GOLDCOPD慢性阻塞性肺病全球倡議

2019GOLD慢性阻塞性肺疾病全球建議GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiease天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院wlj0315目前一頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)COPD的定義及概述目前二頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)定義與概述慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種常見的、可預(yù)防、可治療的疾病，其特征是持續(xù)的呼吸道癥狀與氣流受限，通常是由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常導(dǎo)致癥狀：呼吸困難、咳嗽/咳痰等主要風(fēng)險(xiǎn)：煙草，還有其他環(huán)境因素暴露包括生物燃料暴露及空氣污染、宿主因素。急性惡化的呼吸道癥狀稱作COPD急性加重絕大多數(shù)COPD患者伴有明顯的共患病，可增加發(fā)病率及死亡率目前三頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)COPD的流行病學(xué)COPD為目前世界上第四大死因預(yù)計(jì)到2020年，COPD將成為第3大死因2012年超過200萬人死于COPD，占全球死亡人數(shù)的6%預(yù)計(jì)下個(gè)十年，COPD的全球負(fù)擔(dān)將會(huì)增長，因COPD風(fēng)險(xiǎn)因素的持續(xù)暴露與老齡化目前四頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)COPD氣流受限的機(jī)理小氣道改變（阻塞性支氣管炎）氣道炎癥氣道纖維化氣道重塑氣管腔粘液栓塞肺實(shí)質(zhì)損傷（肺氣腫）肺泡壁破壞彈性回縮力減低目前五頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)導(dǎo)致慢阻肺氣流受限和臨床表現(xiàn)的病因、病生和病理學(xué)肺生長受損加速下降的肺功能肺損傷肺&全身炎癥病因?qū)W吸煙、污染、宿主因素病理生理學(xué)病理學(xué)小氣道紊亂或異常肺氣腫全身效應(yīng)氣流受限持續(xù)氣流受限臨床表現(xiàn)癥狀惡化共患疾病目前六頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)影響COPD發(fā)生與發(fā)展的因素吸煙患者FEV1的下降和COPD的死亡率較不吸煙患者有顯著提高吸煙可吸入粉塵室外空氣污染燃燒木材或其他燃料、油煙等會(huì)引婦女發(fā)病率升高室內(nèi)空氣污染遺傳缺陷MMP-12、α-1抗胰蛋白酶缺乏增加COPD風(fēng)險(xiǎn)遺傳因素低收入人群空氣污染、擁擠、感染、營養(yǎng)狀態(tài)差及其他可增加COPD風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)地位年齡增長極女性導(dǎo)致COPD高風(fēng)險(xiǎn)年齡和性別懷孕及兒童時(shí)期（早產(chǎn)兒、低體重兒、呼吸道感染等）增加患病幾率肺的生長發(fā)育有機(jī)、無機(jī)灰塵、化學(xué)物質(zhì)及煙霧為被低估的COPD的致病因素職業(yè)暴露哮喘增加氣流受限及COPD哮喘和氣道高反應(yīng)可增加發(fā)病頻率及惡化程度慢性支氣管炎童年時(shí)有嚴(yán)重肺感染與成年后肺功能下降相關(guān)傳染病目前七頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)COPD的診斷和初步評(píng)估目前八頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)COPD的診斷和評(píng)估呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰或曾經(jīng)有下呼吸道感染或有疾病接觸史肺功能為診斷必須的檢測，單次使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC＜0.7表示氣流受限存在COPD評(píng)估的目的是確定氣流受限的水平及疾病對(duì)患者的影響，以及出院、終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)，并指導(dǎo)治療COPD常合并其他疾病，包括心血管疾病，骨骼肌功能障礙，代謝綜合征，骨質(zhì)疏松，抑郁、焦慮及肺癌，積極治療可影響死亡率及住院率目前九頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)COPD的鑒別診斷閉塞性細(xì)支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎目前十頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)過敏性哮喘的臨床特點(diǎn)目前十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)內(nèi)源性哮喘的特點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)閉塞性細(xì)支氣管炎癥狀：進(jìn)行性的呼吸困難、持續(xù)數(shù)周到數(shù)月的干咳、肺功能檢查通常提示阻塞性氣流受限。肺功能：阻塞性通氣功能障礙（FVC↓/-，F(xiàn)EV1↓，F(xiàn)EV1/FVC↓，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)）或限制性通氣功能障礙（FVC↓，F(xiàn)EV1/FVC正常）或混合性通氣功能障礙。目前十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)彌漫性泛細(xì)支氣管炎表現(xiàn)：慢性咳嗽、咳痰（多為大量膿痰）和勞力性氣短，多合并或既往有慢性鼻竇炎。肺功能：阻塞性通氣功能障礙常合并銅綠假單胞菌感染目前十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)考慮COPD的關(guān)鍵點(diǎn)目前十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)COPD癥狀12345呼吸困難COPD最重要的表現(xiàn)，是使患者致殘和焦慮不安的主要原因咳嗽

