消化系統(tǒng)病例分析11

臨床技能課程組---陳偉毅病例分析-111、掌握臨床常見病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。2、能對臨床病例進行正確分析，擬定合理診療方案。學習目標

女性，42歲。反復右上腹痛3天。

患者于3天前進食油膩食物后出現(xiàn)上腹部疼痛，以右上腹為重，為持續(xù)性脹痛，夜間尤為明顯，疼痛與體位無關，加重時向右肩背部放射，偶爾伴惡心嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無心慌、氣短、胸痛及呼吸困難等癥狀，當時在家按“胃病”給相關藥物治療后癥狀好轉（具體藥物不詳）。3天來右上腹痛反復發(fā)作，尤以飲食不當后容易誘發(fā)?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食納、睡眠欠佳，二便正常，體重無明顯改變。否認高血壓病、冠心病、糖尿病等病史。月經正常。否認遺傳病家族史。病歷摘要

查體：T37.1℃，P82次/分，R19次/分，BP126/85mmHg，神志清楚，查體合作，全身淺表淋巴結無腫大，全身皮膚及鞏膜無黃染，頭顱、五官正常無畸形，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率82次/分，律齊，未聞及雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，右上腹深壓痛，尤以膽囊區(qū)明顯，輕度肌緊張及反跳痛，肝、脾及雙腎未觸及，Murphy征（+），移動性濁音（-），腸鳴音4-5次/分。病歷摘要病歷摘要據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。

一、初步診斷（15分）

1、急性膽囊炎（10分） 2、局限性腹膜炎（5分）評分標準二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）（20分）

1、中年女性。（3分）2、進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹部脹痛，向右肩背部放射，偶爾伴惡心嘔吐。（10分）3、查體示：右上腹深壓痛，尤以膽囊區(qū)明顯，輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征（+）。（7分）評分標準三、鑒別診斷（20分）

1、消化性潰瘍穿孔（或胃十二指腸潰瘍穿孔）（4分）

2、急性胰腺炎（4分）

3、高位闌尾炎（4分）

4、急性肝炎（4分）

5、膽囊癌（4分）評分標準四、進一步檢查（20分）

1、血常規(guī)（4分）2、肝功能（3分）3、血淀粉酶、尿淀粉酶（3分）4、

腹透（3分）5、腹部B超（7分）評分標準五、治療原則（25分）1、禁食、補液、營養(yǎng)支持、補充維生素。（7分）2、糾正水電解質和酸堿平衡紊亂。（4分）

3、解痙止痛、抗感染（或使用抗生素）。（