane,

2014）

常見錯(cuò)誤：儀器準(zhǔn)備不好，設(shè)備維護(hù)和質(zhì)量控制步驟錯(cuò)誤，不遵守標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)程序、使用過(guò)期試劑等。因此，必須制定詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃，嚴(yán)格培訓(xùn)、考核過(guò)程減少誤差，確保病人安全非常必要。二、新時(shí)期POCT管理與發(fā)展

強(qiáng)調(diào)必須配備管理者對(duì)所有可能操作POCT者，在使用POCT檢測(cè)前進(jìn)行理論和實(shí)踐培訓(xùn)，直到考核通過(guò)方可操作。

強(qiáng)調(diào)操作者資質(zhì)和具備基本能力，包括：samplecollection;itsclinical

utilityandlimitations;expertise

intheanalytical

procedure;reagentstorage;qualitycontrol

andqualityassurance;technical

limitations

of

thedevice;response

toresults

thatfalloutside

ofpredefined

limits;infectioncontrol

practices;correct

documentation

andmaintenance

oftheresults.二、新時(shí)期POCT管理與發(fā)展

POCT的質(zhì)量保證和風(fēng)險(xiǎn)管理許多指南和專家共識(shí)都對(duì)其有描述：比如：CLSI,ISO和國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可機(jī)構(gòu)都有相關(guān)規(guī)定，包括:QMS14-A

(CLSI,

2012)；POCT

07A(CLSI,

2010)；ENISO15189

(ISO,

2012)；and

ISO22870

(ISO,2006)。

室內(nèi)質(zhì)控，許多POCT設(shè)備采用一次性測(cè)試包裝。與中心實(shí)驗(yàn)室批處理不同，單一的測(cè)試結(jié)果不能給出進(jìn)一步的準(zhǔn)確信息。

指南要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)還需參加室間質(zhì)評(píng)和基于風(fēng)險(xiǎn)的質(zhì)量控制計(jì)劃。Clinically

relevant

analytical

techniques,

organizational

concepts

for

application

and

futureperspectives

of

point-of-care

testing

Biotechnology

Advances

34

(2016)

139–160二、新時(shí)期POCT管理與發(fā)展

我國(guó)尚未出臺(tái)POCT管理規(guī)定，但已醞釀近8年

近期，專業(yè)雜志也有POCT相關(guān)專家共識(shí)發(fā)表；

2016年12月由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)管中心和衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心組織專家再次就《醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)(POCT)管理規(guī)定》（草案）從組織管理、崗位管理、技術(shù)培訓(xùn)管理、質(zhì)量保證管理等方面討論。三、POCT技術(shù)在臨床應(yīng)用與發(fā)展Commonand

lessusedPOCT

tests,

2015.Adapted

with

permission

from

Adams

Business

Associates,

personalized

medicine

and

point-of-care

tests,ABA

310,

April

2014.三、POCT技術(shù)在臨床應(yīng)用與發(fā)展在分子診斷中的應(yīng)用

伴隨診斷（companion

diagnostics，CDx）：是一種與特殊藥物相關(guān)聯(lián)的體外診斷技術(shù)，通過(guò)檢測(cè)人體內(nèi)蛋白、基因變異及表達(dá)水平，以識(shí)別最佳用藥人群的檢測(cè)手段。

分層醫(yī)學(xué)(Stratified

medicine):是使用診斷試驗(yàn)，以確定藥物選擇與潛在的預(yù)后信息結(jié)果。對(duì)個(gè)體患者選擇治療方法和正確的藥物劑量成為個(gè)體化醫(yī)療（personalized

medicine，PDx）：藥物基因組學(xué)（pharmacogenomics）。

伴隨診斷、個(gè)體化醫(yī)療均為近患者方式，特別適合POCT技術(shù)介入

在歐洲，已允許用

(molecular

diagnosticsMDx)

的POCT方法來(lái)確定疾病狀態(tài)和藥物反應(yīng)與遺傳關(guān)系。三、POCT技術(shù)在臨床應(yīng)用與發(fā)展在分子診斷中應(yīng)用

眾所周知，基因病大多很復(fù)雜，其檢測(cè)方法包括：核酸（DNA）雜交、多態(tài)性分析（SNP）、PCR及表觀遺傳學(xué)等技術(shù)手段

分子診斷過(guò)程中基因型和表型分層仍是一個(gè)懸而未決的問(wèn)題？MDx可以直接和早期識(shí)別這些關(guān)鍵的健康指標(biāo)，找出遺傳性疾病易感性的基因缺陷。在伴隨診斷和個(gè)體化治療中越來(lái)越受到關(guān)注。

POCT方法能否用于MDx一直有很多爭(zhēng)論？三、POCT技術(shù)在臨床應(yīng)用與發(fā)展在分子診斷中應(yīng)用

隨著分子診斷技術(shù)不斷進(jìn)步，特別是等溫?cái)U(kuò)增、信號(hào)放大，特別是化學(xué)發(fā)光技術(shù)，使得POCT方法更易于采用。

