AKI的昨天今天和明天

AKI的昨天今天和明天演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI的昨天今天和明天目前二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)內(nèi)容提要

ARF/AKI的定義與分層

ARF/AKI的流行病學(xué)與病因

ARF/AKI的診斷思路

ARF/AKI的治療與預(yù)防目前三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)急性腎衰竭的定義以GFR迅速下降為特點(diǎn)的臨床綜合征臨床指標(biāo)BUNScr及體液的潴留避免以少（無(wú)）尿診斷ARF臨床表現(xiàn)體液潴留/代謝廢物潴留/內(nèi)環(huán)境紊亂目前四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)急性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)30余種定義－－國(guó)際急性透析質(zhì)量合作網(wǎng)爭(zhēng)議要點(diǎn)目前五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)StudyDefinitionTuttle2003>25%increaseinScrlevel48haftersurgerycomparedtobaselineMetha2002ForptswithnohistoryofkidneydiseaseBUN>40mg/dl(14.3mmol/L)orScreat>2.0mg/dl(177umol/L).ForothersasustainedriseinScrof1mg/dl(88.4umol/L)ormorecomparedtobaselineMetnitz2002theneedforrenalreplacementtherapyLewis2000urineoutput<400ml/d.Atleast0.5mg/dl/dincreaseinScrlevelwithafractionalexcretionofurinarysodium>1%.Hirschberg1999RiseinScrfromabaselinevalueoflessthan1.8to3.omg/dlorgreateroranacutedecreasinCrClto25ml/minorlessfollowingsurgery,trauma,hypotensionorsepsisGastaldell2000needfordialysisPhu2002needforurgentRRTAcker2000DoublingofScreatwithin24hrsBehrend1999IfScreat<2mg%increaseinScrofatleast0.9mg%,IfScreat>2mg%increaseinScreatofatleast1.5mg%目前六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)急性腎衰竭的分層診斷標(biāo)準(zhǔn)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)－2004ADQIADQI－急性透析質(zhì)量建議Scr較基線(xiàn)值↑≥50％GFR↓>25％尿量<0.5ml/kg/h×6hrScr↑200~300%GFR↓>50％尿量<0.5ml/kg/h×12hrScr↑>300%或>4.0mg/dlGFR↓>75％尿量<0.3ml/kg/h×24hr或無(wú)尿×12hrs持續(xù)腎衰竭，腎功能完全丟失>4周終末期腎病>3個(gè)月GFR標(biāo)準(zhǔn)（Scr）尿量標(biāo)準(zhǔn)衰竭喪失ESKD高敏感性高特異性損傷危險(xiǎn)目前七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)有效幫助判斷預(yù)后R高危階段I損傷階段F衰竭階段LE住院死亡OR值2.55.410.1×××日本2000.1－2002.12住院患者20126例UchinoS,etal.CritCareMed,2006,34：1913－17目前八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)從急性腎衰竭到急性腎損傷Naminganentityaccuratelyisthefirststeptowardsgeneratingacorrectdefinition.

------FarleySJ.NatClinPractNephrol.2007,3(8):405急性腎損傷專(zhuān)家組（AcuteKidneyInjuryNetwork，AKIN）

ISN,ASN,NKFetal

－－2005，阿姆斯特丹目前九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)急性腎損傷的定義腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常，時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月腎損傷標(biāo)志物包括血、尿、組織檢測(cè)或影像學(xué)方面目前十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)急性腎損傷的分級(jí)目前十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI的臨床診斷標(biāo)志物GFRScr應(yīng)用Scr及其動(dòng)態(tài)改

變并非滿(mǎn)意的靈敏

和準(zhǔn)確可靠指標(biāo)探尋新的生物學(xué)指

標(biāo)值得重視目前十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)新的AKI生物學(xué)指標(biāo)－CysCcysCScr來(lái)源有核細(xì)胞肌酸經(jīng)肝代謝產(chǎn)生腎臟代謝腎小球自由濾過(guò)小球?yàn)V過(guò)＋小管排泌診斷AKI較Scr升高早1－2天/臨床應(yīng)用推廣中普及目前十三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)其他AKI診斷生物學(xué)指標(biāo)腎損傷分子－1（KIM-1）富含半胱氨酸的肝素結(jié)合蛋白（Cyr61）中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)蛋白（NGAL）白介素－18（IL-18）鈉/氫交換蛋白3（NHE3）谷胱甘肽－硫－轉(zhuǎn)移酶（GST）...目前十四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)內(nèi)容提要

