B阻滯劑臨床應(yīng)用精美

腎上腺素能受體

α1

突觸后和血管壁1,產(chǎn)生血管收縮α2

突出前2受體

1

心臟---產(chǎn)生變力性和變時(shí)性作用

2

支氣管.內(nèi)臟血管床.子宮.胰島細(xì)胞.

周圍血管壁目前一頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)

一.β受體阻滯劑分類目前二頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)

(一)非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾.索他洛爾

1.

禁用于支氣管哮喘,周圍血管病2.

長(zhǎng)期服用:TG,LDL,HDL

3.

糖尿病:與胰島素合用,易發(fā)生低血糖;

掩蓋低血糖癥狀;使低血糖恢復(fù)延遲目前三頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)

(二)

選擇性心臟β1阻滯劑美托洛爾.比索洛爾.阿替洛爾.賽利洛爾.萘必洛爾1.主要阻滯心臟1受體2.可慎用于支氣管哮喘,周圍血管病3.對(duì)血脂/血糖影響小是目前廣泛應(yīng)用的一種β阻滯劑目前四頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)β受體阻滯的選擇性非選擇性普萘洛爾(心得安)1:3選擇性美托洛爾(倍他樂克)75:1

阿替洛爾(氨酰心安)75:1

賽利洛爾70:1

比索洛爾(康可)120:1

萘比洛爾300:1

目前五頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)(三)具有擴(kuò)血管作用β阻滯劑同時(shí)阻滯α1受體:阿羅洛爾(阿爾嗎爾)

卡維地洛(達(dá)利全/洛德)同時(shí)激動(dòng)β2受體:賽利洛爾.地來洛爾同時(shí)直接擴(kuò)張血管:布新多洛.萘比洛爾目前六頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)(四)

脂溶性β阻滯劑的重要性

脂溶性β受體阻滯劑能通過血腦屏障,抑制中樞交感神經(jīng)的過度激活,降低惡性心律失常,預(yù)防猝死倍他樂克迷走神經(jīng)＋交感神經(jīng)－β1中樞β受體阻滯外周β受體阻滯β1交感神經(jīng)目前七頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)

脂溶性:與心臟保護(hù)試驗(yàn)藥物脂溶性心臟保護(hù)BHAT普萘洛爾+++有Leizoroviczetal比索洛爾++有Olsson(五項(xiàng)試驗(yàn)匯總)美托洛爾++有Coope&Warrender阿替洛爾--無KendallMJ.AmJCardiol1997,80(9B):15J-19J

Julianetal索他洛爾低無目前八頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)

阿替洛爾,美托洛爾和比索洛爾

阿替洛爾美托洛爾比索洛爾

藥物特性水溶性脂溶性

水脂雙溶性排泄途徑腎肝肝/腎血漿半衰期5-6h3-4h10-12h

有效時(shí)間20-22h

10-20h22-24h目前九頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)目前十頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)目前十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)DarmansjahI,etal.JClinPharmacol.1990;30:S39-45.目前十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)目前十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)目前十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)

?血藥濃度平穩(wěn)、波動(dòng)小

在有效治療閾范圍內(nèi)保持理想的1-阻滯效應(yīng)?

用藥后18~24h的1阻滯作用強(qiáng)

有利于控制血壓晨峰

?不良反應(yīng)

對(duì)糖代謝/氣道阻力/疲勞感美托洛爾緩釋片-ZOK特點(diǎn)目前十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)目前十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)清晨高發(fā)心血管事件的機(jī)制MulcahyDBloodPressMonit1998;3:29-34血小板聚集

纖維蛋白溶解

血黏度心率血壓收縮兒茶酚胺血管緊張素II一過性缺血室性心律失常心源性猝死

ACS心律失常閾值血管收縮需氧量斑塊破裂?腎素-

血管緊張素

系統(tǒng)激活目前十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)靜息心率:

冠心病死亡強(qiáng)預(yù)測(cè)因子靜息心率增快與心血管死亡正相關(guān)，獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素靜息心率>80次/分應(yīng)視為不正常,因>80次/

分證實(shí)額外心血管事件增加應(yīng)將心率作為危險(xiǎn)分層參數(shù)，預(yù)防性治療可獲巨大益處PaoloPalatini.EuropeanHeartJournal,2005,26:943-945

目前十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)二.

