HIVTB合并感染演示文稿

HIVTB合并感染演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)HIVTB合并感染目前二頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)目的

學(xué)習(xí)HIV和TB的合并感染流行病學(xué)TB的類型

自然史/發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)各種診斷性/影像學(xué)檢查和其相應(yīng)表現(xiàn)

管理，包括治療方案和監(jiān)測(cè)

治療，包括直接督導(dǎo)下短程化療討論HIV/TB合并感染病人的抗病毒治療目前三頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)

結(jié)核加上艾滋病，每年導(dǎo)致5百萬(wàn)人死亡

“2種疾病，一個(gè)病人”

“艾滋病用種種在20年前看不可想象的方式加速了結(jié)核病大流行”

目前四頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)

目前，全球60億人口中，有20億人感染結(jié)核菌。每1秒鐘就有1人受感染，現(xiàn)有結(jié)核病人2000萬(wàn)，每年新發(fā)病人800萬(wàn)，每年因結(jié)核病死亡者300萬(wàn)。正常的免疫系統(tǒng)通常能夠抑結(jié)核菌感染的發(fā)展，在大量感染結(jié)核菌的人群中，一旦再感染艾滋病病毒(HIV)，破壞了機(jī)體免疫系統(tǒng)后，更容易發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核病。意大利、盧旺達(dá)、西班牙、美國(guó)和扎伊爾的研究證明，感染HIV的結(jié)核菌攜帶者，發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核病的可能性比未感染艾滋病病毒者高30～50倍。HIV/AIDS與結(jié)核的流行情況(1)

目前五頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)HIV/AIDS與結(jié)核的流行情況(2)我國(guó)結(jié)核病的疫情十分嚴(yán)峻，在全球僅次于印度而居世界第二位。根據(jù)2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告分析：全國(guó)有5.5億人感染結(jié)核菌，450萬(wàn)人患活動(dòng)性肺結(jié)核，其中傳染性肺結(jié)核病人達(dá)200萬(wàn)，75%的病人年齡在15～50歲之間，正是勞動(dòng)力產(chǎn)出年齡段。每年因結(jié)核病死亡者達(dá)13萬(wàn)，是各種傳染病死亡最多的疾病。同時(shí)耐藥病人多，農(nóng)村病人多，傳染性肺結(jié)核疫情居高不下，加上艾滋病的流行，雙重感染的發(fā)展，必將對(duì)結(jié)核病和艾滋病的控制帶來(lái)困難。目前六頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)HIV/AIDS與結(jié)核的流行情況(3)

艾滋病和結(jié)核病混合感染已經(jīng)引起了各國(guó)的重視。據(jù)估計(jì)，目前世界上感染HIV的人大約三分之一混合感染有結(jié)核。泰國(guó)從1989年開(kāi)始對(duì)所有新登記結(jié)核病人均做HIV篩查，1994年雙重感染達(dá)10%，而泰國(guó)北部地區(qū)達(dá)40%。越南1998年6月報(bào)告艾滋病1206例，并發(fā)結(jié)核者占31.6%。我國(guó)香港1984～2000年，共發(fā)現(xiàn)HIV陽(yáng)性者1542例，并發(fā)結(jié)核者109例，占21.8%。我國(guó)臺(tái)灣省1994～1999年發(fā)現(xiàn)HIV感染者309例，并發(fā)結(jié)核病者77例，占24.9%。目前七頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)是世界范圍內(nèi)HIV感染人群的主要死因HIV感染增加了病人感染結(jié)核分支桿菌的機(jī)率（由于免疫抑制引起），同時(shí)加快了結(jié)核病的病程HIV是使結(jié)核分支桿菌感染到致病的最重要因素結(jié)核：HIV與TB合并感染及相互作用

目前八頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)HIV/AIDS與結(jié)核桿菌感染的相互影響

