CRRT的指征和劑量血液凈化治療

1.關(guān)于CRRT概念2.關(guān)于AKI與ARF3.關(guān)于ARF的存活率4.關(guān)于CRRT時(shí)機(jī)與生存率5.關(guān)于CRRT的適應(yīng)癥6.關(guān)于CRRT的劑量關(guān)于？√?2007,GambroLundiaAB1目前一頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)關(guān)于CRRT的概念?2007,GambroLundiaAB2目前二頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRT的概念ContinousRenalReplacementTherapy連續(xù)性腎替代治療?2007,GambroLundiaAB3目前三頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.旨在代替長(zhǎng)時(shí)間受損的腎功能而進(jìn)行的任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該24小時(shí)/日持續(xù)進(jìn)行BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996?2007,GambroLundiaAB4目前四頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)1.關(guān)于CRRT概念2.關(guān)于AKI與ARF3.關(guān)于ARF的存活率4.關(guān)于CRRT時(shí)機(jī)與生存率5.關(guān)于CRRT的適應(yīng)癥6.關(guān)于CRRT的劑量關(guān)于？√?2007,GambroLundiaAB5目前五頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)關(guān)于AKI與ARF?2007,GambroLundiaAB6目前六頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)急性腎損傷（AKI）與急性腎衰竭（ARF）1951年,HomerWSmith首次引入了“急性腎衰竭”這一概念。近年的研究表明,住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)。近年來(lái)國(guó)際腎臟病及重癥醫(yī)學(xué)界使用急性腎損傷（acutekidneyinjury）替代急性腎衰竭。?2007,GambroLundiaAB7目前七頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)1.關(guān)于CRRT概念2.關(guān)于AKI與ARF3.關(guān)于ARF的存活率4.關(guān)于CRRT時(shí)機(jī)與生存率5.關(guān)于CRRT的適應(yīng)癥6.關(guān)于CRRT的劑量關(guān)于？√?2007,GambroLundiaAB8目前八頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)關(guān)于ARF的存活率?2007,GambroLundiaAB9目前九頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)背景迄今為止，急性腎功能衰竭ARF仍是威脅生命的重癥之一。第二次世界大戰(zhàn)時(shí)期，ARF的病死率為91%。朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)和越南戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，病死率下降至68%和67%。近年來(lái)，單純的ARF的病死率已下降至7%-23%。但是加雜的ARF，或稱加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房ICU的ARF，病死率仍高達(dá)50%-80%。?2007,GambroLundiaAB10目前十頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)1.關(guān)于CRRT概念2.關(guān)于AKI與ARF3.關(guān)于ARF的存活率4.關(guān)于CRRT時(shí)機(jī)與生存率5.關(guān)于CRRT的適應(yīng)癥6.關(guān)于CRRT的劑量關(guān)于？√?2007,GambroLundiaAB11目前十一頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)關(guān)于CRRT時(shí)機(jī)與生存率?2007,GambroLundiaAB12目前十二頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)如何界定CRRT干預(yù)AKI的