最初POCT用于MDx檢測(cè)只限于傳染病病原體基因檢測(cè)，如HIV、肝炎病毒等

特別是發(fā)展中國(guó)家突發(fā)傳染病，如2014~2016西非埃博拉爆發(fā)盡快研發(fā)針對(duì)這些低端市場(chǎng)（低成本）的快速診斷試劑。

特別在資源有限環(huán)境中，患者利益與醫(yī)院檢驗(yàn)科成本矛盾凸顯。

POCT的MDx技術(shù)必須探索各種方式滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)體需求。三、POCT技術(shù)在臨床應(yīng)用與發(fā)展目前已有應(yīng)用的POCT分子檢測(cè)：三、POCT技術(shù)在臨床應(yīng)用與發(fā)展在分子診斷中應(yīng)用

隨著時(shí)間繼續(xù)縮短，特別在在單分子系統(tǒng)中，POCT技術(shù)發(fā)展的機(jī)會(huì)會(huì)不斷擴(kuò)展，可有更多的應(yīng)用。

比如，目前可以通過(guò)敏感MDx擴(kuò)增方法方法對(duì)母血中含有的胎兒物質(zhì)進(jìn)行分析，無(wú)創(chuàng)性圍產(chǎn)期檢測(cè)（non-invasive

perinatal

testing，NIPT），而不采用創(chuàng)傷性風(fēng)險(xiǎn)較大的羊水細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)。

NIPT結(jié)果能盡早進(jìn)行有效的醫(yī)療支持與干預(yù)，及早發(fā)現(xiàn)胎兒變化，降低新生兒畸形率和死亡率。

歐洲已允許產(chǎn)前診所用POCT方法進(jìn)行NIPT。NIPT具有頗大的市場(chǎng)前景。三、POCT技術(shù)在臨床應(yīng)用與發(fā)展在分子診斷中應(yīng)用-藥物基因檢測(cè)

POCT基因檢測(cè)開啟抗血小板個(gè)體化治療的大門---

一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)的驗(yàn)證試驗(yàn)研究(加拿大渥太華大學(xué)心臟研究所的Dr.Jason

D.

Roberts2012.3發(fā)表在柳葉刀)

采用POCT基因檢測(cè)方法（1小時(shí)左右）鑒定CYP2C19

*2等位基因攜帶者用于評(píng)估PCI后是否需要使用二聯(lián)抗血小板藥物治療。

這種變異基因在西歐人攜帶率約30%，而亞裔攜帶率高達(dá)50%。2個(gè)大樣本

meta-analyses顯示1個(gè)copy

的CYP2C19*2

就可使重大心血管不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)性顯著升高。三、POCT技術(shù)在臨床應(yīng)用與發(fā)展CYP2C19*2等位基因檢測(cè)的臨床應(yīng)用

200例接受PCI的急性冠脈綜合征(ACS)或穩(wěn)定性心絞痛患者，被平分為標(biāo)準(zhǔn)治療組和個(gè)體化治療組。

標(biāo)準(zhǔn)治療組中的所有患者都使用氯吡格雷；個(gè)體化治療組患者則接受針對(duì)CYP2C19*2無(wú)功能等位基因的快速基因分型檢查，攜帶該等位基因者使用新型P2Y12抑制劑普拉格雷，而非攜帶者仍使用氯吡格雷。所有受試者同時(shí)也使用阿司匹林。

PCI后采用POC法基因分型檢測(cè)能有效的快速檢出CYP2C19

*2等位基因攜帶者。三、POCT技術(shù)在臨床應(yīng)用與發(fā)展CYP2C19*2等位基因檢測(cè)的臨床應(yīng)用

結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)治療組和個(gè)體化治療組分別有25%和24%的患者攜帶至少1個(gè)CYP2C19*2等位基因。在二聯(lián)抗血小板治療1周后，接受標(biāo)準(zhǔn)治療的

CYP2C19*2攜帶者中近1/3仍然處于血小板高反應(yīng)性狀態(tài)。而接受個(gè)體化治療的攜帶者中，無(wú)1例存在血小板高反應(yīng)性。

研究顯示，個(gè)體化抗血小板治療或可減少不良缺血結(jié)局；僅對(duì)高危患者使用普拉格雷也可有效減少出血事件。

分子檢測(cè)技術(shù)在藥物遺傳學(xué)的臨床應(yīng)用方面顯示出應(yīng)有的價(jià)值。三、POCT技術(shù)在臨床應(yīng)用與發(fā)展POCT與慢病管理

Goble等人對(duì)于使用POCT的轉(zhuǎn)型思考：藥師可利用POCT提供的快速實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果作為監(jiān)測(cè)工具可對(duì)慢病患者進(jìn)行管理，提高其藥物療效。

對(duì)糖尿病、高血壓、充血性心力衰竭和抗凝治療等慢病患者家庭使用的檢測(cè)設(shè)備利用網(wǎng)絡(luò)，使衛(wèi)生保健醫(yī)師可以共享患者的重要健康信息，進(jìn)一步提高疾病管理能力和降低醫(yī)療保健成本。

局限性和挑戰(zhàn)是面臨患者家庭使用POCT儀器可靠性、數(shù)據(jù)采集能力、必要的培訓(xùn)及成本效益尚待妥善解決。Point-of-CareTesting:

Futureof

ChronicDisease

State

Management?

