綜合醫(yī)院對(duì)抑郁癥的處理(姜鳳英)

綜合醫(yī)院對(duì)抑郁癥的處理(姜鳳英)第一頁(yè)，共107頁(yè)。引言中華醫(yī)學(xué)會(huì)05年4月公布:北京,上海,廣州,成都4城市三級(jí)綜合醫(yī)院中2400名就診者的訪談和分析抑郁焦慮癥狀普遍存在于神經(jīng)內(nèi)科,心血管科和消化內(nèi)科病人中,發(fā)生率高達(dá)25%經(jīng)精神科醫(yī)生測(cè)評(píng)后發(fā)現(xiàn),其中39-73%患有抑郁癥和焦慮癥,尤其在帕金森病,中風(fēng),冠心病,功能性消化不良和產(chǎn)后,更年期綜合癥病人患有抑郁/焦慮的比例較其他病人更高,但未診斷率高于90%;僅有1/6病人的抑郁/焦慮患者得到相應(yīng)治療第二頁(yè)，共107頁(yè)。剛驗(yàn)收的北京市科技流調(diào)項(xiàng)目(負(fù)責(zé)人:蔡卓基)

北京地區(qū)抑郁障礙的現(xiàn)狀和相關(guān)服務(wù)的現(xiàn)狀調(diào)查顯示:抑郁障礙的終生患病率:6.87%>60歲:8.18%抑郁障礙的現(xiàn)患病率:3.31%

年患病率:4.12%>60歲:4.25%

第三頁(yè)，共107頁(yè)。專(zhuān)科醫(yī)院:5.8%抑郁障礙的自我識(shí)別率:不清楚占:71.8%是思想問(wèn)題占:10.3%知道患抑郁障礙占:9.4%抑郁障礙的治療率:從未就醫(yī):62.9%綜合醫(yī)院就醫(yī):31.3%

第四頁(yè)，共107頁(yè)。傷殘率:殘疾者56.6%輕75.3%

中15.6%

重9.1%疾病負(fù)擔(dān):北京市社區(qū)常住人口每年因此損失的健康生命年(DALYs)總數(shù)為35551年據(jù)WHO推測(cè):到2020年,抑郁障礙的社會(huì)總負(fù)擔(dān)將上升到第二位。第五頁(yè)，共107頁(yè)。綜合醫(yī)院醫(yī)師的新課題——

大量的心身疾病和神經(jīng)癥患者就診于綜合醫(yī)院

?原因：

神經(jīng)癥患者的發(fā)病率上升

?深層次原因：

1.經(jīng)濟(jì)體制的改革，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，也加劇了社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)和新的矛盾的產(chǎn)生；第六頁(yè)，共107頁(yè)。

2.社會(huì)學(xué)家認(rèn)為：人均收入在1000~3000美元之間，各類(lèi)社會(huì)矛盾是很突出的，我國(guó)目前已進(jìn)入這一期間；

3.部分人群對(duì)其所處的激烈競(jìng)爭(zhēng)狀況不能適應(yīng)，短期或長(zhǎng)期的應(yīng)激造成情感性障礙的軀體化；

4.患者的就醫(yī)選擇：習(xí)慣性地首選綜合醫(yī)院，其中包括社會(huì)上存在對(duì)精神疾患的偏見(jiàn)影響了患者的就醫(yī)選擇。以及病人自卑感。第七頁(yè)，共107頁(yè)。

5.人們常常把抑郁癥看作是性格的弱點(diǎn)，意志薄弱的表現(xiàn)，或是過(guò)多地強(qiáng)調(diào)抑郁癥是精神壓力或精神刺激的結(jié)果。

6.抑郁癥常常合并身體上的不適感，被疑為得了各種軀體疾病，作了各種檢查而發(fā)現(xiàn)不了什么異常，得不到適當(dāng)治療。

7.軀體癥狀和焦慮是兩種常常掩蓋抑郁核心癥狀的癥狀群。抑郁癥和焦慮癥可能同時(shí)出現(xiàn)。

第八頁(yè)，共107頁(yè)。

8.美國(guó)心理學(xué)家史培勒說(shuō)：“抑郁癥往往襲擊那些最有抱負(fù)，最有創(chuàng)意，工作最認(rèn)真的人?！痹S多人追求盡善盡美，有條有理。

9.如果我們遇到困難，把原因歸結(jié)到自己頭上，就會(huì)產(chǎn)生抑郁，而把產(chǎn)生困難的原因歸結(jié)給別人，就會(huì)產(chǎn)生焦慮。第九頁(yè)，共107頁(yè)。10.有個(gè)健康公式:

焦慮與否,與欲望愿望和追求成正比,與自信心成反比欲望愿望追求焦慮=-----------------------

自信心焦慮的基本心情是害怕,不安和緊張.第十頁(yè)，共107頁(yè)。主要內(nèi)容一、抑郁障礙發(fā)病的生物學(xué)模式二、抑郁在綜合醫(yī)院的基本表現(xiàn)三、抗抑郁藥作用機(jī)理模式四、抗抑郁藥種類(lèi)及選用五、抑郁障礙的全程治療第十一頁(yè)，共107頁(yè)。一、抑郁障礙發(fā)病的生物學(xué)模式第十二頁(yè)，共107頁(yè)。突觸前突觸間隙突觸后正常突觸功能模式第十三頁(yè)，共107頁(yè)。突觸間隙單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)減少，引起抑郁正常神經(jīng)生理抑郁病理生理(單胺類(lèi)遞質(zhì)不足)

單胺神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō):第十四頁(yè)，共107頁(yè)。5-HT功能不足的癥狀表現(xiàn)※

