ERCP在膽胰疾病中的應(yīng)用課件

ERCP在膽胰疾病中的應(yīng)用課件目前一頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)2023/5/172

ERCP發(fā)展史

ERCP1968年美國(guó)喬治華盛頓大學(xué)Mccune等成功率25%ERBD1970年德國(guó)Soehendra設(shè)計(jì)塑料管支架并首次報(bào)告內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流（ERBD）EST1973和1974年Kawai、Classen及相馬相繼開展ENBD1975年川井和永井首先試行塑料支架1983年Seigel等用塑料支架治療胰管梗阻金屬支架1985年Carrasco等率先金屬支架應(yīng)用膽管狹窄治療國(guó)外目前二頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)2023/5/173ERCP發(fā)展史

1973年ERCP1976年EST1978年陳敏章及王儀生等在國(guó)內(nèi)首次報(bào)告目前ERCP成功率在95%以上國(guó)內(nèi)目前三頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

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ERCP40年的發(fā)展

?1970.ERCP用于臨床

成功率：25%90%~95%

功能：診斷治療

范圍：膽道膽道、胰腺

●膽總管結(jié)石基本取代外科手術(shù)

●梗阻性黃疸引流基本取代PTCDERCP~

使膽胰疾病的診斷與治療發(fā)生了劃時(shí)代變革,某些疾病的治療取代了傳統(tǒng)的外科手術(shù).目前四頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)ERCP適應(yīng)癥疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或阻塞性黃疸而原因不明者。膽囊切除或膽道手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者。臨床疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)性胰腺炎緩解者。疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤或膽源性胰腺炎、需去除病因治療者。懷疑有膽總管囊腫等先天性畸形及胰膽管合流異常者。原因不明的上腹痛且懷疑由胰膽疾病所致者。因膽胰疾患而需收集膽汁、胰液或行Oddi括約肌測(cè)壓者．因膽胰病變而須行內(nèi)鏡下治療者．南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy目前五頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

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胰腺分裂癥膽系疾病

膽總管結(jié)石、肝管結(jié)石

膽管癌

急性化膿性膽管炎

急性膽源性胰腺炎胰腺疾病

慢性胰腺炎

胰腺癌ERCP目前應(yīng)用范圍目前六頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)ERCP禁忌癥非膽源性急性胰腺炎。嚴(yán)重膽道感染及膽管梗阻而無引流條件者。嚴(yán)重心、肺、腎、肝功能不全及精神病患者。其他上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌者。嚴(yán)重碘過敏者。南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy目前七頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefyERCP術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備人員組成目前八頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)完善各種術(shù)前檢查：EKG、MRCP、生化、凝血功能等和家屬及病人充分溝通并簽知情同意書術(shù)前禁食術(shù)前針：度冷丁、安定、解痙靈或無痛ERCP南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy患者準(zhǔn)備目前九頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

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內(nèi)鏡十二指腸鏡JF-200、240、230型3.2孔徑TJF-200、240

4.2孔徑檢查前應(yīng)先檢查內(nèi)鏡的性能是否良好目前十頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy各類已消毒好的造影附件目前十一頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy造影劑為無菌水溶性碘溶液，常用60%的泛影葡胺、非離子性造影劑為理想造影劑先用無菌生理鹽水稀釋1倍，抽出20ml注射器中備用目前十二頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy造影劑注意不能用50ml注射器抽吸造影劑，因?yàn)樵煊皠┱扯雀?，大的注射器不易推注和抽吸若氣溫較低，應(yīng)先用溫水將造影劑加溫至37℃左右再使用可減輕造影劑對(duì)胰膽管的刺激降低造影劑的粘稠度，以利推注目前十三頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefyX光機(jī)檢查透視及拍片功能是否正常檢查床的移動(dòng)是否正常防護(hù)設(shè)備是否完好目前十四頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy人員組成術(shù)者助手X線室專業(yè)人員可增加護(hù)士1人，以注射解痙劑及觀察病情變化等目前十五頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy操作方法左側(cè)位俯臥位單手指法優(yōu)于雙手指法持鏡操作細(xì)心通過賁門、幽門呈落日狀通過、達(dá)球部后將鏡身順時(shí)針旋轉(zhuǎn)60-90，再將彎角鈕向上進(jìn)鏡到降部，十二指腸鏡直線化，尋找乳頭及開口，選擇性膽、胰管插管目前十六頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)ERCP臨床應(yīng)用南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy目前十七頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefyERCP在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用幾種診斷手段準(zhǔn)確率比較

