COPD治療藥物支氣管舒劑

（優(yōu)選）COPD治療藥物支氣管舒劑目前一頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)COPD回顧定義：發(fā)病機(jī)制：診斷和鑒別診斷：嚴(yán)重程度分級(jí)和病程分期：

治療：氣流受限且不完全可逆氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管慢性炎癥反應(yīng)目前二頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)COPD回顧C(jī)OPD和哮喘的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)目前三頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)定義：氣流受限且不完全可逆發(fā)病機(jī)制：氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管慢性炎癥反應(yīng)診斷和鑒別診斷：嚴(yán)重程度分級(jí)和病程分期：

治療：FEV1/FVC<70%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)COPD回顧目前四頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)COPD回顧目前五頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)COPD回顧IgE含量增高，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)改善率反而降低，證實(shí)血清IgE含量與FEV1呈負(fù)相關(guān)。目前六頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)COPD回顧定義：發(fā)病機(jī)制：診斷和鑒別診斷：嚴(yán)重程度分級(jí)和病程分期：

治療：氣流受限且不完全可逆氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管慢性炎癥反應(yīng)FEV1/FVC<70%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV1/FVC

FEV1%預(yù)計(jì)值穩(wěn)定期治療和急性加重期治療目前七頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)COPD回顧

COPD治療目的GOLD預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐受力預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療并發(fā)癥減少死亡率減少治療引起的副反應(yīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)減輕癥狀，阻止病情發(fā)展緩解或阻止肺功能下降改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量降低病死率Canbetreated,butcan'tbecured

目前八頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)COPD回顧目前九頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)COPD治療藥物COPD回顧1支氣管舒張劑分類2新型支氣管舒張劑3

——支氣管舒張劑目前十頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)支氣管舒張劑分類β2受體激動(dòng)劑抗膽堿藥甲基黃嘌呤類藥物支氣管舒張劑目前十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)支氣管舒張劑分類（一）β2受體激動(dòng)劑

β2受體廣泛分布于支氣管平滑肌和肺組織內(nèi)，在氣道平滑肌、肥大細(xì)胞、纖毛上皮細(xì)胞和肺上皮細(xì)胞表面均有大量的β2受體。目前十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)支氣管舒張劑分類（一）β2受體激動(dòng)劑目前十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)支氣管舒張劑分類長效（LABA）沙美特羅福莫特羅短效（SABA）沙丁胺醇（萬托林）特布他林β2受體激動(dòng)劑超長效目前十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)名稱沙丁胺醇福莫特羅起效時(shí)間數(shù)分鐘3~5min藥效持續(xù)時(shí)間4~6h12h以上用法按需使用2次/日劑型氣霧劑、片劑干粉劑不良反應(yīng)肌肉震顫、心動(dòng)過速在COPD中的應(yīng)用常作為“救急”藥物，按需使用規(guī)律使用支氣管舒張劑分類目前十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)支氣管舒張劑分類沙丁胺醇沙美特羅福莫特羅目前十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)支氣管舒張劑分類不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)劑量偏大時(shí)可出現(xiàn)心悸、心律失常、手指震顫、頭痛及興奮等。長期使用SABA時(shí)容易出現(xiàn)β2受體低調(diào)節(jié)。SABA無抗炎作用，長期使用會(huì)因緩解癥狀而忽視氣道炎癥的治療，這是很危險(xiǎn)的。LABA的抗炎作用還存在爭論，也不主張單獨(dú)使用，常與ICS聯(lián)合。能增加心肌氧耗、升高血壓，增加心律失常和低血鉀的發(fā)生率，因此老年患者尤其有心血管并發(fā)癥者，應(yīng)充分注意，盡可能選擇吸入制劑而非口服劑型。目前十七頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)支氣管舒張劑分類抗膽堿藥物通過與內(nèi)源性膽堿競爭靶細(xì)胞上的毒蕈堿受體而發(fā)揮作用名稱分布作用M1受體副交感神經(jīng)節(jié)突觸后膜、大部分氣道粘膜下腺體、肺泡壁促進(jìn)膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，引起支氣管收縮M2受體乙酰膽堿節(jié)后神經(jīng)纖維突觸前膜、呼吸道平滑肌自身反饋?zhàn)饔茫种埔阴Ｄ憠A進(jìn)一步釋放，使支氣管舒張M3受體所有呼吸道平滑肌、粘膜下腺體、杯狀細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)支氣管收縮、粘膜下腺體和杯狀細(xì)胞分泌粘液拮抗M1、M3受體能夠舒張支氣管平滑肌并抑制粘液高分泌狀態(tài)，而拮抗M2受體會(huì)導(dǎo)致更多的Ach釋放，從而削弱其治療作用（二）抗膽堿藥物目前十八頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)支氣管舒張劑分類目前十九頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)支氣管舒張劑分類COPD和哮喘的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)目前二十頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)支氣管舒張劑分類長效（LAMA）噻托溴銨（思力華）短效（SAMA）異丙托溴銨抗膽堿藥目前二十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)支氣管舒張劑分類異丙托溴銨噻托溴銨非選擇性M受體拮抗劑選擇性M受體拮抗劑，強(qiáng)10倍起效快，15~30min起效相對(duì)緩慢，30min達(dá)峰時(shí)間，60~90min達(dá)峰時(shí)間，120min藥效持續(xù)時(shí)間，4~6h藥效持續(xù)時(shí)間，超過24h與M2受體的解離速度明顯快于M1、M3受體，對(duì)不同受體亞型的解離半衰期為M3>M1>M2。目前二十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)支氣管舒張劑分類氣流受限引起氣體限閉是COPD主要的病理生理改變?？鼓憠A藥物通過舒張支氣管平滑肌，減少氣體限閉從而減緩氣道壁和肺間質(zhì)纖維化的形成，延緩疾病進(jìn)展。研究認(rèn)為：在支氣管舒張劑中，抗膽堿藥是治療COPD的最有效的一類藥物。目前二十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)（三）甲基黃嘌呤類藥物