抑郁情緒※焦慮※驚恐發(fā)作※恐怖癥※強(qiáng)迫癥※對(duì)食物的渴求或貪食癥SRI第十五頁(yè)，共107頁(yè)。NE功能不足的癥狀表現(xiàn)●難以將注意力集中在目標(biāo)行為上●工作記憶障礙●信息加工過(guò)程緩慢●抑郁的情感●注意障礙●精神運(yùn)動(dòng)遲滯●疲乏NRI第十六頁(yè)，共107頁(yè)。

運(yùn)動(dòng)遲滯動(dòng)機(jī)不足驅(qū)動(dòng)力不足情感低落無(wú)愉快感認(rèn)知損害DA功能不足的癥狀表現(xiàn)DRI第十七頁(yè)，共107頁(yè)。抑郁的神經(jīng)化學(xué)病變涉及NE,5-HT,DA三種單胺遞質(zhì)。

抑郁發(fā)生時(shí)，每一種遞質(zhì)涉及的其他功能也可能出現(xiàn)紊亂。焦慮激惹心境情感認(rèn)知食欲性欲攻擊動(dòng)機(jī)沖動(dòng)能量興趣驅(qū)動(dòng)力5-HTNEDA多種生理功能紊亂抑郁源于三種神經(jīng)遞質(zhì)共同作用，導(dǎo)致多項(xiàng)生理功能紊亂第十八頁(yè)，共107頁(yè)。抑郁心境缺乏精力遲滯缺乏興趣無(wú)樂(lè)趣絕望無(wú)助無(wú)價(jià)值自罪感激越焦慮緊張不安恐懼強(qiáng)迫責(zé)備他人疼痛厭食便秘惡心胸悶疲乏睡眠障礙動(dòng)力缺乏癥狀軀體癥狀焦慮癥狀抑郁癥狀的全貌多項(xiàng)生理功能紊亂，表現(xiàn)為復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)第十九頁(yè)，共107頁(yè)。2.神經(jīng)遞質(zhì)受體假說(shuō):

抗抑郁藥最終都將引起神經(jīng)遞質(zhì)受體下調(diào).

抑郁發(fā)生時(shí),神經(jīng)遞質(zhì)受體功能存在異常上調(diào)第二十頁(yè)，共107頁(yè)。抑郁發(fā)生時(shí)神經(jīng)遞質(zhì)受體功能存在異常上調(diào)遞質(zhì)減少（耗竭）后膜受體異常上調(diào)第二十一頁(yè)，共107頁(yè)。

抗抑郁藥對(duì)后膜受體的下調(diào)抗抑郁藥抑制遞質(zhì)再攝取，引起突觸中的NT增多NT的增多，引起受體下調(diào)“適應(yīng)性”調(diào)節(jié)！所以起效慢！第二十二頁(yè)，共107頁(yè)。小結(jié)：抑郁發(fā)病機(jī)理的單胺遞質(zhì)及受體假說(shuō)

1、抑郁狀態(tài)下，單胺神經(jīng)遞質(zhì)減少，并且后膜受體存在異常（上調(diào)）2、三種遞質(zhì)(NE,5-HT,DA)共同作用，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的復(fù)雜多樣3、抗抑郁藥最終都將引起神經(jīng)遞質(zhì)受體適應(yīng)性下調(diào)4、抗抑郁需要全面控制各種癥狀，快速見(jiàn)療效。第二十三頁(yè)，共107頁(yè)。二、抑郁在綜合醫(yī)院的基本表現(xiàn)第二十四頁(yè)，共107頁(yè)。抑郁的基本癥狀“三低”：情緒低落，思維遲緩，意志減退“三無(wú)”：無(wú)用，無(wú)助，無(wú)望“三自”：自責(zé)、自罪、自殺第二十五頁(yè)，共107頁(yè)。伴發(fā)癥狀睡眠障礙：入睡困難、早醒、多夢(mèng)、嗜睡等食欲下降、體重減輕性欲下降焦慮：與現(xiàn)實(shí)不符的緊張、恐懼軀體不適感：可涉及各個(gè)臟器精神病性癥狀：罪惡妄想、被害妄想軀體癥狀重或焦慮癥狀重時(shí)可能掩蓋抑郁癥狀第二十六頁(yè)，共107頁(yè)。抑郁在綜合醫(yī)院的多種表現(xiàn)形式神經(jīng)衰弱軀體疾病伴發(fā)的抑郁精神分裂癥后抑郁藥源性抑郁心境惡劣(慢性疲勞綜合癥)隱匿性抑郁：反復(fù)多次內(nèi)科檢查、治療無(wú)效者第二十七頁(yè)，共107頁(yè)。綜合醫(yī)院常見(jiàn)的軀體化癥狀國(guó)內(nèi)對(duì)首診于綜合醫(yī)院的抑郁癥患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們的軀體不適訴說(shuō)包括張虹等.上海精神醫(yī)學(xué).1998.新2(2):80.季建林.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)。1997;24(41):14各種疼痛

頭昏

尿頻

頭痛關(guān)節(jié)炎等胸悶心慌消化系統(tǒng)癥狀疲乏無(wú)力第二十八頁(yè)，共107頁(yè)。神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)抑郁軀體疾病伴發(fā)抑郁腦卒中神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變多發(fā)性硬化癥腦變性疾病帕金森病阿爾茨海默病亨廷頓病等抑郁的軀體化癥狀龔紹麟.抑郁癥.2003：29.第二十九頁(yè)，共107頁(yè)。消化內(nèi)科常見(jiàn)的