ARF/AKI的定義與分層

ARF/AKI的流行病學(xué)與病因

ARF/AKI的診斷思路

ARF/AKI的治療與預(yù)防目前十五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI的病因特點(diǎn)目前十六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI的常見(jiàn)病因腎臟低灌注腎毒素?fù)p傷外源性毒素（感染、藥物等）內(nèi)源性毒素（橫紋肌溶解、血紅蛋白等）腎后性梗阻目前十七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)ARF發(fā)病率逐年上升CIS美國(guó)住院患者資料庫(kù)目前十八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)ARF發(fā)病率粗估蘇格蘭2.03pmp馬德里2.09pmp中國(guó)20－50萬(wàn)/年因ARF行CRRT1.5萬(wàn)/年因ARF行血液凈化3萬(wàn)/年中國(guó)因ARF透析者占總透析人群比例目前十九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)ARF病因的變化手術(shù)與創(chuàng)傷60％25％96內(nèi)科原因30％60％210產(chǎn)科原因10％15％81975年前1990年后1998年（上海中山）在中國(guó)及其他發(fā)展中國(guó)家中，藥物、感染、脫水及腎小球疾病仍是引起急性腎衰竭的主要原因

----王海燕《腎臟病學(xué)》第3版目前二十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)ARF病因的變化北美上海2037藥物性ARFAllsubstancesarepoisons;Thereisnonewhichisnotapoison.Therightdosedifferentiatesapoisonandaremedy----Paracetsus1493-1541目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)ARF發(fā)病年齡的變化（UK）Agegroups（Y）目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)逝者已矣生者永傷“5.12汶川大地震”受傷人數(shù)30多萬(wàn)，死亡69225人，擠壓綜合征致AKI、ARDS、DIC及MODS是除外創(chuàng)傷死亡的最重要原因目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)四川省人民醫(yī)院汶川地震AKI患者收治情況共收住傷員2196人，資料完整者1824人擠壓綜合征（CS）146例（8.0%）急性腎損傷85例（4.7%)，其中63例伴CS85例AKI患者功能分級(jí)34.1%進(jìn)入衰竭期，表現(xiàn)為ATN目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)ATN=狹義ARF

>3/4ARF的病因構(gòu)成比腎實(shí)質(zhì)性ARF的病因構(gòu)成比上海1998透析移植登記報(bào)告目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)ATN的常見(jiàn)病因缺血細(xì)胞外液的丟失有效循環(huán)血容量減少急性毛細(xì)血管通透性增加腎血管收縮血管損傷中毒藥物碘造影劑腫瘤化療藥外源性毒素地震等災(zāi)難傷急性溶血目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)ATN的病理特點(diǎn)缺血累及全段腎小管，常伴T(mén)BM斷裂中毒累及部分腎小管，多不伴T(mén)BM斷裂腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落蛋白管型阻塞尿液反漏間質(zhì)水腫目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)ATN的病理特點(diǎn)ATNnormal管PTC空泡變性PTC脫落管型裸露基底膜目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)內(nèi)容提要

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ARF/AKI的流行病學(xué)與病因

ARF/AKI的診斷思路

ARF/AKI的治療與預(yù)防目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)ARF的診斷思路目前三十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)是否腎衰病史（缺血/中毒）臨床表現(xiàn)（少尿/非少尿）實(shí)驗(yàn)室檢查（尿改變/GFR下降）影像學(xué)檢查（腎體積）目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)明確病史貧血/低蛋白血癥指甲肌酐腎臟體積腎活檢慢性無(wú)/有有/明顯增高縮小硬化纖維化急性有無(wú)/輕度不高正常/增大ATN區(qū)別AKI/ARForCKD/CRF目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI雙側(cè)輸尿管結(jié)石前列腺增生腹膜后腫瘤腎缺血病史低血壓血BUN/Cr比增加腎后性腎前性腎性尿閉影像學(xué)證實(shí)少尿補(bǔ)液試驗(yàn)區(qū)別腎前性、腎性、腎后性目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)少尿的鑒別診斷少尿——既是急性腎衰的首發(fā)癥狀又是腎前性灌注不足的明確信號(hào)處理——前者嚴(yán)格限制液體，治療已發(fā)生的腎衰后者迅速補(bǔ)充血容量，預(yù)防腎衰的發(fā)生目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)腎前性少尿與ATN的鑒別目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)Furosemide目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)腎性ARF

腎臟病病史，腎炎/腎病的表現(xiàn)特殊抗體陽(yáng)性過(guò)敏史，嗜酸性粒細(xì)胞增加小管功能損害高血壓病史小管功能損害，眼底病變影像學(xué)腎活檢嚴(yán)重腎小球腎炎

AGN,RPGN,LN,小血管炎過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎腎血管病變惡性高血壓，腎V血栓ATN腎性ARF的鑒別診斷目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)病因不明有腎外疾病的證據(jù)或系統(tǒng)性疾病的病史大量蛋白尿和持續(xù)性血尿無(wú)血容量增加的顯著高血壓持續(xù)性少尿無(wú)尿路梗阻的無(wú)尿ATN腎活檢的指證目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)內(nèi)容提要