通常為COPD的首發(fā)癥狀咳痰

COPD患者通?？人詴r(shí)伴有少量黏液性痰?？忍悼梢允情g歇性的，可伴有加重和緩解喘息和胸悶不同時(shí)間變化很大重癥患者的其他癥狀重度和極重度患者常有乏力、體重下降和食欲減退，對(duì)預(yù)后有很重要的意義目前十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)應(yīng)詢問的病史危險(xiǎn)因素既往史家族史癥狀發(fā)生和發(fā)展模式呼吸疾病的急性加重及既往住院情況共患疾病情況對(duì)患者生活的影響患者可獲得的社會(huì)和家庭支持減少危險(xiǎn)因素接觸的可能性，尤其是戒煙目前十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)體格檢查沒有太多診斷意義，敏感性和特異性較低目前十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)肺功能及分級(jí)目前十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)目前二十頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)肺功能常見指標(biāo)用力肺活量（forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC）:指最大吸氣至肺總量位后以最大的努力、最快的速度作呼氣，直至殘氣量位全部肺容積。用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比FVC%超過正常預(yù)計(jì)值上限或＞80%為正常第1秒用力呼氣容積（forcedexpiratory

volume

in

one

second,FEV1）：指最大吸氣至肺總量位后1s之內(nèi)的快速呼出量。既是容積檢查也是流量檢查1秒率（FEV1/FVC、FEV1/VC）：大部分的正常人1s內(nèi)能呼出FVC的70~80%。3秒用力呼氣容積（FEV3）：正常在3s內(nèi)能呼出FVC的98%以上6秒用力呼氣容積（FEV6）：正常人6s內(nèi)能呼出全部的FVC，若不能完全呼出則提示有阻塞性障礙。目前二十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)肺功能對(duì)比目前二十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)目前二十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)肺功能檢查的意義診斷評(píng)估氣流阻塞的程度（判斷預(yù)后）隨訪評(píng)估治療決策-如肺功能和癥狀不一致時(shí)，協(xié)助指導(dǎo)用藥-當(dāng)癥狀和肺功能不平行時(shí)，考慮有無別的診斷的可能-非藥物治療（如支氣管鏡介入治療）判斷有無肺功能快速下降目前二十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)肺功能（COPD）是檢測氣流受限最客觀、重復(fù)性良好的指標(biāo)目前二十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)（支氣管擴(kuò)張劑后）已知病因或具有特征性病理表現(xiàn)的疾?。ㄖU(kuò)、結(jié)核）可導(dǎo)致持續(xù)氣流受限，但不屬于COPD目前二十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)癥狀評(píng)估（改良的MRC呼吸困難量表）目前二十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)慢阻肺評(píng)估測試（CAT）目前二十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)癥狀評(píng)估肺活量測定評(píng)估氣流受限評(píng)估癥狀及惡化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使用支氣管擴(kuò)張劑后目前二十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)COPD的預(yù)防及維持治療目前三十頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)預(yù)防和維持治療戒煙電子煙作為戒煙方法其有效性和安全性還不確定藥物治療可以減輕癥狀藥物治療方案應(yīng)個(gè)體化定期評(píng)估吸入技術(shù)流感疫苗肺炎鏈球菌疫苗肺康復(fù)氧療無創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)于某些晚期難治性肺氣腫患者最佳治療可能是外科手術(shù)或支氣管鏡介入治療姑息療法對(duì)于控制晚期COPD患者癥狀是有效的目前三十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)協(xié)助患者戒煙策略目前三十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)COPD穩(wěn)定期疫苗流感疫苗降低COPD患者的疾病嚴(yán)重程度和死亡率（B）23價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗能夠降低年齡＜65歲、FEV1＜40%預(yù)測值和有共患疾病的COPD患者的社區(qū)獲得性肺炎（B）13價(jià)共軛肺炎鏈球菌疫苗在≥65歲成年人中有效降低菌血癥和嚴(yán)重的侵襲性肺炎鏈球菌?。˙）目前三十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)穩(wěn)定期COPD的治療目前三十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)COPD常用維持藥物β2受體激動(dòng)劑：LABA、SABA抗膽堿能藥物：LAMA、SAMA甲基黃嘌呤類：氨茶堿，茶堿