與精神心理因素相關(guān)的疾病功能性消化不良（FD）消化性潰瘍食道疾病食道球狀物梗塞感（又稱(chēng)癔球癥)食管蠕動(dòng)障礙彌漫性食道痙攣返流性食道炎炎癥性腸病潰瘍性結(jié)腸炎Crohn病(又稱(chēng)局限性腸炎）腸易激綜合征（IBS）等袁勇貴.抑郁和焦慮障礙與軀體疾病.2003.15(3):186~191.第三十頁(yè)，共107頁(yè)。抑郁癥的診斷CCMD-3規(guī)定抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)由三個(gè)部分組成，即癥狀標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)，病程標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容分述如下。1。癥狀標(biāo)準(zhǔn)以心境低落為主要特征且持續(xù)至少2周，此期間至少有下述癥狀中的四項(xiàng)。（1）喪失興趣，無(wú)愉快感（2）精力減退或疲乏感第三十一頁(yè)，共107頁(yè)。（3）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越（4）自我評(píng)價(jià)過(guò)低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感（5）聯(lián)想困難，或自覺(jué)思考能力下降（6）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺，自傷行為（7）睡眠障礙如失眠，早醒或睡眠過(guò)多（8）食欲降低，或體重明顯減輕（9）性欲減退第三十二頁(yè)，共107頁(yè)。2。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果3。病程標(biāo)準(zhǔn)（1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)，至少已持續(xù)2周（2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。4。排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。第三十三頁(yè)，共107頁(yè)。DSM-IV關(guān)于重型抑郁綜合征的要點(diǎn)以下癥狀至少有5項(xiàng)，其中之一為情緒低落或興趣下降，持續(xù)兩周。1。抑郁情緒在一天中大多數(shù)時(shí)間出現(xiàn)，幾乎每天如此2。一天中大多數(shù)時(shí)間興趣明顯下降，或興趣全部喪失，幾乎每天如此3。非節(jié)食情況下體重明顯的下降或增加（1月內(nèi)體重變化超過(guò)5%），或幾乎每天食欲下降或增加第三十四頁(yè)，共107頁(yè)。4.幾乎每天失眠或睡眠增多5.（觀察到的）幾乎每天都有的精神運(yùn)動(dòng)性興奮或遲滯6.幾乎每天均感到疲乏或缺乏精力7.幾乎每天均感到無(wú)價(jià)值，或不適當(dāng)過(guò)分內(nèi)疚8.幾乎每天思考和注意力集中困難，作決定時(shí)猶豫不決9.反復(fù)想到死亡（并非怕死），反復(fù)出現(xiàn)自殺觀念，自殺計(jì)劃或自殺企圖經(jīng)授權(quán)引自DSM-IV，1994，版權(quán)由美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)所有。第三十五頁(yè)，共107頁(yè)。三、抗抑郁藥作用機(jī)理模式第三十六頁(yè)，共107頁(yè)。阻斷酶對(duì)遞質(zhì)的破壞阻斷遞質(zhì)再攝取下調(diào)后膜受體抗抑郁作用途徑第三十七頁(yè)，共107頁(yè)。增加突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)的濃度使抑郁癥轉(zhuǎn)歸。

MAOIs(單胺氧化酶抑制劑)1、阻斷酶對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的破壞第三十八頁(yè)，共107頁(yè)。2、阻斷遞質(zhì)再攝取抗抑郁藥：

TCAsSSRIsSNRIs第三十九頁(yè)，共107頁(yè)。MAOenzymedestroyingneurotransmittermonoamineneurotransmitterNORMALSTATE--nodepression3、MONOAMINEHYPOTHESIS5-135-14StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)DEPRESSION--causedbyneurotransmitterdeficiency第四十頁(yè)，共107頁(yè)。IncreaseinneurotransmitterscausesreturntonormalstateMAOinhibitorblockstheenzymefromdestroyingmonoamineneurotransmitterreuptakepumpblockedbyantidepressant5-155-16StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)第四十一頁(yè)，共107頁(yè)。四、抗抑郁藥種類(lèi)及選用第四十二頁(yè)，共107頁(yè)。1950s1960s1970s1980s1990sPhenelzine

（苯乙肼）Isocarboxazid

（異卡波肼）丙米嗪氯丙米嗪去甲替林阿米替林地西帕明氟西汀舍曲林帕羅西汀氟伏沙明西酞普蘭（SSRI）文拉法辛尼法唑酮米氮平馬普替林Amoxapine（阿莫沙平）常用抗抑郁藥發(fā)展史趨勢(shì)：療效更確切，副作用更少，安全性更高第四十三頁(yè)，共107頁(yè)。常用抗抑郁藥的種類(lèi)TCAsSSRIsSNRIsNaSSAMAOIs純植物制劑第四十四頁(yè)，共107頁(yè)?！癟CAs”的優(yōu)點(diǎn)與不足療效肯定，對(duì)難治性抑郁有效。但副作用多而明顯。抑制5-HT再攝取抑制NE再攝取第四十五頁(yè)，共107頁(yè)。阻斷M1受體的作用便秘視物模糊口干嗜睡阻斷α1受體的作用頭暈低血壓

阻斷H1受體的作用嗜睡體重增加第四十六頁(yè)，共107頁(yè)。

相關(guān)遞質(zhì)帶來(lái)療效，無(wú)關(guān)遞質(zhì)引起副作用相關(guān)遞質(zhì)：藥物作用于該遞質(zhì)是針對(duì)發(fā)病機(jī)理的，藥效表現(xiàn)在能夠緩解癥狀和體征,

通常認(rèn)為NE、5-HT、DA均為相關(guān)遞質(zhì)