B超64%CT88%ERCP92%以上原因

B超、CT檢查易受腹腔內(nèi)氣體和肥胖等因素的影響，特別是十二指腸壁內(nèi)段膽總管結(jié)石易漏診。目前十八頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

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治療方法:

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)

內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)

內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)ERCP在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用目前十九頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefyEST和EPBD治療膽總管結(jié)石，具有不用開腹、創(chuàng)傷小、相對(duì)安全、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是一種新方法，已被廣泛運(yùn)用到臨床工作中。ERCP在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用目前二十頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy自然排石

<8mm網(wǎng)籃或球囊取石碎石網(wǎng)籃碎石體外震波碎石母子鏡下雙頻激光碎石

取石方法ERCP在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用目前二十一頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefyERCP在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用ERCP中雙頻激光碎石目前二十二頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

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鼻膽管引流

急性梗阻性化膿性膽管炎病人在迅速補(bǔ)充血容量及抗感染治療的同時(shí)，應(yīng)立即行ERCP下鼻膽管引流術(shù)，若條件允許，可直接行取石等治療；若條件不允許，可在病情穩(wěn)定后再行治療ERCP在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用目前二十三頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy內(nèi)鏡診斷ERCP下可分三型：

膽管充盈缺損型

膽管梗阻型

膽管狹窄型

梗阻上方肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張ERCP在肝外膽管癌中的應(yīng)用目前二十四頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy按發(fā)病部位分型Bismuth（1992年）

I型：癌腫侵犯肝總管

II型：癌腫侵犯肝總管、左右肝管交界處

III型：癌腫侵犯肝總管、左（或右）肝管

IIIa型：癌腫侵犯肝總管、右肝管

IIIb型：癌腫侵犯肝總管、左肝管

IV型：癌腫侵犯肝總管、左右肝管或多中心生長(zhǎng)ERCP在肝外膽管癌中的應(yīng)用目前二十五頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy治療方法主要是膽管支架置入術(shù)，可采用塑料支架，亦可采用金屬支架。置入途徑：可通過十二指腸鏡或膽道鏡ERCP在肝外膽管癌中的應(yīng)用目前二十六頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy膽管癌塑料支架引流ERCP在肝外膽管癌中的應(yīng)用目前二十七頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy金屬支架置入動(dòng)態(tài)ERCP在肝外膽管癌中的應(yīng)用目前二十八頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy金屬支架內(nèi)置入塑料支架ERCP在肝外膽管癌中的應(yīng)用目前二十九頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy膽總管、幽門雙支架ERCP在肝外膽管癌中的應(yīng)用目前三十頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefyERCP在膽總管下段炎性狹窄的應(yīng)用

膽總管下段炎性狹窄在臨床上比較常見，可出現(xiàn)阻黃的表現(xiàn)。ERCP示膽總管下段狹窄，膽總管上段及左右肝管擴(kuò)張。目前三十一頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy內(nèi)鏡治療方法有：十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張鼻膽管引流塑料支架內(nèi)引流ERCP在膽總管下段炎性狹窄的應(yīng)用目前三十二頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy主要采用ERCP/EST鼻膽管引流膽汁若條件允許可行EST取石等治療ERCP在急性化膿梗阻性膽管炎的應(yīng)用目前三十三頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy嵌頓結(jié)石動(dòng)態(tài)圖目前三十四頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy肝移植術(shù)后膽道常見并發(fā)癥膽道狹窄膽瘺膽道結(jié)石常合并出現(xiàn)肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的內(nèi)鏡下治療目前三十五頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy單純膽道狹窄狹窄合并膽瘺狹窄,結(jié)石及膽瘺狹窄合并結(jié)石常見膽道并發(fā)癥的X線表現(xiàn)目前三十六頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy結(jié)石在X線下及體外的顯示X線下及取出的“膽樹”樣結(jié)石目前三十七頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy塑料三支架的放置過程動(dòng)態(tài)目前三十八頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)動(dòng)態(tài)目前三十九頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡下治療