磷酸二酯酶4抑制劑：羅氟司特

聯(lián)合用藥目前三十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)目前三十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)β2受體激動(dòng)劑目前三十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)吸入抗膽堿能藥物目前三十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)甲基黃嘌呤類氨茶堿茶堿（緩釋）目前三十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)磷酸二酯酶4抑制劑羅氟司特：為選擇性4型PDE-4長效抑制劑，有抗炎作用。PDE4與多種炎性細(xì)胞的cAMP水解有關(guān)。由于cAMP可導(dǎo)致支氣管平滑肌松弛和肺部炎癥反應(yīng)，因此抑制PDE4可減少炎癥介質(zhì)的釋放，從而抑制如COPD和哮喘等呼吸道疾病對(duì)肺組織造成的損傷目前四十頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)聯(lián)合應(yīng)用目前四十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)穩(wěn)定期COPD患者支氣管擴(kuò)張劑的使用目前四十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)支氣管擴(kuò)張劑治療要點(diǎn)LABA和LAMA優(yōu)于短效劑型，除非患者僅有偶發(fā)呼吸困難（A）患者可以一種或兩種支氣管擴(kuò)張劑起始治療。單種藥物治療后仍有持續(xù)性呼吸困難的患者應(yīng)升級(jí)為兩種。（A）相比口服支氣管擴(kuò)張劑，推薦吸入型支氣管擴(kuò)張劑。（A）除非其他長期治療的支氣管擴(kuò)張劑不可獲得或負(fù)擔(dān)不起，否則不推薦茶堿。（B）目前四十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)穩(wěn)定期COPD的抗炎治療AA目前四十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)抗炎藥物使用關(guān)鍵點(diǎn)不推薦長期單用ICS（A）對(duì)于有急性加重史的患者，除了給予LAMA/LABA以外，可考慮ICS聯(lián)合LABA長期治療（A）不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素（A）對(duì)于存在慢性支氣管炎、重度到極重度氣流阻塞，應(yīng)用LABA+ICS或LABA+LAMA+ICS仍加重患者，可考慮PDE4（B）在應(yīng)用適當(dāng)治療仍有急性加重的既往吸煙者中，可考慮大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（B）他汀類不推薦用于急性加重的預(yù)防（A）抗氧化劑及化痰劑只推薦用于經(jīng)過選擇的患者（A）目前四十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)其他藥物α1抗胰蛋白酶增強(qiáng)療法止咳藥血管擴(kuò)張劑目前四十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)康復(fù)、教育和自我管理肺康復(fù)（A）

定義：基于整體患者評(píng)估，為患者量身打造的全面干預(yù)包括但不局限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育、自我管理干預(yù)，目的在于通過改變行為模式，改善慢性呼吸疾病患者的身體和精神狀態(tài)，并促進(jìn)長期堅(jiān)持增強(qiáng)健康的行為。教育（C）：包括戒煙、正確使用吸入裝置、早期識(shí)別急性加重、處理、考慮遺囑等自我管理（B）：調(diào)整患者的健康行為，并提高技巧來更好的管理疾病。綜合治療（B）目前四十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)閉口呼吸目前四十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)其他治療氧療

依據(jù)動(dòng)脈低氧血癥分為：PaO2＜55mmHg，或SaO2＜88%或55mmHg＜PaO2＜60mmHg合并右心衰竭或真紅細(xì)胞增多癥通氣支持

對(duì)于部分近期住過院的患者，可提高無住院生存率，尤其是有顯著持續(xù)性高碳酸血癥的患者（B）目前四十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)通氣支持COPD急性加重期：無創(chuàng)通氣中無創(chuàng)正壓通氣通氣是降低慢阻肺急性加重和急性呼吸衰竭患者致殘率和死亡率的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。穩(wěn)定期患者：不確定目前五十頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)有創(chuàng)治療肺減容術(shù)

能夠改善上葉肺氣腫和康復(fù)后運(yùn)動(dòng)能力較低的重度肺氣腫患者的生存（A）肺大皰切除術(shù)

部分患者切除肺大皰可以減輕呼吸困難癥狀，改善肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力（C）肺移植

極重度COPD患者可改善生活質(zhì)量和功能狀態(tài)（C）支氣管鏡介入

重度COPD患者介入治療后6~12個(gè)月可以降低呼氣末肺容積，改善其運(yùn)動(dòng)耐力、健康狀態(tài)和肺功能（B）目前五十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)穩(wěn)定期的治療目標(biāo)目前五十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)發(fā)現(xiàn)和減少危險(xiǎn)因素的暴露戒煙：利用每一次機(jī)會(huì)勸誡患者戒煙室外空氣污染：有效通風(fēng)、無污染廚灶和類似干預(yù)措施職業(yè)暴露：建議患者避免持續(xù)暴露于潛在有害物質(zhì)目前五十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)初始藥物治療目前五十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)初始藥物治療目前五十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十三點(diǎn)急性加重的評(píng)估血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)一方面可作為預(yù)測急性加重風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)記物，另一方面可以預(yù)測ICS對(duì)