無(wú)關(guān)遞質(zhì)：藥物作用于該遞質(zhì)，其作用與發(fā)病機(jī)理無(wú)關(guān)，藥效表現(xiàn)為發(fā)生不良反應(yīng)/副作用，如H1、α1、M1等第四十七頁(yè)，共107頁(yè)。什么樣的抗抑郁藥較為理想呢？相關(guān)遞質(zhì)作用多，無(wú)關(guān)遞質(zhì)作用無(wú)并且能夠快速起效第四十八頁(yè)，共107頁(yè)?！半p重抗抑郁”機(jī)制優(yōu)于單一作用機(jī)制?！雙重作用提高療效單一作用，減少副反應(yīng)多重作用增加副反應(yīng)回顧：關(guān)于多重作用和單一作用的探討減少無(wú)關(guān)遞質(zhì)作用增加相關(guān)遞質(zhì)作用第四十九頁(yè)，共107頁(yè)?？挂钟羲幍倪x用

既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性第五十頁(yè)，共107頁(yè)。一線抗抑郁藥根據(jù)國(guó)內(nèi)外臨床經(jīng)驗(yàn)，推薦四類(lèi)抗抑郁藥為一線用藥，其余為二線用藥。但只要符合該患者特定情況，就是最佳選擇。SSRIs選擇性5-HT再攝取抑制劑SNRIsNE及5-HT再攝取抑制劑NaSSAsNE能和特異性5-HT能抗抑郁劑TCAs三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥第五十一頁(yè)，共107頁(yè)?！袄硐氲摹笨挂钟羲幬铫賹?duì)大多數(shù)抑郁癥患者都有效；②起效迅速；③使用安全，即使超量也不會(huì)中毒致死；④不良反應(yīng)極少；⑤幾乎無(wú)藥物相互作用；⑥半衰期適中；⑦沒(méi)有活性產(chǎn)物；⑧急性期治療有效，而又能長(zhǎng)期應(yīng)用，預(yù)防復(fù)發(fā)。第五十二頁(yè)，共107頁(yè)?？挂钟羲幬锏呐R床特征1.NE，去甲腎腺素；5-HT，5-羥色胺(血清素)；DA，多巴胺；Ach，乙酰膽堿；Al，α-1腎上腺素能；H1，組胺-1;S2，5-HT2；Quin奎尼丁樣效應(yīng)2．除非另加以說(shuō)明，均為重吸收抑制作用，相對(duì)較弱的作用見(jiàn)括號(hào)內(nèi)3．副作用效應(yīng)根據(jù)mg／kg列出(Kd)；出現(xiàn)臨床所見(jiàn)的副作用表現(xiàn)，其總劑量各不相同4．對(duì)強(qiáng)迫障礙有效第五十三頁(yè)，共107頁(yè)?？挂钟魟┑倪M(jìn)步

以往僅有單胺氧化酶抑制劑（MAOI）和三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑（TCA）兩大類(lèi)，而今市場(chǎng)上有多種用以調(diào)節(jié)單胺遞質(zhì)功能的抗抑郁劑，例如舍曲林、帕羅西汀、氟西汀、安非他酮等就被列入2001年美國(guó)市場(chǎng)藥品銷(xiāo)售排行榜前20名中第五十四頁(yè)，共107頁(yè)。

抗抑郁藥物各述第五十五頁(yè)，共107頁(yè)。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCA）-1[作用與用途]通過(guò)阻斷腦內(nèi)神經(jīng)元突觸前膜，干擾或阻止某些胺類(lèi)或多肽的再攝取，增加了突觸內(nèi)去甲腎上腺素和(或)5—HT的濃度，從而改善病人的情緒，發(fā)揮治療作用。臨床適用于治療各種抑郁癥、或伴焦慮或激動(dòng)的抑郁癥。[藥代動(dòng)力學(xué)]該類(lèi)藥物口服吸收均較好，主要在肝臟內(nèi)代謝，自腎臟排出。[不良反應(yīng)](1)自主神經(jīng)系統(tǒng) 常見(jiàn)者口干、便秘、瞳孔擴(kuò)大、視力模糊、排尿困難和直立性低血壓等，主要因藥物的抗膽堿能作用所致，一般并不影響治療。第五十六頁(yè)，共107頁(yè)。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCA）-2(2)心血管系統(tǒng)常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速和血壓降低。TCA對(duì)心臟有一定毒性作用，原先有心臟疾病患者，有可能產(chǎn)生嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯或心律失常。(3)精神神經(jīng)系統(tǒng)

TCA具較強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用的藥物，在用藥初期常產(chǎn)生嗜睡、乏力、軟弱等反應(yīng)。TCA可促使躁郁癥患者，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作，稱(chēng)為“轉(zhuǎn)躁”作用。神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)以雙手的細(xì)小震顫甚為常見(jiàn)。(4)其他：過(guò)敏性皮疹及中毒性肝損害等。第五十七頁(yè)，共107頁(yè)。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCA）-3[禁忌證]