JournalofPharmacyPractice

Journalof

Pharmacy

Practice

2015,1~9三、POCT技術(shù)在臨床應(yīng)用與發(fā)展POCT與慢病管理

Hujie等人綜述了采用便攜式微流控芯片和智能監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)的設(shè)備用于檢測(cè)心血管疾病，使用智能手機(jī)，單獨(dú)或與其他組件或設(shè)備相結(jié)合，用于CVD監(jiān)測(cè)

設(shè)想一個(gè)集成的基于智能手機(jī)系統(tǒng)能夠運(yùn)行的血液測(cè)試、疾病檢查和影像學(xué)成像。

可有效降低CVD的死亡率Portable

microfluidic

andsmartphone-based

devices

for

monitoring

ofcardiovasculardiseases

atthepointof

care.

Biotechnology

Advances34

(2016)305–320三、POCT技術(shù)在臨床應(yīng)用與發(fā)展POCT可檢測(cè)的靶標(biāo)物質(zhì)

小分子物質(zhì)：不同的POCT設(shè)備可用于檢測(cè)不同物質(zhì)，如血糖、電解質(zhì)等；

蛋白質(zhì)：POCT技術(shù)可提供許多病原體檢測(cè)，如HIV抗體、密螺旋體病、輪狀病毒、流感病毒、瘧原蟲及陰道炎；以后可能擴(kuò)展到纖維化（半乳糖苷酶結(jié)合蛋白），心梗（肽素）、急性腎衰（中性粒細(xì)胞明膠酶蛋白）、先兆子癇（胎盤生長(zhǎng)因子酪氨酸激酶）、性傳播感染（性病）POCT的需求也很強(qiáng)勁

Cardiac

andCancer

Biomarkers

細(xì)胞計(jì)數(shù)：POCT方法檢測(cè)細(xì)胞計(jì)數(shù)，可對(duì)貧血和艾滋病毒/艾滋病的狀態(tài)診斷、監(jiān)測(cè)提供重要信息。Point-of-CareTesting:

Futureof

ChronicDisease

State

Management?

JournalofPharmacyPractice

Journalof

Pharmacy

Practice

2015,1~9四、POCT技術(shù)應(yīng)用問(wèn)題與展望

經(jīng)濟(jì)與倫理問(wèn)題：

檢測(cè)成本較常規(guī)檢測(cè)方法高

不規(guī)范使用較為普遍（與醫(yī)院文化和效益分配有關(guān)）

在某些重男輕女的國(guó)家和地區(qū)，POCTs基因檢測(cè)提供的性別鑒定，導(dǎo)致女性胚胎流產(chǎn)的倫理問(wèn)題。盡管這些政府試圖盡量減少并控制此類檢測(cè)，但頗為困難，因?yàn)樵S多檢測(cè)并非在正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有的甚或通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行。

倫理平衡問(wèn)題：MDx的POCT技術(shù)為CDx和PDx做出更及時(shí)、更正確的處理和干預(yù)患者，使其獲益；另一方面，某些結(jié)果會(huì)對(duì)一些易感人群產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)導(dǎo)致生活方式改變。

患者基因檢測(cè)信息泄露等。四、POCT技術(shù)應(yīng)用問(wèn)題與展望

對(duì)于POCT血糖儀許多現(xiàn)在仍校準(zhǔn)血漿而不是全血。盡管葡萄糖脫氫酶血糖儀氧獨(dú)立提供可對(duì)所有血標(biāo)本類型提供準(zhǔn)確結(jié)果，但這種酶會(huì)受食品中麥芽糖、雙糖干擾，導(dǎo)致患者死亡。其原因是它為低血糖患者提供了虛假的高糖結(jié)果。

葡萄糖氧化酶的使用是氧依賴性的，因此在休克、糖尿病昏迷或脫水時(shí)不推薦使用。

電化學(xué)檢測(cè)過(guò)氧化氫，這種酶氧化的副產(chǎn)品，也容易受到幾種藥物及其代謝物的干擾Emerging

Technologiesfor

Next-Generation

Point-of-Care

Testing

.Sandeep

Kumar

Vashistet.alTrends

in

Biotechnology,

November

2015,

Vol.33,

No.

11693四、POCT技術(shù)