、二者在流行上有相互促進(jìn)的作用

TB感染者容易感染HIV。因?yàn)楦腥綯B后肉芽中活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子，可以激活并促進(jìn)HIV在T細(xì)胞內(nèi)繁殖，故結(jié)核患者的HIV感染率比一般社會(huì)人群的HIV感染率高；而HIV感染者也容易感染TB，主要機(jī)制是HIV感染引起T淋巴細(xì)胞功能下降、數(shù)量減少'導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降或喪失，所以HIV/AIDS患者結(jié)核感染率也比一般人群的感染率高。全球HIV感染者的高速增長(zhǎng)使得結(jié)核菌感染者的增長(zhǎng)趨勢(shì)增加，其結(jié)果必然導(dǎo)致二者混合感染率增加。目前九頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)概況（二）

50%的HIV感染者在病程中會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病潛伏感染TB的HIV+病人每年有8~10%的可能性發(fā)展成活動(dòng)性TB潛伏感染TB的HIV-病人一生中有5~10%的可能性發(fā)展成活動(dòng)性TB新近感染的TB發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)HIV-:5%(頭六個(gè)月）HIV+:~30%(頭六個(gè)月）目前十頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)TB會(huì)加速HIV的疾病進(jìn)程在TB/HIV合并感染時(shí)有高水平的病毒學(xué)HIV相關(guān)TB的臨床和/或影像學(xué)表現(xiàn)可以是典型的也可以是不典型的后者常見(jiàn)于嚴(yán)重的HIV（較低的CD4水平）

概況（三）目前十一頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)概況結(jié)核桿菌屬于分支桿菌屬，除結(jié)核桿菌外，分支桿菌屬有50種（總稱為非結(jié)核分枝桿菌）人類是唯一的自然宿主危險(xiǎn)因素HIV社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差腫瘤-尤其是血液系統(tǒng)吸煙藥物：如強(qiáng)的松目前十二頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)發(fā)病機(jī)制/自然史吸入肺部的結(jié)核桿菌可出現(xiàn)四種結(jié)果1;被直接清除2;慢性或潛伏感染3;疾?。ɑ蛟l(fā)感染）快速進(jìn)展疾病播散很多年后感染被激活或出現(xiàn)繼發(fā)感染4;大多數(shù)感染不會(huì)發(fā)展成活動(dòng)性的免疫系統(tǒng)能局部控制結(jié)核目前十三頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)原發(fā)疾?。喊l(fā)病機(jī)制疾病進(jìn)展的感染者，1/2的人會(huì)在2到3年內(nèi)出現(xiàn)原發(fā)感染微滴體積很小，可以到達(dá)肺泡，它攜帶著結(jié)核桿菌感染肺部感染巨噬細(xì)胞，刺激宿主的炎癥反應(yīng)結(jié)核桿菌不斷增殖擴(kuò)散，直到出現(xiàn)細(xì)胞免疫反應(yīng)宿主反應(yīng)失敗淋巴結(jié)腫大和肺部感染進(jìn)展干酪樣壞死更多的肺組織遭到破壞

結(jié)核桿菌可通過(guò)血液播散播散性結(jié)核目前十四頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)繼發(fā)感染：發(fā)病機(jī)制(1)

病原體突然增殖引起不清楚：什么因素讓感染保持潛伏狀態(tài)，什么因素可以激活感染免疫抑制與繼發(fā)感染明確相關(guān)HIV/AIDS晚期腎病糖尿病使用激素年老（細(xì)胞免疫低）目前十五頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)與病程局限，很少出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫大或干酪樣壞死原發(fā)疾病不同典型的發(fā)生在肺尖，播散性疾病不常見(jiàn)（除非免疫力非常低下）繼發(fā)感染：發(fā)病機(jī)制(2)目前十六頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)臨床表現(xiàn)-肺部在HIV感染的任何階段都可以出現(xiàn)結(jié)核癥狀在HIV感染的任何階段都可以發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核TB可以是肺部的或肺外的肺部結(jié)核是最常見(jiàn)的形式-它的表現(xiàn)和免疫抑制的程度有關(guān)目前十七頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)臨床表現(xiàn)–肺部