急性心肌梗死恢復(fù)期病人、支氣管哮喘、心腦血管疾病、癲癇患者、青光眼病人、肝功能損傷者、甲亢、前列腺肥大及尿潴留、妊娠者、精神分裂癥禁用。[醫(yī)護(hù)須知](1)交叉過(guò)敏。(2)該類(lèi)藥物均可自乳汁排出。(3)少年病人對(duì)三環(huán)類(lèi)藥物較敏感，治療抑郁癥時(shí)須減量。(4)老年病人對(duì)本類(lèi)藥物的敏感性強(qiáng)，因此用量應(yīng)減少。(5)治療期間應(yīng)定期隨訪及檢查血像、血壓、心臟功能、肝功能等。第五十八頁(yè)，共107頁(yè)。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCA）-4(6)該類(lèi)藥物與許多藥物有相互作用，如飲酒，抗癲癇藥物，抗膽堿藥或抗組胺藥，雌激素或含雌激素的避孕藥物，單胺氧化酶抑制劑，腎上腺素受體激動(dòng)劑，甲狀腺制劑。(7)三環(huán)類(lèi)藥物的個(gè)體差異很大，因此，應(yīng)注意個(gè)體化給藥方案。(8)該類(lèi)藥物需在服藥2-4周后才能顯效。(9)突然停藥可產(chǎn)生頭痛、惡心與不適，因此，宜采取在1～2個(gè)月內(nèi)逐漸減少用量的辦法停藥。(10)該類(lèi)藥物急性過(guò)量中毒時(shí)，病人常出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟抑制、心電圖異常及呼吸抑制，應(yīng)采取積極的支持和對(duì)癥治療。第五十九頁(yè)，共107頁(yè)。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCA）-5代表藥物阿米替林Amitriptyline(阿密特林，依拉維，氨三環(huán)庚素，Saroten，Amitril，Elavil，Tryptizol，Adepril，Deprex，Domical)第六十頁(yè)，共107頁(yè)。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCA）-6[作用與用途]作用比丙米嗪快而強(qiáng)，還具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、催眠作用。適用于焦慮性或激動(dòng)性抑郁癥的治療?？鼓憠A作用突出，因此不良反應(yīng)也較多見(jiàn)。[劑量與給藥方法]口服，成人，25mg/次，3次/日。以后可視病情需要增加到150mg/d，個(gè)別住院病人可達(dá)300mg/d，服用30日后逐漸減少至維持量，25mg/次，2～4次/日。維持治療時(shí)間為3個(gè)月左右。老年病人，10mg/次，3次/日，入睡時(shí)可服20mg。第六十一頁(yè)，共107頁(yè)。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCA）-7[醫(yī)護(hù)須知]1．吩噻嗪類(lèi)藥物可抑制本品的代謝，合用時(shí)可使阿米替林的毒性增加，故不宜合用。2．老年或5歲以下兒童慎用。3．嚴(yán)重心血管疾病、青光眼、排尿困難者禁用。4．用藥期間不能飲酒及駕車(chē)。[制劑與規(guī)格]阿米替林片：10mg/片，25mg/片。第六十二頁(yè)，共107頁(yè)。單胺氧化酶抑制劑類(lèi)(MAOI)-1

單胺氧化酶抑制劑(MAOI)是較早應(yīng)用于抑郁癥治療的一類(lèi)藥物，但由于不良反應(yīng)較多而限制了發(fā)展。與使用MAOI有關(guān)的最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是急性高血壓危象?；颊邥?huì)訴說(shuō)頭部陣發(fā)性的鈍痛，并有面色潮紅和血管擴(kuò)張的表現(xiàn)。這種反應(yīng)被視為急診情況，應(yīng)立即靜脈緩慢注射α腎上腺素能拮抗劑芬妥拉明5mg(如有必要可每小時(shí)使用1次)。近年來(lái)，以嗎氯貝胺為代表的一些新的選擇性抑制劑又重新在臨床應(yīng)用。第六十三頁(yè)，共107頁(yè)。單胺氧化酶抑制劑類(lèi)(MAOI)-2單胺氧化酶抑制劑分可逆和不可逆性MAOI?？赡嫘訫AOI中以A型抗抑郁作用強(qiáng)，故目前在研究治療各類(lèi)抑郁癥的新型MAOI多為A型(以下述嗎氯貝胺為代表)。嗎氯貝胺Mociobemide(Aurorix，Manerix，Moclamine)第六十四頁(yè)，共107頁(yè)。單胺氧化酶抑制劑類(lèi)(MAOI)-3[作用與用途]1．苯甲酰胺衍生物，為短時(shí)效、中樞性可逆選擇性A—MAOI。2．單次服5～50mg/kg使腦內(nèi)NE、DA、5—HT和兒茶酚胺甲基代謝產(chǎn)物濃度增高。3．單次服100—300mg／d，僅產(chǎn)生短暫(<3小時(shí))與劑量相關(guān)的血漿催乳素增高(<27％)。第六十五頁(yè)，共107頁(yè)。4．先服本藥后進(jìn)酪胺飲食，較同時(shí)并用收縮壓增加2倍，故建議餐后服藥。5．服300mg／d的抑郁癥病人，隨著抑郁癥狀的改善，睡眠的質(zhì)和量均得以改善。6．臨床用于各種抑郁癥外，也可用于焦慮癥、心境惡劣、反復(fù)自殺未遂、兒童多動(dòng)癥、老年性癡呆、驚恐癥。第六十六頁(yè)，共107頁(yè)。單胺氧化酶抑制劑類(lèi)(MAOI)-4[藥代動(dòng)力學(xué)]

口服易吸收。體內(nèi)分布較廣，經(jīng)肝臟代謝。肝硬化病人約需減半量。[劑量與給藥方法]

口服，抑郁癥開(kāi)始即可服300～450mg／d，分2～3次。必要時(shí)從第2個(gè)月加量至最大600mg／d，維持4～6周。飯后服藥。病情好轉(zhuǎn)后，維持量約為治療量的30％。[不良反應(yīng)]

耐受性較好，600mg／d時(shí)不良反應(yīng)明顯增多，可出現(xiàn)惡心、口干、頭痛、眩暈、失眠、直立性低血壓、便秘、焦慮等。本藥禁用于精神錯(cuò)亂、嗜鉻細(xì)胞癥和甲狀腺功能亢進(jìn)病人。禁止與哌替啶配伍應(yīng)用。[制劑與規(guī)格]