“早”與“晚”？Whichoneisthebest？BUN/Cr尿量RIFLE標(biāo)準(zhǔn)ICU住院時(shí)間?2007,GambroLundiaAB13目前十三頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)BUN能否界定CRRT的介入時(shí)機(jī)無(wú)論是2002年質(zhì)量較高的RCT研究還是近期樣本量最大的前瞻性對(duì)照試驗(yàn)均顯示，使用BUN界定CRRT介入時(shí)機(jī)并不能改善AKI患者的生存率Gibney.WhenShouldRenalReplacementTherapyforAcuteKidneyInjuryBeInitiatedandDiscontinued?BloodPurif.2008;26:473–484.?2007,GambroLundiaAB14目前十四頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)腎小球?yàn)V過(guò)率vs血清肌酐含量A.J?rres,U.Frei;Internist2001,42:379-4030246810120255075100125腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)inml/min血清肌酐(mg/dl)“肌酐正常范圍”?2007,GambroLundiaAB15目前十五頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)血清肌酐肌酐變化沒(méi)有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、損傷的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）。血肌酐對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerularfiltrationrate，GFR）。同時(shí)其還受到年齡、性別、進(jìn)食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。?2007,GambroLundiaAB16目前十六頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)尿量能否界定CRRT的介入時(shí)機(jī)Souichi.HemodialysisInternational.2004;8:320--32586%14%EarlygroupLategroupARandomizedControlledstudy28例冠脈搭橋術(shù)后AKI患者Earlygroup尿量<30ml/h持續(xù)3h,14casesLategroup尿量<20ml/h持續(xù)2h,14cases?2007,GambroLundiaAB17目前十七頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)ICU住院時(shí)間能否界定CRRT的介入時(shí)機(jī)ACase-Controlstudy64例心臟外科術(shù)后AKI患者Earlygroup手術(shù)后0.78d,36casesLategroup手術(shù)后2.55d,28casesMaqsood.Earlyhemofiltrationimprovessurvivalinpost-cardiotomypatientswithacuterenalfailure.EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery.26(2004)1027–1031.?2007,GambroLundiaAB18目前十八頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)2002年在意大利維琴察的ADQI會(huì)議上制定2003年在圣地亞哥CRRT會(huì)議上提出目的：根據(jù)腎功能對(duì)病人進(jìn)行分期分期風(fēng)險(xiǎn)期損傷期衰竭期結(jié)局：腎功能喪失終末期腎病Bell,et.al.,Optimalfollow-upafterCRRTinARFpatientsstratifiedwithRIFLEcriteria.NephrolDialysisandTransplantation,2005?2007,GambroLundiaAB19目前十九頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)--金標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)期Risk損傷期Injury衰竭期Failure腎功能喪失Loss肌酐升高x1.5或GFR降低>25%UO<0.5ml/kg/hrx6小時(shí)肌酐升高

x2或GFR降低>50%UO<0.5ml/kg/hrx12小時(shí)肌酐升高x3或GFR降低>75%或血清肌酐

>4mg/dl并且急性升高

>0.5mg/dlUO<0.3ml/kg/hrx24小時(shí)或無(wú)尿x12小時(shí)持續(xù)性ARF=腎功能完全喪失>4周終末期腎病(>3個(gè)月)ESRD早期開(kāi)始腎小球?yàn)V過(guò)率GFR準(zhǔn)則尿輸出量準(zhǔn)則?2007,GambroLundiaAB20目前二十頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)2005年BELL等回顧性的分析了207名CRRT治療的AKI患者

首次采用RIFLE分期評(píng)價(jià)AKI的預(yù)后Bell.NephrolDialTransplant(2005)20:354–360L+EF?2007,GambroLundiaAB21目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)AKI的RIFLE分期與預(yù)后該研究發(fā)現(xiàn)，ICU住院AKI患者預(yù)后與RIFLE分期有顯著相關(guān)，與APACHEII評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)性。?2007,GambroLundiaAB22目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)100清除率較高和病情嚴(yán)重程度評(píng)分較低的病人有更好的結(jié)局?！癙aganinietal,AJKD,1996,ClevelandClinicFoundation”病人結(jié)局/存活率BUN<60mg/dl的病人有更高的存活率?！癎ettings,et.al.Outcomeinpost-traumaticARF,IntensiveCareMedicine”目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)病人結(jié)局/存活率CVVH開(kāi)始時(shí)，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN=更早的開(kāi)始)無(wú)論治療劑量大小，早期治療均能提高生存率EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00開(kāi)始CRRT血尿素氮BUN生存者死亡者?2007,GambroLundiaAB24目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)合計(jì)衰竭損傷風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有急性腎損傷住院死亡率住院時(shí)間（天數(shù)）ICU住院時(shí)間（天數(shù)）達(dá)到最大RIFLE級(jí)別后住院時(shí)間（天數(shù)）腎臟替代治療連續(xù)性變量以中值（四分位數(shù)間距）表示，而分類變數(shù)則以百分?jǐn)?shù)表示。LOS，住院時(shí)間；ICU，重癥監(jiān)護(hù)病房。*P=0.001在無(wú)急性腎損傷、RIFLE類風(fēng)險(xiǎn)、RIFLE類損傷及RIFLE類衰竭等四個(gè)子群之間在ADQI“RIFLE”分級(jí)中的患者結(jié)局參數(shù)