通過多個(gè)環(huán)節(jié)的作用而產(chǎn)生舒張支氣管的作用抑制PDE，減慢cAMP水解速度，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度,使支氣管平滑肌松弛。抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2+的釋放和Ca2+在平滑肌細(xì)胞內(nèi)的重新分布,使鈣對(duì)刺激的敏感性降低，從而舒張支氣管平滑肌。刺激內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放。還有抑制肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)、增強(qiáng)β2受體激動(dòng)劑活性等作用。支氣管舒張劑分類目前二十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)支氣管舒張劑分類長效劑型茶堿緩釋片短效劑型氨茶堿甲基黃嘌呤類目前二十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)氨茶堿支氣管舒張劑分類目前二十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)茶堿緩釋片、控釋片舒弗美：口服每次100mg～200mg,每日2次。葆樂輝：具有獨(dú)特的序放核結(jié)構(gòu),可穩(wěn)定地釋放茶堿,

口服吸收完全,不受食物的影響?？诜看?/p>

400mg,每日1次;或每次200mg,每日1～2次。支氣管舒張劑分類目前二十七頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)

注意事項(xiàng)給藥方法：

靜脈推注:不低于10min;靜脈滴注:用藥初期的5～10min要緩慢，后半程也要減慢滴速，國外資料有以下的茶堿滴注方法：先給予3mg/kg的負(fù)荷劑量，用藥時(shí)間為20分鐘，隨后每小時(shí)按每公斤體重0.5mg的速度給予維持劑量。

“速度型休克”支氣管舒張劑分類目前二十八頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)影響清除的因素：(1)使清除率增高的因素:年齡1～16歲;吸煙;低碳水化合物、高蛋白飲食,肝藥酶誘導(dǎo)劑(苯妥英鈉、利福平、異煙肼、苯巴比妥、卡馬西平等)。(2)使清除率降低的因素:肝硬化,COPD,低氧血癥,高碳酸血癥,心、腎功能不全,病毒感染,老年或新生兒,肥胖,高碳水化合物、低蛋白飲食,肝藥酶抑制劑(大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類藥物）支氣管舒張劑分類目前二十九頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)

不良反應(yīng)胃腸道不適、頭痛、心悸、神經(jīng)興奮性增加、心律失常,嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐和昏迷。由于茶堿類藥物可以通過胎盤屏障，會(huì)導(dǎo)致胎兒發(fā)生不良反應(yīng)，孕期應(yīng)避免使用。老年患者心血管合并癥較多，且肝功能減退，較年輕患者更易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，使用時(shí)應(yīng)慎重。支氣管舒張劑分類目前三十頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)血藥濃度監(jiān)測血藥濃度監(jiān)測的重要性：因茶堿治療窗狹窄,其有效血藥濃度的上限與其發(fā)生毒副反應(yīng)的濃度十分接近,不同病期、病情程度的患者,其有效劑量亦存在很大的差異,而且臨床上同時(shí)有許多改變茶堿清除率的影響因素存在。理想的血藥濃度為10～20μg/ml,少數(shù)人只需要>5μg/ml即可生效,血藥濃度>15μg/ml時(shí)則可出現(xiàn)毒副反應(yīng),當(dāng)>25μg/ml時(shí)為中毒濃度。一般于靜脈給藥后36h和口服1～2周后則應(yīng)開始。危重患者必要每日或間日監(jiān)測1次,門診患者每周復(fù)診時(shí)監(jiān)測1次。支氣管舒張劑分類目前三十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)“治療窗窄”，有效治療劑量與中毒劑量較為接近，副作用較多，以及治療功效相對(duì)低，舒張支氣管的作用較β2受體激動(dòng)劑弱，因此在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。

緩釋、控釋劑型抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用支氣管舒張劑分類目前三十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)COPD治療藥物COPD回顧1支氣管舒張劑分類2新型支氣管舒張劑3

——支氣管舒張劑目前三十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)新型支氣管舒張劑超長效β2受體激動(dòng)劑

茚達(dá)特羅：小氣道支氣管舒張劑阿福特羅：福莫特羅變構(gòu)體目前三十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(diǎn)復(fù)方制劑LABA+ICS：福莫特羅/糠酸莫米松，默沙東，美國上市糠酸氟替卡松/三氟甲磺酸維蘭特羅干粉吸入劑，葛蘭素史可在研產(chǎn)品，Ⅲ期臨床試驗(yàn)LABA+LAMA:茚達(dá)特羅/NVA237(QVA-149),如該藥成功上市，將是首個(gè)由LABA+LAMA組成的復(fù)方制劑新型支氣管舒張劑目前三十五頁