嗎氯貝胺片：100mg／片，150mg／片。第六十七頁(yè)，共107頁(yè)。5-HT再攝取抑制劑(SSRI)-1[作用機(jī)制] 5-HT是體內(nèi)重要的神經(jīng)遞質(zhì)之一，它與精神活動(dòng)，特別是情感活動(dòng)關(guān)系密切。抑郁的病理生理涉及幾種神經(jīng)遞質(zhì)，其中腦組織中5-HT的含量減少和(或)功能降低，與抑郁癥的發(fā)病關(guān)系較為密切。SSRI的藥理機(jī)制是，通過(guò)選擇性阻斷5-HT的再攝取，使神經(jīng)細(xì)胞突觸間隙中可供生物利用的5-HT增多，從而增強(qiáng)5-HT能神經(jīng)傳遞發(fā)揮抗抑郁作用。第六十八頁(yè)，共107頁(yè)。5-HT再攝取抑制劑(SSRI)-2共同的特點(diǎn)：①劑量效應(yīng)曲線很平坦；②氟西汀和帕羅西汀20mg／d，舍曲林50mg／d，以及西酞普蘭40mg／d，阻滯5-HT再攝取的作用強(qiáng)度相似(60％～80％)，并且療效也相似；③用于預(yù)防抑郁癥惡化復(fù)發(fā)的維持治療時(shí)，療效相似；④與TCA相比，不良反應(yīng)均較輕而且少。第六十九頁(yè)，共107頁(yè)。5-HT再攝取抑制劑(SSRI)-3[藥代動(dòng)力學(xué)]

口服均易吸收，以氟西汀為例，進(jìn)食不影響藥物吸收，生物利用度近100％，易通過(guò)血-腦屏障進(jìn)入中樞。氟西汀血漿蛋白結(jié)合率約94.5％。半衰期約26小時(shí)，連服5～7日可達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度活性。本藥約80％由尿排泄，15％由糞便排泄。第七十頁(yè)，共107頁(yè)。5-HT再攝取抑制劑(SSRI)-4

需要強(qiáng)調(diào)的是，臨床上需要改換或加用不同作用機(jī)制的抗抑郁藥物時(shí)，應(yīng)注意藥物的相互作用。例如SSRI并用MAOI時(shí)，SSRI的選擇性5-HT再攝取阻滯作用，加強(qiáng)MAOI的5-HT的阻滯作用，可引起嚴(yán)重中樞性5-HT綜合征。主要表現(xiàn)為高熱、大汗、胃腸道癥狀、精神錯(cuò)亂及肌痙攣，可致死亡。 因此，用MAOI的病人如換用SSRI，須停用MAOI兩周以上。反之，應(yīng)用SSRI的病人如換用MAOI，也須停用SSRI兩周以上。與氟西汀的換用停藥的時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)。第七十一頁(yè)，共107頁(yè)。5-HT再攝取抑制劑(SSRI)-5第七十二頁(yè)，共107頁(yè)。5-HT再攝取抑制劑(SSRI)-6注：+1%～9%，++10%～19%，+++>20%。第七十三頁(yè)，共107頁(yè)。5-HT再攝取抑制劑(SSRI)-7[適應(yīng)證與劑量]

目前SSRI已用于治療抑郁癥、強(qiáng)迫癥、恐怖癥、慢性疼痛、神經(jīng)性貪食與早泄等。SSRI的劑量調(diào)整比較簡(jiǎn)單，一開(kāi)始便可應(yīng)用治療量，氟西汀和帕羅西汀每天20mg，舍曲林每天50mg，只有少數(shù)需要100mg。所以實(shí)際起效時(shí)間就比三環(huán)類(lèi)提早了幾天。半衰期(t1/2)較長(zhǎng)，因此1日1次用藥即可。

SSRI作為維持治療藥物，單相抑郁癥如能在好轉(zhuǎn)后繼續(xù)服用原劑量抗抑郁藥1～5年，復(fù)發(fā)率可以大大降低。但是三環(huán)類(lèi)不良反應(yīng)眾多，難以長(zhǎng)期服用。第七十四頁(yè)，共107頁(yè)。5-HT再攝取抑制劑(SSRI)-8[醫(yī)護(hù)須知]1．食欲改變與體重：氟西汀可能引起體重減輕，尤以體重已經(jīng)比正常人低的抑郁癥病人為甚。2．轉(zhuǎn)躁狂發(fā)作：發(fā)生率約1％。3．癲癇發(fā)作：氟西汀的癲癇發(fā)生率0.2％。第七十五頁(yè)，共107頁(yè)。4．注意并用其他藥物的相互作用。如CYP酶介導(dǎo)地西泮與阿普唑侖等的代謝，可因SSRI對(duì)該酶的作用，影響這類(lèi)藥物從機(jī)體清除。5．臟器疾病或老年病人用SSRI時(shí)，需適當(dāng)減量。6．SSRI過(guò)量時(shí)，并無(wú)特異性解毒藥物。藥物所致癲癇發(fā)作可用地西泮控制。同時(shí)必須考慮到多種藥物過(guò)量的可能性，以便采取更切實(shí)的措施。第七十六頁(yè)，共107頁(yè)。5-HT再攝取抑制劑(SSRI)-9氟西汀Fluoxetine(氟苯氧丙胺，百憂解，Prozac，F(xiàn)1uctin，Adofen)