癥狀和體征重要的癥狀持續(xù)咳嗽大于3周，對(duì)一般的抗菌治療無(wú)效膿痰，有時(shí)痰中帶血

午后或夜間發(fā)熱盜汗體重減輕

目前十八頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)肺外比較輕的:淋巴結(jié)胸膜滲出，關(guān)節(jié)腔，骨（除外骨髓），腎上腺,腹膜滲出比較嚴(yán)重的粟粒狀腦膜炎泌尿生殖系統(tǒng)心包炎胃腸道雙側(cè)胸膜滲出脊柱目前十九頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)結(jié)核性胸膜炎（１）HIV+病人比陰性病人更常見(jiàn)臨床特征比HIV-病人年齡偏小急性起?。喊l(fā)熱，咳嗽，胸痛和呼吸困難在HIV+病人中體重下降更常見(jiàn)胸片單側(cè)滲出如果同時(shí)發(fā)生肺的滲出，部位在偏下的肺葉I胸腔積液分析：與HIV-病人的相似（淋巴細(xì)胞為主，低糖，高蛋白，LDH升高）目前二十頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)結(jié)核性胸膜炎（２）診斷

PPD(HIV-患者陽(yáng)性結(jié)果不常見(jiàn)）痰涂片胸腔積液培養(yǎng)胸腔積液抗酸染色涂片胸膜活檢治療

同結(jié)核療程：9個(gè)月預(yù)后：好，約50%的患者遺留胸膜肥厚目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)粟粒型結(jié)核

原因原發(fā)感染進(jìn)展或潛伏感染被激活

同時(shí)累及多個(gè)器官系統(tǒng)

目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)原發(fā)感染的進(jìn)展引起粟粒型結(jié)核肺部淋巴血行播散

播散到血液豐富的器官，如肝，脾，骨髓，腦2種結(jié)果1)遠(yuǎn)處病灶通過(guò)形成包裹性肉芽腫而愈合2)疾病會(huì)播散，當(dāng)遠(yuǎn)處病灶不能愈合時(shí)（典型的在原發(fā)感染后的6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)）潛伏病灶被激活引起淋巴或血管被激活的粟粒型肺結(jié)核

粟粒型結(jié)核目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)粟粒型肺結(jié)核：臨床表現(xiàn)表現(xiàn)各異急性和亞急性/慢性的表現(xiàn)

急性感染：可表現(xiàn)為暴發(fā)性的，包括膿毒血癥，多器官衰竭亞急性/慢性-無(wú)特異性表現(xiàn)可出現(xiàn)體重下降，無(wú)發(fā)熱，不明原因的發(fā)熱，或一個(gè)器官系統(tǒng)功能失調(diào)盜汗常見(jiàn)目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)粟粒型肺結(jié)核(2)肺部癥狀（更常見(jiàn)）-呼吸困難，咳嗽，胸膜痛消化系統(tǒng)-腹部彌漫性的疼痛，右上腹痛，惡心/嘔吐/腹瀉，肝功能異常累及皮膚（罕見(jiàn)）-5~10mm的丘疹和斑疹中樞神經(jīng)系統(tǒng)-腦膜炎，結(jié)核瘤（可無(wú)局部癥狀）心血管系統(tǒng)（罕見(jiàn)）-心包炎其他系統(tǒng)-眼，腎上腺，甲狀腺目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)在嚴(yán)重的HIV感染者中，肺外結(jié)核很常見(jiàn)，因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)不能阻止結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)和擴(kuò)散CD4計(jì)數(shù)較低的患者中1/3~2/3會(huì)出現(xiàn)肺外結(jié)核單側(cè)或雙側(cè)肺下葉的滲出比肺上葉的受損或空洞更常見(jiàn)肺外結(jié)核最常見(jiàn)的形式是血液和肺外淋巴結(jié)，其次是骨髓，泌尿生殖道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)

目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)診斷試驗(yàn)