Hosteetal,CritCare2006;10(3)R73住院死亡率: 5.5% 8.8% 11.4% 26.3% 13.3%?2007,GambroLundiaAB25目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)心臟手術(shù)后血漿肌酐濃度改變對(duì)死亡率的影響30天內(nèi)死亡率(%)-0.4到+0.10.1到0.9在血漿肌酐濃度低的狀況下，即使輕微的增加都對(duì)腎臟功能有顯著的沖擊再者，這些結(jié)果顯示輕微的血漿肌酐濃度增加對(duì)患者結(jié)局也會(huì)有重大的影響Lassniggetal,JAmSocNephrol2004?2007,GambroLundiaAB26目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRT開(kāi)始的時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響全部早期開(kāi)始晚期開(kāi)始P值住院時(shí)間(天)50.3(43.4)46.2(37.0)50.3(47.4)0.46CRRT時(shí)間(天)19.2(16.5)17.7(15.1)20.2(17.5)

0.45CRRT次數(shù)(天)18.8(16.3)17.6(15.2)19.6(17.1)0.55生存率(%)28.03920.30.04腎功能恢復(fù)(%)96.410091.60.25Gettings等人的研究展示了早期開(kāi)始對(duì)預(yù)后的益處，研究人員就早期開(kāi)始CRRT對(duì)住院時(shí)間(LOS)、CRRT時(shí)間、腎功能恢復(fù)和生存率的影響進(jìn)行了研究。雖然對(duì)大多數(shù)其他參數(shù)的影響并不顯著，但最重要的參數(shù)（生存率）卻例外。在早期開(kāi)始組中，生存率明顯更高。Gettingsetal.,IntensiveCareMed1999?2007,GambroLundiaAB27目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)急性腎衰竭ARF診斷與CRRT開(kāi)始時(shí)機(jī)衛(wèi)生部血液凈化SOP2010年1月-第六章_連續(xù)性腎臟替代療法四、治療時(shí)機(jī)急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上，或無(wú)尿達(dá)12小時(shí)；急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),時(shí)間達(dá)12小時(shí)，即可行CRRT。對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT治療。當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。衛(wèi)生部血液凈化SOP2010ARF診斷方法內(nèi)容主要來(lái)源于國(guó)際急性透析質(zhì)量倡議(ADQI)小組開(kāi)發(fā)的一個(gè)臨床應(yīng)用指標(biāo)-RIFLE分期系統(tǒng)但要求明顯要低一些，即患者失去腎功能的風(fēng)險(xiǎn)高一些。?2007,GambroLundiaAB28目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)結(jié)論CRRT開(kāi)始的時(shí)機(jī)對(duì)患者結(jié)局的影響-越早開(kāi)始生存率越高?2007,GambroLundiaAB29目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)1.關(guān)于CRRT概念2.關(guān)于AKI與ARF3.關(guān)于ARF的存活率4.關(guān)于CRRT時(shí)機(jī)與生存率5.關(guān)于CRRT的適應(yīng)癥6.關(guān)于CRRT的劑量關(guān)于？√?2007,GambroLundiaAB30目前三十頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)關(guān)于CRRT的適應(yīng)癥?2007,GambroLundiaAB31目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRT的臨床適應(yīng)癥（分類一）腎臟適應(yīng)證伴有少尿或無(wú)尿的ARF氮血癥液體超負(fù)荷腫瘤溶解綜合癥膿毒血癥腦水腫非腎臟適應(yīng)證藥物過(guò)量代謝性疾病擠壓傷CPB、IABP、ECMO膿毒血癥ARDS液體超負(fù)荷CHF充血性心臟衰竭?2007,GambroLundiaAB32目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)非腎臟疾病適應(yīng)癥的癥狀分類心源性/手術(shù)后水鈉儲(chǔ)留/容量過(guò)負(fù)荷電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂心力衰竭/容量負(fù)荷過(guò)多心源性休克擠壓綜合癥/擠壓性心衰肺水腫心肺旁路手術(shù)后器官移植手術(shù)后肺功能相關(guān)水鈉儲(chǔ)留/容量過(guò)負(fù)荷急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)炎癥反應(yīng)/感染相關(guān)敗血病/全身炎癥反應(yīng)綜合癥/敗血性休克急性壞死性胰腺炎擠壓綜合癥器官衰竭多器官功能障礙綜合癥(MODS)或多器官衰竭(MOF)肝腎衰竭水溶性藥物或毒物中毒體溫過(guò)高/發(fā)熱?2007,GambroLundiaAB33目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRT

的適應(yīng)證

腎臟替代與腎臟支持腎臟替代危及生命的適應(yīng)證：

高鉀血癥

酸血癥

肺水腫

尿毒癥并發(fā)癥溶質(zhì)控制脫水調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡METHA腎臟支持營(yíng)養(yǎng)CHF時(shí)的脫水細(xì)胞因子清除（膿毒血癥）癌癥化療ARDS時(shí)的呼吸性酸中毒MOF時(shí)的液體管理R.L.Metha.BloodPurification2001;19:227-232?2007,GambroLundiaAB34目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRT

的適應(yīng)證非梗阻性少尿（尿量<200ml/12h）或無(wú)尿嚴(yán)重酸血癥（pH<7.1）即代謝性酸中毒氮血癥（尿素>30mmol/l）臨床顯著的器官水腫（特別是肺水腫）高鉀血癥（K>6.5mmol/l）嚴(yán)重的進(jìn)行性血鈉紊亂（Na>180或<115mmol/l）需要大量輸注血制品的凝血功能障礙病人存在肺水腫或ARDS的風(fēng)險(xiǎn)懷疑尿毒癥性器官受損（即心包炎）藥物過(guò)量（可透析的毒素）高溫（核心體溫>39.5℃）RONCOR.Bellomo,C.Ronco.CriticalCare2000–4:339-345?2007,GambroLundiaAB35目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)ICU內(nèi)的CRRT適應(yīng)證AEIOUAcidosisElectrolytesIntoxicationsOverloadUremiaMOLITORIS酸中毒電解質(zhì)中毒液體過(guò)載尿毒癥BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.151-154?2007,GambroLundiaAB36目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)BruceMolitoris