[作用與用途]SSRI中應(yīng)用最廣泛的藥物，能選擇性阻滯突觸前膜5-HT再攝取，對(duì)NE影響小。一般在治療1周后起效，2～4周癥狀顯著改善。因其t1/2長(zhǎng)，一旦達(dá)到穩(wěn)態(tài)血濃度后，即使偶有漏服亦影響不大，停藥亦無(wú)需逐漸減量。用于各型抑郁癥，尤適用于器質(zhì)性疾病伴有的抑郁癥狀及老年期抑郁癥。第七十七頁(yè)，共107頁(yè)。[藥代動(dòng)力學(xué)]口服易吸收，進(jìn)食不影響吸收。[劑量與給藥方法]口服，20～40mg/d，1次/日，最大劑量，80mg/d。[醫(yī)護(hù)須知]大劑量可誘發(fā)癲癇。有時(shí)可誘發(fā)輕躁狂。[制劑與規(guī)格]氟西汀片：20mg/片，氟西汀膠囊：20mg/粒。第七十八頁(yè)，共107頁(yè)。5-HT再攝取抑制劑(SSRI)-10帕羅西汀Paroxetine(氟苯哌苯醚，賽樂(lè)特，Paxil，Seroxat)[作用與用途]適用于各種抑郁癥狀以及伴有明顯焦慮癥狀、睡眠障礙的抑郁癥。對(duì)重型抑郁自殺意念的消除和預(yù)防作用較好。對(duì)強(qiáng)迫癥亦有較好的治療作用。也可用于預(yù)防恐慌癥。[藥代動(dòng)力學(xué)]7～14日內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血漿濃度，穩(wěn)態(tài)時(shí)生物利用度高于單劑量用藥。第七十九頁(yè)，共107頁(yè)。[劑量與給藥方法]1．抑郁癥：常用劑量，20mg/d或1片。嚴(yán)重狀態(tài)時(shí)，20mg/d，服用3周后，必要時(shí)以10mg為階梯增加日劑量。用量可達(dá)到50mg/d，老年人可達(dá)到40mg/d。2.預(yù)防恐慌發(fā)作：初始劑量，以10mg/d起用，以后以每周10mg為階梯增加日劑量。3．強(qiáng)迫癥：初始劑量為20mg/d，以后以每周10mg遞增到40mg/d。[禁忌證]對(duì)帕羅西汀過(guò)敏者、15歲以下兒童禁用。第八十頁(yè)，共107頁(yè)。5-HT再攝取抑制劑(SSRI)-11[醫(yī)護(hù)須知]

1.用藥初期出現(xiàn)失眠或神經(jīng)質(zhì)時(shí)，應(yīng)降低劑量或給予短暫的對(duì)癥處理。

2．如所有其他抗抑郁藥物一樣，用藥初期自殺危險(xiǎn)性持續(xù)存在。

3．抑郁轉(zhuǎn)為躁狂癥時(shí)應(yīng)中斷用藥，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥。

4.對(duì)癲癇患者或癲癇既往史者進(jìn)行臨床及電生理觀察。癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)停止用藥。

第八十一頁(yè)，共107頁(yè)。5．如病人需手術(shù)麻醉時(shí)，應(yīng)告知麻醉醫(yī)師病人正在服用帕羅西汀。

6．腎功能不全(肌酐清除率<30ml/min)或嚴(yán)重肝功能不全患者應(yīng)減量。

7．本品與其他中樞抑制藥、酒精、單胺氧化酶抑制劑、抗凝藥、卡馬西平、鋰、美沙酮、曲馬多、苯妥英等存在相互作用，應(yīng)引起高度重視。

8．不宜用于孕婦及哺乳期婦女。[制劑與規(guī)格]帕羅西汀片：20mg/片。第八十二頁(yè)，共107頁(yè)。5-HT再攝取抑制劑(SSRI)-12舍曲林Sertraline(左洛復(fù)，氯苯奈胺，Zoloft，Lustral)[作用與用途]為強(qiáng)效SSRI。治療各類(lèi)型抑郁癥、強(qiáng)迫癥、心境惡劣、性欲倒錯(cuò)等，并能預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)。[藥代動(dòng)力學(xué)]服藥4-7日可達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度。[劑量與給藥方法]口服，開(kāi)始：50mg/d，服用1～2周后增加到100～200mg/d，每日或每晚1次。標(biāo)準(zhǔn)劑量也適用于老年病人。第八十三頁(yè)，共107頁(yè)。[不良反應(yīng)]不能與MAOI合用，必須在MAOI停藥后14日才能使用本藥，或停用本藥2周后方可使用MAOI。本藥與血漿蛋白結(jié)合牢固，與華法林、地高辛等藥物并用，可能會(huì)改變后者的血濃度而出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。[禁忌證]

對(duì)本品高敏者、癲癇病人、肝或腎功能不良者慎用，妊娠期和哺乳期不使用。[制劑與規(guī)格]舍曲林片：50mg/片，l00mg/片。第八十四頁(yè)，共107頁(yè)。5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑-1

文拉法辛為5-HT和NE再攝取抑制劑(serotonin-norepinephrinereuptakeinhibitor,SNRI)的代表藥。與SNRI類(lèi)似的、具有NE和5-HT雙重作用的另一抗抑郁劑米他扎品(Mirtazapine)，是去甲腎上腺素能和特異的5-羥色胺能抗抑郁劑(noradrenergicandspecificserotonergicantidepressant，NaSSA)。第八十五頁(yè)，共107頁(yè)。5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑-2文拉法辛Venlafaxine(頑發(fā)克星，文法克星，萬(wàn)那發(fā)星，Efexor，Effexor)[作用與用途]本品是具有獨(dú)特化學(xué)結(jié)構(gòu)的一種新型抗抑郁藥，它通過(guò)阻滯NA和5-HT兩種遞質(zhì)的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用。對(duì)于重性抑郁癥及抑郁癥的各種亞型均有較好的療效且起效時(shí)間僅為1周，比其他各種抗抑郁藥都快。