診斷試驗(yàn)(1)Ziehl-Neelsen(ZN)染色后的痰標(biāo)本顯微鏡檢查3次痰標(biāo)本陽(yáng)性可懷疑肺結(jié)核。標(biāo)本1:病人第一次看病，應(yīng)即留現(xiàn)場(chǎng)痰標(biāo)本標(biāo)本2:給病人一個(gè)留痰容器帶回家，取第二天清晨的痰標(biāo)本3:病人送第二次痰標(biāo)本時(shí)，應(yīng)即留第三次現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)本

目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)病人也可提供3次晨痰標(biāo)本（晨痰較敏感）假陰性結(jié)果報(bào)告:一個(gè)肺結(jié)核者如果3次ZN痰涂片都為陰性，即使痰涂陰性仍有結(jié)核的可能，可能歸結(jié)于較差的樣本采集（沒(méi)有深咳）或不完善的涂片準(zhǔn)備和讀取。

在HIV病人中，常會(huì)出現(xiàn)陰性結(jié)果，或許是由于肺中免疫反映不充分。

診斷試驗(yàn)(2)目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)

診斷試驗(yàn)(3)輕度免疫抑制（CD4較高）痰涂片的敏感性與HIV-患者相似＞50%的活動(dòng)性結(jié)核患者痰涂片陽(yáng)性

CD4>400時(shí)，80%的患者PPD+

典型的胸片表現(xiàn)包括:肺上葉和/或雙肺滲出空洞肺纖維化萎縮

目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)

診斷試驗(yàn)(4)

嚴(yán)重免疫抑制（低CD4計(jì)數(shù)）的表現(xiàn)多為非典型性，和原發(fā)性肺結(jié)核相似:痰涂片多為陰性（50－80％）PPD通常為陰性（>75%)

胸片表現(xiàn)為非典型：

:肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大中下肺間質(zhì)性滲出網(wǎng)粒樣滲出無(wú)空洞和纖維化表現(xiàn)胸片表現(xiàn)多和細(xì)菌性肺炎相符在HIV感染者中，一般不可能單從胸片表現(xiàn)來(lái)判斷是否是結(jié)核病目前三十頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)診斷試驗(yàn)(5)懷疑肺外結(jié)核和播散性疾病PPD血常規(guī)，肝功

尿分析，尿培養(yǎng)-陰性血培養(yǎng)便抗酸染色/培養(yǎng)有創(chuàng)操作腰穿胸腔穿刺目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)

診斷試驗(yàn)(6)

影像學(xué)痰檢陰性后，如果仍高度懷疑結(jié)核病，應(yīng)該做胸片。典型表現(xiàn)為上肺滲出和空洞表現(xiàn)然而，肺結(jié)核感染的HIV病人，肺結(jié)核胸片表現(xiàn)并不典型。

如前所述，嚴(yán)重免疫抑制的胸片表現(xiàn)多為非典型目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)箭頭處為病人右上肺空洞表現(xiàn)——結(jié)核病人的典型表現(xiàn)目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn).

這個(gè)結(jié)核病人的胸片表現(xiàn)和一位確診PCP的病人胸片表現(xiàn)相似目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)ＨＩＶ／ＡＩＤＳ合并ＴＢ與一般ＴＢ

病人比較１.結(jié)核病多先發(fā)病:５０％－６０％的患者先發(fā)現(xiàn)ＴＢ，而后診斷ＨＩＶ。2.播散型TB及肺外TB多。3.X-RAY表現(xiàn)不典型，以中下肺病變?yōu)槎唷?.痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性率低。5.PPD陽(yáng)性率較低:一般人群PPD的陽(yáng)性率在90%以上，HIV/AIDS患者由于細(xì)胞免疫及變態(tài)反應(yīng)均受到抑制，PPD陽(yáng)性率僅有15%-40%。目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)

治療(1)HIV陽(yáng)性病人應(yīng)該依據(jù)國(guó)家法規(guī)治療，同時(shí)和當(dāng)?shù)貙＜?，比如地區(qū)（縣）CDCTB部門或當(dāng)?shù)豀IV臨床專家組聯(lián)系