的AEIOU分類Acidosis酸中毒Electrolytes電解質(zhì)Intoxications中毒Overload液體過(guò)載Uremia尿毒癥↓HCO3-↑Lactate↑pCO2↑K+↑Na+/↓Na+↑Ca2+↑Uricacid↑PO4-↑Mg2+ASATheophylineLithiumEthyleneglycolMethanolCytoxan營(yíng)養(yǎng)CHF低血壓精神狀態(tài)改變心包炎不知原因的出血ASA:acetylsalicylicacid乙酰水楊酸or阿斯匹林Theophyline茶堿Ethyleneglycol乙二醇Cytonxanorcyclophosphamideor環(huán)磷酰胺CHF:congestiveheartfailure充血性心臟衰竭BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.151-154?2007,GambroLundiaAB37目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)哪些科室什么樣的病人需要CRRT適合下列標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，需要血透，但在進(jìn)行血透時(shí)可能出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同時(shí)需要徹底糾正機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿失衡：1、心輸出量很低，又有尿毒癥的病人，如急性腎衰合并心衰－腎科；2、利尿不適當(dāng)或利尿藥無(wú)效，而高血容量的病人；溶質(zhì)清除的超濾率超出基本CAVH能力的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后，移植腎功能延遲恢復(fù)－燒傷科、心外科、泌外科。3、腎功能低下，需要大量血液制品和/或靜脈高營(yíng)養(yǎng)以提供營(yíng)養(yǎng)支持的病人，如大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷后－外科、ICU。?2007,GambroLundiaAB38目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRT在ARF中的扮演什么樣的角色清除毒素（尿素、肌酐）調(diào)節(jié)電解質(zhì)和水平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡防止腎臟組織的進(jìn)一步損傷促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù)?2007,GambroLundiaAB39目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)1.關(guān)于CRRT概念2.關(guān)于AKI與ARF3.關(guān)于ARF的存活率4.關(guān)于CRRT時(shí)機(jī)與生存率5.關(guān)于CRRT的適應(yīng)癥6.關(guān)于CRRT的劑量關(guān)于？√?2007,GambroLundiaAB40目前四十頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)關(guān)于CRRT的劑量?2007,GambroLundiaAB41目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)溶質(zhì)清除率–尿素、肌酐Kt/V=K(透析器清除率)*t(治療時(shí)間)/V(病人液體容量)PRU(尿素減少的百分比PercentageReductionofUrea)在IHD時(shí)，PRU=（治療前–治療后）/治療前在CRRT時(shí)，PRU=輸入管數(shù)值–回輸管數(shù)值(尿素/肌酐)在CRRT時(shí)，PRU=CVVHD或后稀釋CVVH/DF的廢液數(shù)值根據(jù)廢液流速制定劑量要優(yōu)于溶質(zhì)清除率根據(jù)Ronco和Bellomo進(jìn)行的存活研究CRRT的劑量清除率(K)–單位時(shí)間內(nèi)(ml/min)能夠從中完全清除某種物質(zhì)的血液容量。?2007,GambroLundiaAB42目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRT的劑量“什么劑量對(duì)于ARF病人是足夠的？”Ronco,Bellomo,et.al..EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF.Lancet,2000共研究了492例病人除去67例病人隨機(jī)抽取425例病人取146人接受20ml/kg/hr的超濾取139人接受35ml/kg/hr的超濾取140人接受45ml/kg/hr的超濾

146人以＞85％處方的超濾完成了研究

139人以＞85％處方的超濾完成了研究

140人以＞85％處方的超濾完成了研究?2007,GambroLundiaAB43目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)CVVH劑量–結(jié)局組別劑量(ml/kg/hr)存活率12041%23557%34558%Ronco,Bellomo,et.al..EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF.Lancet,2000?2007,GambroLundiaAB44目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)CVVH劑量–結(jié)局治療劑量對(duì)ARF病人的病死率/殘疾率有影響以35ml/h/kg的劑量開(kāi)始CVVH（例如70kg重的病人=2450ml/h）持續(xù)性治療比間歇性治療更有效并且更易耐受早期開(kāi)始對(duì)結(jié)局有益Ronco,Bellomo,et.al..EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF.Lancet,2000?2007,GambroLundiaAB45目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)Saudanetal,KidneyInt,200642ml/kg/h25ml/kg/h生存率比較

CVVH與CVVHDFCVVHDF高劑量組的生存率明顯高于通常的報(bào)道值CVVH低劑量組的生存率與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的一致並與Ronco的35ml/kg.hr組一致CVVHDF組中，約有60%的劑量是對(duì)流與30%是彌散?2007,GambroLundiaAB46目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)Gambro衛(wèi)星會(huì)

全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議2009V.A./N.I.H.急性腎功能衰竭試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)（ATN）研究英國(guó)皇家珀斯醫(yī)院

DavidMorgan博士2008發(fā)表?2007,GambroLundiaAB47目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)急性腎功能衰竭試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)（AcuteRenalFailureTrialNetwork,ATN）研究ATN研究是一項(xiàng)包括1124例危重癥患者的多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)。研究受試者被隨機(jī)分配到強(qiáng)化劑量組或非強(qiáng)化劑量組。根據(jù)貫序器官衰竭評(píng)估（SequentialOrganFailureAssessment,SOFA）評(píng)分將研究受試者分為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定，然后分配適當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ健OFA評(píng)分能夠測(cè)定患者器官功能的范圍或器官衰竭的速率。根據(jù)6項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝臟、凝血系統(tǒng)、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)各1分。評(píng)分越高，說(shuō)明器官衰竭越嚴(yán)重。?2007,GambroLundiaAB48目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)ATN研究-治療參數(shù)研究受試者被隨機(jī)分配到強(qiáng)化劑量組或非強(qiáng)化劑量組。對(duì)于CRRT(CVVHDF_100%前稀釋)患者，強(qiáng)化劑量為35mL/kg/hr，非強(qiáng)化劑量為20mL/kg/hr。對(duì)于IHD患者，強(qiáng)化劑量為每周6次，每次Kt/V約為1.2；非強(qiáng)化劑量為每周3次，每次治療Kt/V約為1.2所有治療中80%采用GambroAN69?膜濾器CRRT組100%采用Gambro袋裝碳酸氫鹽