[藥代動(dòng)力學(xué)]口服吸收迅速。不必根據(jù)年齡而調(diào)整劑量。對(duì)肝功能損害者必須減少劑量。

第八十六頁(yè)，共107頁(yè)。[劑量與給藥方法]

文拉法辛的推薦劑量：開(kāi)始為75mg／d，每日2或3次，4日后，每日按75mg遞增，但對(duì)于某些嚴(yán)重抑郁病人在治療無(wú)效時(shí)，可將劑量增加到375mg/d。[不良反應(yīng)]1．不良反應(yīng)：較傳統(tǒng)抗抑郁藥為輕，其不良反應(yīng)與劑量呈正相關(guān)。2．過(guò)量中毒：過(guò)量服藥的最常見(jiàn)的指征為呆滯不動(dòng)和昏睡。[禁忌證]任何抑制5-HT或去甲腎上腺素重?cái)z取的藥物，與MAOI合用均為禁忌。第八十七頁(yè)，共107頁(yè)。5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑-3[醫(yī)護(hù)須知]1．由于本品具有潛在的與劑量有關(guān)的使血壓升高的不良反應(yīng)，因此用藥過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)病人的血壓情況。2.能與文拉法辛相互作用的藥物包括β-受體阻滯劑(如普萘洛爾、美多洛爾、噻嗎洛爾)，其他抗郁藥(如阿米替林、去甲替林、氯丙米嗪、丙米嗪、去甲丙米嗪)，抗心律失常藥(如普魯帕酮、恩卡尼)，可待因和美沙芬。[制劑與規(guī)格]文拉法辛膠囊：25mg/粒；文拉法辛緩釋片：37.5mg/粒,75mg/粒。第八十八頁(yè)，共107頁(yè)。5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑-4米氮平Mirtazapine(米他扎平，瑞美隆，Remeron，Norset，Rexer)[作用與用途]米氮平系米胺舍林的衍生物，是一種強(qiáng)效的選擇性突觸前腎上腺素受體拮抗劑，它通過(guò)提高NA的細(xì)胞激活及增加NA釋放來(lái)提高NA能神經(jīng)傳導(dǎo)。[藥代動(dòng)力學(xué)]口服給藥后能快速吸收，在推薦劑量范圍內(nèi)，呈線性動(dòng)力學(xué)代謝過(guò)程。主要在肝內(nèi)代謝。第八十九頁(yè)，共107頁(yè)。[不良反應(yīng)]最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為體重增加。[劑量與給藥方法]躁狂癥：開(kāi)始劑量為15mg/d，通常每日的有效劑量為15～45mg，每日標(biāo)準(zhǔn)劑量為30mg，晚上1次服用。老年人的推薦劑量與成人相同，兒童不推薦使用。腎或肝臟功能損傷者本品的清除率將會(huì)降低，因此應(yīng)減量。第九十頁(yè)，共107頁(yè)。5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑-5[醫(yī)護(hù)須知]1．本品可能增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、酒精和苯二氮卓類(lèi)藥物的作用，因此不宜合用，也不宜與單胺氧化酶抑制劑合用，如果需要可停藥2周后再用。2．本品對(duì)胎兒的影響尚無(wú)臨床資料，但對(duì)哺乳期婦女不推薦使用。[制劑與規(guī)格]米氮平片：15mg/片，30mg/片，45mg/片。第九十一頁(yè)，共107頁(yè)?？挂钟羲幬镏委煵呗?/p>

急性期

鞏固治療期

維持治療期全程治療第九十二頁(yè)，共107頁(yè)。急性期治療

控制癥狀,盡量達(dá)到臨床痊愈建議:足療程、足量藥物治療一般在2~4周開(kāi)始起效,治療6~8周無(wú)效,改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效第九十三頁(yè)，共107頁(yè)。鞏固期治療

從癥狀完全緩解起，一般持續(xù)不低于

4~6個(gè)月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大劑量應(yīng)為獲效的治療量第九十四頁(yè)，共107頁(yè)。維持期治療

首次發(fā)作，癥狀輕可不維持治療，多認(rèn)為應(yīng)維持3~4個(gè)月五年內(nèi)2次發(fā)作，至少應(yīng)維持2~3年，一般3~5年

3次以上發(fā)作，一般認(rèn)為應(yīng)長(zhǎng)期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)第九十五頁(yè)，共107頁(yè)。博樂(lè)欣的作用機(jī)制博樂(lè)欣(文拉法辛

)是去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑是三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥單用或與SSRI合用的重要替代方法第九十六頁(yè)，共107頁(yè)。博樂(lè)欣的優(yōu)勢(shì)博樂(lè)欣在臨床上起效較快。每種新的抗抑郁藥均聲稱(chēng)起效較快，但是對(duì)文拉法辛的這種說(shuō)法似乎具有確鑿的證據(jù)。博樂(lè)欣沒(méi)有三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥的不良反應(yīng)，如抗膽堿能作用、心臟傳導(dǎo)減慢、α受體阻滯作用、體重增加和用藥過(guò)量的危險(xiǎn)。與SSRI不同的是，文拉法辛對(duì)細(xì)胞色素酶的抑制較小。一些已發(fā)表的研究結(jié)果提示，在憂郁癥性的嚴(yán)重抑郁