內(nèi)鏡治療目的：主要是解除梗阻，引流膽汁或胰液方法：EST取石十二指腸乳頭開窗術(shù)鼻膽管引流鼻胰管引流目前四十頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefyABP內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)

輕癥ABP

嚴(yán)密觀察，不必急于ERCP／EST

重癥ABP

盡早ERCP／EST（24h～72h內(nèi)）無明顯膽道梗阻時(shí)，則不需要行急診ERCP，可待胰腺炎治愈后，出院前進(jìn)行ERCP及LC目前四十一頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

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內(nèi)鏡表現(xiàn)胰管狹窄、粗細(xì)不均、擴(kuò)張、胰管結(jié)石、胰腺假性囊腫ERCPMRCP慢性胰腺炎內(nèi)鏡下治療目前四十二頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy內(nèi)鏡介入治療目的：

引流胰液、降低胰管內(nèi)壓主要方法有：十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）胰管括約肌切開術(shù)（EPS）探條或氣囊擴(kuò)張，鼻胰管引流（ENPD）胰管內(nèi)支架置入及假性囊腫的引流術(shù)慢性胰腺炎內(nèi)鏡下治療目前四十三頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy慢性胰腺炎中胰腺結(jié)石的取出慢性胰腺炎內(nèi)鏡下治療動(dòng)態(tài)目前四十四頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy先天性主、副胰管未融合胰腺分裂癥胰液排泄不暢胰腺分裂癥內(nèi)鏡下治療目前四十五頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy副乳頭主乳頭胰腺分裂癥內(nèi)鏡下治療目前四十六頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy胰腺分裂癥內(nèi)鏡下治療目前四十七頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy胰腺分裂癥的內(nèi)鏡治療主要為副乳頭切開、放置內(nèi)支架引流，癥狀緩解率為83～90%內(nèi)鏡下副乳頭注射肉毒桿菌毒素安全、簡(jiǎn)單，并有短期效果我中心治療了20例胰腺分裂癥，4例行擴(kuò)張治療，16例行胰管支架置入治療，癥狀均得到緩解胰腺分裂癥內(nèi)鏡下治療目前四十八頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

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ERCP影像所見

胰腺癌常引起膽總管異常改變,常見雙管征,表現(xiàn)為主胰管及膽總管截然中斷雙管征胰腺癌內(nèi)鏡下治療目前四十九頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefy胰體癌胰體癌胰腺癌內(nèi)鏡下治療目前五十頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

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內(nèi)鏡下放置胰膽管支架已成為晚期胰腺癌首選姑息治療手段。胰腺癌內(nèi)鏡下治療治療方式:膽管支架：有塑料支架和金屬支架胰管支架:能有效緩解疼痛十二指腸支架:能有效解除十二指腸梗阻目前五十一頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefyERCPERCP仍是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術(shù)總發(fā)生率：5％～10％死亡率：0.5%～1%并發(fā)癥的發(fā)生并非是醫(yī)生所能控制的有些是致命性的！！目前五十二頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)南醫(yī)二附院消化病中心