治療目標(biāo)治愈結(jié)核病人防止出現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核死亡，及其繼發(fā)效應(yīng)

減少結(jié)核病擴(kuò)散目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)

治療(2)用藥方案開(kāi)始階段——開(kāi)始2－3個(gè)月在開(kāi)始階段用藥，快速殺死結(jié)核桿菌四種藥物聯(lián)合使用病人的傳染性可在治療2個(gè)星期內(nèi)轉(zhuǎn)為非傳染性，同時(shí)出現(xiàn)癥狀改善目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)鞏固療程，在原有基礎(chǔ)上額外的4－6個(gè)月需要的藥物種類減少（通常2種），但療程延長(zhǎng)這些藥物可以消除余下的桿菌治療(3)目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)治療的監(jiān)測(cè)細(xì)菌學(xué)檢測(cè)僅用于肺結(jié)核痰檢陽(yáng)性病人痰涂片檢查時(shí)間點(diǎn)診斷時(shí)強(qiáng)化期結(jié)束時(shí)鞏固治療期間-第五個(gè)月底治療結(jié)束時(shí)-第六個(gè)或第八個(gè)月

治療（4）

目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)治療方法和策略直接督導(dǎo)短程化療

(DOT)堅(jiān)持結(jié)核治療6－8個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間常常是非常難的。

很難預(yù)測(cè)哪些病人能堅(jiān)持自我給藥DOT是一個(gè)理想的解決辦法(受訓(xùn)督導(dǎo)員直接監(jiān)督病人吞服藥物）

治療（5）目前四十頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)

DOT的基本原則（1）

DOT應(yīng)該在病人開(kāi)始用藥時(shí)就實(shí)行，如在醫(yī)院可由護(hù)理人員監(jiān)督用藥

非醫(yī)院患者，DOT可由臨近衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，受訓(xùn)社區(qū)工作者或家庭成員執(zhí)行

目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)

治療(2)直接督導(dǎo)用藥DOTS是控制結(jié)核的一項(xiàng)策略，目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)70％的活動(dòng)性結(jié)核病例并且能成功治療其中的85%DOTS的特點(diǎn)包括:政府長(zhǎng)期控制結(jié)核的許諾和決心病人常常是出現(xiàn)系統(tǒng)癥狀后自己到醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測(cè)痰涂片，然后被發(fā)現(xiàn)感染。

目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)DOTS的特點(diǎn):直接監(jiān)督下給予標(biāo)準(zhǔn)治療方案6－8個(gè)月

建立有效信息系統(tǒng)來(lái)監(jiān)控報(bào)告治療效果持續(xù)，無(wú)間斷的提供所有必需的抗結(jié)核藥物DOTS

目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)表.世界衛(wèi)生組織對(duì)結(jié)核治療的推薦方案和分類*下標(biāo)3表示3次/周選擇性的結(jié)核治療方案分類開(kāi)始階段(每天或3次每星期）鞏固階段

I新痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核病人；新痰涂片陰性病人但有大片肺實(shí)變表現(xiàn)病人，新嚴(yán)重肺外結(jié)核病人

2個(gè)月EHRZ (SHRZ)2個(gè)月EHRZ (SHRZ)2個(gè)月EHRZ (SHRZ)6月HE4月HR4月H3R3

II

先前因?yàn)樘低科?yáng)性接受結(jié)核治療的病人:

復(fù)發(fā);

治療失敗;

治療中斷后重新開(kāi)始的病人2月SHRZE/1月HRZE2月SHRZE/1月HRZE

5H3R3E3

5HRE

III新痰涂片陰性的肺結(jié)核（除第一類外）；新肺外結(jié)核癥狀較輕者

2月HRZ 2月HRZ 2月HRZ

6月HE 4月HR 4月H3R3

IV慢性病例（重新治療后痰涂片仍然陽(yáng)性者不適用于：世界衛(wèi)生組織對(duì)有些國(guó)家用二線藥物的指導(dǎo)病人目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)注：一些機(jī)構(gòu)推薦對(duì)Ⅰ類病人用7個(gè)月的異煙肼和利福平鞏固療程(7HR)，比如結(jié)核性腦膜炎，粟粒性結(jié)核，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的脊髓結(jié)核病人

.