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ARF/AKI的流行病學(xué)與病因

ARF/AKI的診斷思路

ARF/AKI的治療與預(yù)防目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)Sepsis低血壓/休克容量減少橫紋肌溶解心臟血管手術(shù)非腎臟器官移植腹腔間隔綜合征機(jī)械通氣老年人糖尿病慢性腎臟病心衰肝衰低白蛋白血癥動(dòng)脈血管疾病造影劑抗生素化療藥物NSAIDsBaselinerisksAcuteclinicalconditionsNephrotoxicagentsAKI的危險(xiǎn)因素目前四十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI高危人群的一級(jí)預(yù)防藥物充分認(rèn)識(shí)其腎臟不良反應(yīng)采取有效預(yù)防措施密觀Scr變化有效血容量不足及時(shí)處理，預(yù)防發(fā)展為ATN密觀液體出入量及體重變化目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI（ATN）的治療窗Therapeuticwindow+sensitivebiomarkercreatinineGFRHighriskPrerenalAKIAKISangKyungJo,etal.CJASN2007,2:356-365CystatinC目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI/ARF時(shí)內(nèi)環(huán)境平衡的維持限水僅知道限制水從口入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠必需限制液體的輸入！限鹽僅知道限制鹽從口入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠必需限制鈉的輸入！限目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI/ARF時(shí)液體平衡的維持入水量＝前一天尿量/＋500ml目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI/ARF時(shí)高血鉀的處理限制鉀的攝入靜脈補(bǔ)鈣胰島素&葡萄糖碳酸氫鈉離子交換樹(shù)脂透析/CRRT目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI/ARF時(shí)代酸的處理監(jiān)測(cè)血?dú)庋a(bǔ)充碳酸氫鈉透析/CRRT目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI/ARF時(shí)藥物的應(yīng)用沒(méi)有藥物可以使腎小管上皮細(xì)胞再生許多藥物對(duì)腎臟有不同程度的損害停用所有不必要的藥物必需的藥物使用時(shí)要監(jiān)測(cè)目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI/ARF血管活性藥物的應(yīng)用無(wú)特殊生理學(xué)標(biāo)志顯示患者有足夠的腎灌注壓應(yīng)避免嚴(yán)重低血壓，保證SBP≥80,MAP≥65mmHg需用升壓藥收縮全身擴(kuò)張血管時(shí)，去甲腎上腺素首選改善局部血流量藥物（多巴胺、利尿劑、ANP等）不

能影響ARF自然病程，不應(yīng)試圖用藥物擴(kuò)張腎臟血管ADQI第4次會(huì)議關(guān)于AKI預(yù)防的推薦目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI/ARF時(shí)感染的防治并發(fā)感染者死亡率高少尿型ATN時(shí)不要留置導(dǎo)尿管預(yù)防導(dǎo)管引起的感染及時(shí)適量的抗生素ADQI第4次會(huì)議關(guān)于AKI預(yù)防的推薦目前四十九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI/ARF時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持爭(zhēng)議：加重高分解/發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良方式：腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)透析/CRRT使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)攝入放寬熱量蛋白質(zhì)糖脂肪維生素電解質(zhì)目前五十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI時(shí)的RRTRRT是目前重癥AKI治療最重要方法AKI患者血流動(dòng)力學(xué)更不穩(wěn)定,分解代謝旺盛AKI不僅要關(guān)注患者的短期病死率,還要最大限度恢復(fù)其腎功能RRT治療時(shí)機(jī)、透析方式和劑量尚無(wú)定論目前五十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI時(shí)的RRT處方治療時(shí)機(jī)：從AKI第二期開(kāi)始治療

透析模式：CRRT或IHD

置換劑量：從35ml/h/kg起步

抗凝：肝素或枸櫞酸鹽

預(yù)后：少尿可能不是預(yù)后指標(biāo)目前五十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)RRT在AKI/ARF的應(yīng)用適應(yīng)證CRRTIHDCRRTIHD腎指征ARF+休克√AKII√ARF+腦水腫√AKIII√ARF+敗血癥√AKIIII√ARF+心衰√非腎指征擠壓綜合癥√MODS√老年ARF>80√ARF+ARDS√嬰兒兒童ARF√或PDARF+肝衰√王海燕，腎臟病學(xué)第3版目前五十三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)CRRT在AKI的應(yīng)用目前五十四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十點(diǎn)CRRT在AKI/ARF應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)連續(xù)性腎臟替代功能+-血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定+-液體平衡穩(wěn)定+-營(yíng)養(yǎng)供給不受限制+-調(diào)節(jié)代謝功能