jsnydefyERCP導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛逐年升高ERCP所致的醫(yī)療糾紛明顯增多ERCP問題導(dǎo)致醫(yī)院賠償幅度明顯增加從事ERCP工作的內(nèi)鏡醫(yī)生怎么辦？目前五十三頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009中國(guó)首次大樣本、多中心ERCP術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道中國(guó)ERCP并發(fā)癥多中心研究目前五十四頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)中國(guó)ERCP并發(fā)癥多中心研究14個(gè)中心參加，納入2691例患者PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009目前五十五頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)總并發(fā)癥發(fā)生率為7.92%，胰腺炎4.31%中國(guó)ERCP并發(fā)癥多中心研究PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009目前五十六頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)ERCP術(shù)后胰腺炎相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：女性、年齡<60歲、插管時(shí)間>10min、胰腺深插管、預(yù)切開等中國(guó)ERCP并發(fā)癥多中心研究PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009目前五十七頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)提出ERCP術(shù)后胰腺炎新的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)無癥狀高淀粉酶血癥與操作因素相關(guān)中國(guó)ERCP并發(fā)癥多中心研究PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009目前五十八頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)澳大利亞ERCP全國(guó)調(diào)查納入28個(gè)中心2612例病人,行ERCP3132次,81.1%為治療性總并發(fā)癥發(fā)生率為12.6%,胰腺炎5.1%,出血3.7,膽管炎1.9%

心肺不良事件0.9%,穿孔0.5%,死亡率0.1%目前五十九頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)年ERCP量>50例的中心ERCP成功率高于年ERCP<50例的中心澳大利亞ERCP全國(guó)調(diào)查目前六十頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)年ERCP量>50例的中心ERCP并發(fā)癥發(fā)生率低于年ERCP<50例的中心澳大利亞ERCP全國(guó)調(diào)查目前六十一頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)作者FreemanESonlyLoperfidoMasciVandervoortChristensen病例總數(shù)2,3472,7692,4441,2231,177總發(fā)生率(%)9.804.04.911.215.9胰腺炎5.411.31.87.23.8出血2.050.81.10.80.9穿孔0.341.00.60.11.1膽管炎1.020.90.60.75.0膽囊炎0.470.110.200.250.68死亡0.430.400.120.161.01ERCP并發(fā)癥Freemanetal.NEnglJMed1996;335:909-18.Loperfidoetal.GastrointestEndosc1998;48:1-10.Mascietal.AmJGastroenterol2001;54:425-34.Vandervoortetal.GastrointestEndosc2002;56:652-6.Christensenetal.GastrointestEndosc2004;60:721-31目前六十二頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)ERCP并發(fā)癥急性胰腺炎出血穿孔膽管炎、膽囊炎低氧血癥和心血管意外其他：取石網(wǎng)籃嵌頓、碎石網(wǎng)籃斷裂、氣胸、縱隔氣腫、肝膿腫、腸梗阻、結(jié)腸憩室穿孔，EPT取石后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率增加等。如何減少和有效治療這些并發(fā)癥？目前六十三頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)ERCP術(shù)后胰腺炎目前六十四頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）定義CottonPB.GastrointestEndosc1991;37:383–93目前六十五頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)ComplicationsofERCPweregradedaccordingtopublishedcriteriaasmild,moderate,orsevereFreemanML.AdverseoutcomesofERCP.GastrointestEndosc2002;56(Suppl6):S273-82.目前六十六頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）--發(fā)病機(jī)制機(jī)械損害高灌注引起的損傷造影劑:非離子型，如恒瑞公司生產(chǎn)的“碘佛醇”熱損傷

；電切/電切和電凝混合/電凝細(xì)菌感染目前六十七頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)急性胰腺炎括約肌功能障礙（SOD）

術(shù)中有腹痛(與內(nèi)鏡操作無關(guān))

反復(fù)發(fā)胰腺炎病史

插管困難

胰管顯影(>3次)

有藥物過敏史

女性

膽管直徑不增加

免疫抑制

膽道擴(kuò)約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）--相關(guān)危險(xiǎn)因素膽紅素正常目前六十八頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)如何預(yù)防PEP的發(fā)生？在插管時(shí)，動(dòng)作要輕柔，對(duì)位、對(duì)線要準(zhǔn)確，避免多次插管引起胰管損傷