例如:a.2HRZE/6HE:這是一個(gè)常用的方案；開(kāi)始療程是HRZE.持續(xù)2個(gè)月QD,異煙肼(H),利福平(R),吡嗪酰胺

(Z),乙胺丁醇(E).也可選擇鏈霉素(S),異煙肼(H),利福平(R),吡嗪酰胺

(Z).

鞏固療程為6個(gè)月的HE，QD。異煙肼(H)和乙胺丁醇(E)..世界衛(wèi)生組織對(duì)結(jié)核治療的推薦方案（1）目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)

例如（下標(biāo)中的3指一周三次）:

bb.2H3R3Z3E3/4

H3R3:在一些國(guó)家，有充足利福平資源的國(guó)家可同時(shí)把此藥用于開(kāi)始和鞏固階段

開(kāi)始階段為2H3R3Z3E3.

鞏固階段為4H3R3T.

WHO1997世界衛(wèi)生組織對(duì)結(jié)核治療的推薦方案（2）目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)HIV/TB合并感染的抗病毒治療

WHO推薦的抗病毒治療WHO建議TB/HIV合并感染的病人先結(jié)束他們的結(jié)核治療后再開(kāi)始抗病毒治療，除非在結(jié)核治療中出現(xiàn)HIV疾病進(jìn)展或死亡危險(xiǎn)(如,CD4計(jì)數(shù)<200/mm3

或出現(xiàn)結(jié)核播散).

目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)如果需要同時(shí)抗結(jié)核和抗病毒治療，一線治療選擇為ZDV/3TC或d4T/3TC加上一個(gè)NNRTI（比如NVPorEFV)或ABC

用利福平為基礎(chǔ)的結(jié)核治療方案時(shí)，推薦采用以EFV為基礎(chǔ)的抗病毒方案除了沙奎那韋和洛匹那韋外,不推薦同時(shí)服用PIs與利福平，防止藥物相互作用導(dǎo)致抗病毒療效降低。

HIV/TB混合感染的抗病毒治療（2）

目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)HIV/TB合并感染的抗病毒治療CD4計(jì)數(shù)ARTART治療時(shí)機(jī)<200推薦ART抗結(jié)核治療2~8周200~350推薦ART抗結(jié)核治療8周后>350推遲ART抗結(jié)核治療8周和結(jié)束時(shí)重新評(píng)估無(wú)CD4推薦ART抗結(jié)核治療2~8周WHO2007目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)HIV/TB合并感染的抗病毒治療CD4計(jì)數(shù)治療推薦<200抗結(jié)核兩個(gè)月后開(kāi)始ART200~350抗結(jié)核治療結(jié)束后立即開(kāi)始ART>350先進(jìn)行抗結(jié)核治療，并繼續(xù)監(jiān)測(cè)。如果CD4較基線水平下降超過(guò)30%,且CD4<350,開(kāi)始ART。如果覺(jué)得臨床有必要也可開(kāi)始ART沒(méi)有條件做CD4檢測(cè)先進(jìn)行抗結(jié)核治療。如果WHOⅢ/Ⅳ期，抗結(jié)核兩個(gè)月后開(kāi)始ART任意CD4水平對(duì)于肺外結(jié)核，如果抗結(jié)核治療能夠耐受（兩周至兩個(gè)月），應(yīng)立即開(kāi)始抗病毒治療，不必考慮CD4計(jì)數(shù)國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療手冊(cè)目前五十頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)HIV/TB合并感染的抗病毒治療CD4計(jì)數(shù)建議>200抗結(jié)核治療結(jié)束后開(kāi)始ART50~200抗結(jié)核八周后開(kāi)始ART<50（有人建議<100）抗結(jié)核兩周后開(kāi)始ART美國(guó)US目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)合適的藥物方案