透析液&置換液?2007,GambroLundiaAB49目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)ATN研究分組1124例患者27家醫(yī)院3年強(qiáng)化治療策略

（561例患者）隨機(jī)分組血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定（SOFA0~2分）IHD6次/周，每次治療的Kt/V目標(biāo)值約1.2IHD3次/周，每次治療的Kt/V目標(biāo)值約1.2血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定（SOFA3~4分）CVVHDF，目標(biāo)劑量為35mL/kg/hr，或SLED/EDD6次/周CVVHDF，目標(biāo)劑量為

20mL/kg/hr，或SLED/EDD3次/周非強(qiáng)化治療策略

（563例患者）?2007,GambroLundiaAB50目前五十頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)ATN研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：“Intensiverenalsupportincriticallyillpatientswithacutekidneyinjurydidnotdecreasemortality,improverecoveryofkidneyfunctionorreducerateofnon-renalorganfailures.”對(duì)并發(fā)急性腎衰的重癥患者強(qiáng)化腎臟支持并不能減少死亡率，也無(wú)法改善其腎功能恢復(fù)和減少非腎臟器官衰竭發(fā)生率。N.Engl.J.Med2008:359?2007,GambroLundiaAB51目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)RENAL研究RandomizedEvaluationofNormalvs.AugmentedLevelofRenalReplacement2009發(fā)表目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)RENAL研究設(shè)計(jì)1508位病人35家醫(yī)療機(jī)構(gòu)3年加強(qiáng)劑量

CRRT(后稀釋CVVHDF廢液劑量40ml/kg/hr)

(747位病人)隨機(jī)分組常規(guī)劑量

CRRT(后稀釋CVVHDF

廢液劑量25ml/kg/hr)

(761位病人)?2007,GambroLundiaAB53目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)RENAL治療參數(shù)所有患者均采用CVVHDF治療模式100%后稀釋置換液輸入透析液與置換液比為1:1

廢液流速：25ml/kg/hour(低劑量：“較低強(qiáng)度”)廢液流速：40ml/kg/hour(高劑量：“較高強(qiáng)度”)血流速>150mL/min100%治療采用GambroAN69?膜濾器

100%治療采用Gambro袋裝碳酸氫鹽

透析液&置換液?2007,GambroLundiaAB54目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)RENAL研究中CRRT的開(kāi)始時(shí)間

患者全部以CRRT開(kāi)始腎替代治療，平均開(kāi)始時(shí)間為進(jìn)入ICU的2.1天

病人入選標(biāo)準(zhǔn):ICU重癥患者年齡另外，必須滿足下列診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任意一項(xiàng):少尿（<100ml/6hr）（<400ml/d）高鉀(>6.5mmol/L)嚴(yán)重的代謝性酸中毒尿素氮>70mg/dL肌酐>3.4mg/dL臨床診斷有主要器官組織水腫（如，肺水腫）?2007,GambroLundiaAB55目前五十五頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)RENAL研究結(jié)果對(duì)高低劑量對(duì)照組的研究結(jié)果無(wú)差異性然而，與之前急性腎損傷的各個(gè)研究相比，在患者疾病和危重程度類似的情況下，RENAL研究表現(xiàn)出在生存率和腎功能恢復(fù)方面都有實(shí)質(zhì)性的改善。RENAL出色的試驗(yàn)結(jié)果很可能與以下原因有關(guān)：CRRT幾乎是患者ICU住院期間的專用治療方式及早開(kāi)始治療對(duì)于RENAL研究中病人的良好