提高深插管成功率：我們采用雙腔乳頭切開刀常規(guī)插管、捻導(dǎo)絲輔助法、活檢鉗輔助法、胰管導(dǎo)絲或胰管支架輔助法和十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)將ERCP成功率提高到99%以上內(nèi)鏡技術(shù)方面目前六十九頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)插乳頭目前七十頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)避免導(dǎo)絲前插或者沿切線方向插入和粘膜下注射目前七十一頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)憩室內(nèi)乳頭--------用活檢鉗將乳頭翻起，再插管提高ERCP深插管成功率的技巧目前七十二頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)導(dǎo)絲插管提高ERCP深插管成功率的技巧目前七十三頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)導(dǎo)絲插管Lellaetal.GastrointestEndosc2004;59:830-4.%9vs.39,P<.0010vs.8,P<.0101020304050hyperamylasemiaPancreatitiswire-guidecannulationN=200standardN=200目前七十四頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)提高ERCP深插管成功率的技巧捻導(dǎo)絲法胰管導(dǎo)絲或胰管支架法目前七十五頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)提高ERCP深插管成功率的技巧經(jīng)膽胰管隔膜切開進(jìn)膽管繆林,等..膽胰管隔膜切開法在困難性ERCP膽管插管中應(yīng)用

中國(guó)內(nèi)鏡雜志2012,18(6):601-604MarcF.Catalano,etal.GastrointestEndosc2004;60(4):557-561目前七十六頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)提高ERCP深插管成功率的技巧經(jīng)人工竇道進(jìn)入目前七十七頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)Jesu′sGarc?′a-Cano.GASTROINTESTINALENDOSCOPY，2008，68（5）:1924-1025經(jīng)人工竇道進(jìn)入提高ERCP深插管成功率的技巧Burdick’stechnique0.025hydrophilic-tipguidewiresphincterotomeneedle-knife目前七十八頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)提高ERCP深插管成功率的技巧對(duì)接法有T管竇道者Pre-cutshort-nosedErlangentypesphincterotomeneedle-knife

自下向上

自上向下（十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)）目前七十九頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)（1）提高ERCP深插管成功率的技巧目前八十頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)（2）提高ERCP深插管成功率的技巧目前八十一頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)禁忌癥憩室旁乳頭膽總管直接小于10mm注意點(diǎn)該方法必須由有經(jīng)驗(yàn)的成功率高的ERCP醫(yī)師完；否則易穿孔提高ERCP深插管成功率的技巧目前八十二頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)

Study,year 支架組

對(duì)照組 OR(95%CI) pSmithline,1993 6/43 9/50 0.73(0.25,2.27) 0.60Sherman,1995 1/46 8/58 0.13(0.017,1.15) 0.03Tarnasky,1998 3/41 10/39 0.07(0.01,0.59) 0.003Aizawa,2001 0/38 6/92 0.17(0.009,3.14) 0.18Fazel,2003 2/38 10/36 0.14(0.02,0.71) 0.009 12/206 43/275 0.27(0.15,0.61) 0.001OR,Oddsratio;CI,confidenceintervalSinghetal..GastrointestEndosc.2004Oct;60(4):544-50如何預(yù)防PEP的發(fā)生？胰管支架可以降低PEP的發(fā)生率目前八十三頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)如何預(yù)防PEP的發(fā)生？鼻膽管引流引流膽汁，減輕ERCP術(shù)后膽管、胰管內(nèi)的壓力，有利于胰液、膽汁的正常排泄減少造影劑、膽汁反流入胰管能將嵌頓于共同通道的結(jié)石推開，因此可顯著降低PEP的發(fā)生率。目前八十四頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)如何預(yù)防PEP的發(fā)生？病人選擇方面盡可能避免行診斷性ERCP，MRCP可基本代替診斷性ERCP對(duì)于年輕女性、復(fù)發(fā)性胰腺炎、膽管直徑小于5mm、SOD等多種危險(xiǎn)因素并存的患者行ERCP治療時(shí)要格外小心。