病人可以耐受

藥物相互作用較少

無(wú)耐藥

密切隨訪

治療兩種疾病，使用多種藥物：依從性的挑戰(zhàn)

藥物毒性

免疫重建反應(yīng)

觀察耐藥

復(fù)雜的因素：TB治療中的ART

目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)TB-HIV治療方案的建議HIV/TB合并感染治療方案的建議首選AZT/D4T+3TC+EFV備選AZT/D4T+3TC+LPV/r

D4T+3TC+ABC

(不建議)AZT/D4T+3TC+NVP

僅在沒(méi)有別的選擇時(shí)使用目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)隨訪：藥物相互作用

多數(shù)利福霉素會(huì)增加PIs及部分NNRTI的代謝利福平/利福噴丁一些ARVs會(huì)降低結(jié)核藥的療效我們不能監(jiān)測(cè)ARVs的血藥濃度隨訪臨床狀況，得不到VL時(shí)監(jiān)測(cè)CD4

目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)利福布丁為基礎(chǔ)的藥物組合

HIV病人，利福布丁為基礎(chǔ)的治療方案優(yōu)于利福平

利福布丁可以和更多的PIs合用與NVP和NRTIs間無(wú)相互作用HIV藥物會(huì)影響利福布丁的血藥濃度EFV會(huì)降低利福布丁的血藥濃度增加利福布丁的劑量：450mg/d或600mg一周三次PIs增加利福布丁的血藥濃度利福布丁劑量改為：150mgqod或一周三次目前五十五頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)利福平為基礎(chǔ)的方案

利福平與部分PIs及NNRTIs間有相互作用，導(dǎo)致血藥濃度不足中度降低NVP血藥濃度，藥物毒性有明顯的疊加EFV血藥濃度下降25%，但無(wú)必要改變藥物劑量晚餐時(shí)服用EFV，提高吸收，補(bǔ)償降低的血藥濃如果提高EFV血藥濃度，觀察毒性反應(yīng)（中樞神經(jīng)毒性）會(huì)降低PIs血藥濃度的90%LPV血藥濃度降低75%如果使用克立芝，利托那韋300mgbidIDV降低89%不推薦使用ATV臨床上與NRTIs無(wú)明顯相互作用目前五十六頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)避免間斷治療開(kāi)始TB治療時(shí)如果CD4低，是疾病復(fù)發(fā)和發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)因素CD4低（尤其<100)時(shí)，不要一周一次或一周兩次的給藥，因?yàn)檫@樣會(huì)有高的復(fù)發(fā)率即使采用合適的劑量和給藥次數(shù)，也要監(jiān)測(cè)耐藥的發(fā)生目前五十七頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)隨訪：依從性年齡，性別，教育，種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況與依從性無(wú)關(guān)目前的心理疾病，毒癮，酒精依賴均與依從性差相關(guān)DOT是最有效的提高HIV/TB患者依從性的辦法

能降低復(fù)發(fā)率目前五十八頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)INH,rifampin,PZA,andethambutol

(4drugs,10pillsonceaday)目前五十九頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)INH,rifampin,PZA,ethambutol,cotrimoxazole,AZT,3TC,efavirenz

(8drugs,14-16pills,2-3dosesperday)“AreyousurethatIwon’tblowupifItakeallofthesepills?”目前六十頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)隨訪：細(xì)菌學(xué)效果

至少一個(gè)月做一次痰培養(yǎng)

2~3個(gè)月痰培養(yǎng)未轉(zhuǎn)陰，如果條件允許則行耐藥試驗(yàn)觀察有無(wú)吸收不良的臨床表現(xiàn)：如慢性腹瀉目前六十一頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)隨訪：ARVs與TB藥物的副作用SideeffectPossiblecausesAntituberculosisdrugsAntiretroviraldrugsSkinrash皮疹Nausea,vomiting惡心，嘔吐Hepatitis肝損傷Leukopenia,anemia淋巴細(xì)胞下降，貧血PZA,RIF,INHPZA,RIF,INHPZA,RIF,INHRIF