最不能從ERCP中獲益者最容易并發(fā)胰腺炎！！P.B.Cotton目前八十五頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)藥物預(yù)防抑制分泌胰蛋白酶抑制劑松弛括約肌抗氧化抗炎因子其它GlucagonCalcitoninSomatostatin/octreotideAprotininGabexatemesilateC-1-esteraseinhibitorNifedipineAllopurinolCorticosteroidsNSAIDSInterleukin-10如何預(yù)防PEP的發(fā)生？目前八十六頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)術(shù)前預(yù)防性用藥。降低ERCP術(shù)后胰腺炎的方法Rasoul報(bào)道術(shù)前消炎痛100mg肛門內(nèi)應(yīng)用可以明顯減少胰腺炎發(fā)生Poon等報(bào)道思他寧有助于預(yù)防和治療PEP文獻(xiàn)報(bào)道生加貝酯、硝酸甘油、肝素等均能有效降低PEP的發(fā)生Rasoul.AmJGastroenterol2007;102:978-983Poon.Gut2003;52:1768-1773

MasciE

.

AmGastroenterol2003;98:2182-2186

目前八十七頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)術(shù)前預(yù)防性用藥。降低ERCP術(shù)后胰腺炎的方法李兆申等報(bào)道術(shù)前1小時(shí)至術(shù)后6小時(shí)靜滴0.3mg善寧，其后6hr、

12hr靜脈注射0.3mg善寧，可以明顯降低PEP和高淀粉酶血癥。LiZS.AmJGastroenterol.2007Jan;102(1):46-51.目前八十八頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)PEP的治療禁食，必要時(shí)胃腸減壓抑制胰液分泌或抑制胰酶活性抗炎補(bǔ)液等關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)??！重視高危因素，術(shù)后注意觀察，術(shù)后3小時(shí)查血淀粉酶目前八十九頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)出血目前九十頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)常發(fā)生于EST后，少數(shù)是賁門黏膜撕裂或食管靜脈曲張破裂所致。出血發(fā)生率為2.0％～5.0％，大出血1.9％，死亡率0.1％有即刻出血及遲發(fā)性出血，前者是EST術(shù)中的出血，易于發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理；后者是術(shù)中無出血或有出血已經(jīng)內(nèi)鏡治療，EST術(shù)后24h、數(shù)天甚至數(shù)周發(fā)生出血，這類出血只有出現(xiàn)嘔血、黑便甚至休克后才發(fā)現(xiàn)，因此出血量往往較大。出血目前九十一頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)出血危險(xiǎn)因素疾病因素：肝硬化、化膿性膽管炎、抗凝藥等、高血壓、解剖因素技術(shù)因素:電流運(yùn)用不合理，切速失控，切緣凝固不足。機(jī)械因素MasciEMetal.AmJGastroenterol2001;96:417-23糖尿病目前九十二頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)括約肌切開術(shù)后再出血的預(yù)防保持在11到12點(diǎn)之間接觸面小、短脈沖電流逐漸切開避免快速拉鏈?zhǔn)角虚_endo-cut電流目前九十三頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)預(yù)防出血的措施包括糾正PT，停用阿司匹林類藥物1周、控制基礎(chǔ)疾病、ENBD切口不宜過大，宜用混合電流，切速不宜過快。1:10000腎上腺素沖洗，可再電凝注射1:10000腎上腺素、5％魚肝油酸鈉、1%乙氧硬化醇應(yīng)用止血夾。十二指腸上動(dòng)脈栓塞療法、外科手術(shù)治療。目前九十四頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)電凝止血目前九十五頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)穿孔目前九十六頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)發(fā)生率為0.3%-0.6%乳頭小、切開過大、切開方向偏離、乳頭旁憩室畢Ⅱ式胃切除術(shù)后膽道擴(kuò)張術(shù)和導(dǎo)絲插人損傷胰管分別引起的膽漏和胰漏、支架置放術(shù)后十二指腸穿孔碎石取石導(dǎo)致的膽總管穿孔。穿孔HowardTJ,etal.Surgery1999;126:658-65.目前九十七頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)穿孔腹膜后十二指腸的穿孔括約肌切開術(shù)膽道穿孔狹窄擴(kuò)張,導(dǎo)絲游離腸壁穿孔解剖畸形如BillrothII胃切除目前九十八頁\總數(shù)一百一十一頁\編于十二點(diǎn)穿孔的危險(xiǎn)因素B