阻滯劑臨床應(yīng)用目前十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)慢性穩(wěn)定性心絞痛目前二十頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)(一)改善預(yù)后措施(Ⅰ類推薦)1.無禁忌，給予阿司匹林2.所有患者應(yīng)用他汀類藥物3.有心梗或心力衰竭史者,給β阻滯劑4.有高血壓、心力衰竭、左心室功能障礙、既往心肌梗死伴左心室功能障礙或糖尿病，給予ACEI

2007中國指南高潤(rùn)霖.中華心血管病雜志2007,35:195-206目前二十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)(二)

改善癥狀措施(Ⅰ類推薦)1.硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛2.β阻滯劑至最大耐受量,

靜息心率55~60/min，甚至50/min

3.-阻滯不耐受或無效,改用長(zhǎng)效CCB或硝酸酯4.-阻滯劑效果不滿意,

聯(lián)合長(zhǎng)效CCB和硝酸酯高潤(rùn)霖.中華心血管病雜志2007,35:195-206目前二十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)急性冠脈綜合征UAP/NSTEMI目前二十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)ACC/AHA指南:Ⅰ類推薦抗血小板:阿司匹林(無禁忌)抗凝:靜脈肝素或皮下注射低分子肝素β受體阻滯劑:

及早使用(無禁忌者)鈣拮抗劑:

若β阻滯劑禁忌且心肌缺血頻發(fā)ACEI:

用于合并糖尿病/左室功能不全者他汀類藥:

用于LDL-C>100mg/dl患者硝酸甘油:

舌下、噴霧、靜脈目前二十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)ESC指南(2007):Ⅰ類推薦在NSTE-ACS,

無禁忌,

推薦-

阻滯劑,

通常耐受良好口服應(yīng)足夠量,

目標(biāo)心率50~60bpm.

唯一降低死亡率的抗心絞痛藥物控制運(yùn)動(dòng)引起的心絞痛非常有效目前二十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)中國指南(2007):Ⅰ類推薦(5)進(jìn)行性胸痛,無禁忌,口服β阻滯劑,必要時(shí)靜脈出院后藥物治療:

改善預(yù)后：如阿司匹林、β阻滯劑、他汀類、ACEI等控制缺血癥狀：如硝酸酯類、β阻滯劑和鈣拮抗劑控制危險(xiǎn)因素：吸煙、高脂血癥、高血壓和糖尿病等高潤(rùn)霖中華心血管病雜志2007,35:295-304目前二十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)急性冠脈綜合征

STEMI目前二十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)

瑞典Herlitz博士哥德堡研究

1395例AMI24h內(nèi)美托洛爾15mg靜脈注射,15分鐘后開始50mg,q6h

共48h,

以后100mg,bid

死亡率：

美托洛爾:3個(gè)月10%6個(gè)月12%1年后12%安慰劑:19%24%27%目前二十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)目前二十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)ACC/AHASTEMI治療指南I類推薦無禁忌,立即口服,可同時(shí)行PCI或溶栓治療(A)IIa類推薦無禁忌,立即靜脈,特別是伴快速心律失?；蚋哐獕赫?

是合理的(B)目前三十頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)

ESC受體阻滯專家共識(shí)心肌梗死急性期口服受體阻滯劑適于沒有禁忌證的所有患者(IA)靜脈給藥:

緩解反復(fù)缺血性疼痛(IB)控制高血壓、竇速(IB)心源性猝死一級(jí)預(yù)防(IB)

目前三十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)心肌梗死后二級(jí)預(yù)防

理想的二級(jí)預(yù)防藥物

目前三十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)33美托洛爾心梗后5項(xiàng)研究

匯總分析:猝死風(fēng)險(xiǎn)OlssonGetal.EurHeartJ1992;13(1):28-32.

MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353(9169):2001-7.哥德堡美托洛爾研究、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor研究，5474例心梗患者分別接受美托洛爾200mg/天或安慰劑治療相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降42%安慰劑（n=2721）美托洛爾（n=2753）P=0.0020123隨訪(年)120100806040200累計(jì)猝死病例數(shù)n=5474目前三十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)

28項(xiàng)27000例早期阻滯劑干預(yù)(PRCT):

總死亡率↓13%(P<0.01);1周內(nèi)死亡率↓28%;再梗率↓18%;心臟驟?！?5%

24項(xiàng)長(zhǎng)期阻滯劑1年以上RCT匯萃分析:

約2萬例,總死亡率下降21％,再梗死率減少24％(P<0.001)目前三十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)心肌梗死后藥物對(duì)死亡率影響藥物需要治療例數(shù)*-阻滯劑42ACE抑制劑缺乏研究抗血小板藥物153他汀類94鈣拮抗劑(地爾硫卓)∞*心肌梗死后，治療2年避免1例死亡所需要例數(shù)FreemantleN,etal.BMJ1999,318(7200):1730-7

華法林63目前三十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)

AMI血運(yùn)重建后:阻滯劑是否有益？美國50個(gè)州回顧性分析,總計(jì)234769例

84457例≥65歲,確診AMI,存活出院住院期間8482例(10.0%)接受CABG13997例(16.6%)接受PCI出院后用與不用-阻滯劑,1年死亡率分別

12.3%和23.6%(p<0.001)

用-阻滯劑者,

1年死亡率(CABG、PCI和未冠脈重建

3組間無差別)ChenJ,etal.ArchInternMed2000,160(7):947-52

目前三十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)

ESC受體阻滯專家共識(shí)所有心肌梗死后無禁忌者,長(zhǎng)期(無限期)口服阻滯劑(IA)。生存率↑20%-25%新的證據(jù)-----相對(duì)禁忌證:

糖尿病慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重周圍血管疾病

P-R=0.24s

獲益>風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)目前三十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)

心力衰竭

心力衰竭由禁忌證到強(qiáng)適應(yīng)證

降低死亡率是顯著的降低猝死率是特有的目前三十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)

CIBISII研究

(1998)

比索洛爾用于2647例心功III、IV級(jí)的慢性心衰患者

1.25mg10mgqd

各種原因死亡率

↓34％(P=0.000055)

猝死率

↓44％(P=0.0011)

因觀察到總死亡率顯著下降,試驗(yàn)提前結(jié)束目前三十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)

MERIT-HF試驗(yàn)(1998)

14個(gè)國家,3991例,LVEF<0.40,

標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用倍他樂克緩釋劑治療(12.5mgqd

200mgqd)

結(jié)果顯示:總死亡率↓

34%

猝死發(fā)生率↓41%

由于良好的結(jié)果提前終止試驗(yàn)

目前四十頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)08時(shí)間142208血漿濃度nmol/l3002001000美托洛爾緩釋片100mg/d美托洛爾緩釋片200mg/dAnderssonBetal,JCardiacFailure2001;7:311-7

美托洛爾平片50mgx3美托洛爾緩釋片治療慢性心衰平片50mg目前四十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)

ESC受體阻滯專家共識(shí)所有缺血或非缺血性心肌病引起的慢性心衰(NYHAII-IV),除非有禁忌,

均應(yīng)阻滯劑治療(IA)急性心肌梗死后左室功能不全,無論有無心衰癥狀,推薦在ACEI基礎(chǔ)上加用阻滯劑(IA)目前四十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)

高血壓

一直是高血壓治療的初選和維持藥物目前四十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)美國高血壓JNC7:強(qiáng)適應(yīng)證

高血壓合并以下情況:

心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病

目前四十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)ESC阻滯劑專家共識(shí)阻滯劑適用于高血壓治療(IA)

靜脈用阻滯劑治療高血壓急癥既往心肌梗死、缺血性心臟病、心律失?；蛐牧λソ?

單獨(dú)或聯(lián)用阻滯劑是首選方法(IA)目前四十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)

抗心律失常

唯一降低死亡率的抗心律失常藥物目前四十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)

-B是唯一被證明能降低猝死的藥物;而抗室性心律失常十分有效的胺碘酮,對(duì)AMI全因死亡率影響呈中性。

休息狀態(tài)下-B僅有輕中度抗心律失常作用;

但兒茶酚胺分泌過度時(shí),如運(yùn)動(dòng)、興奮、焦慮、AMI、心絞痛等,

-B有良好療效目前四十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)

患者處于交感激活狀態(tài)，反復(fù)的室顫、電除顫，交感風(fēng)暴，導(dǎo)致頑固室速、室顫。文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)病例連續(xù)70~80次的電復(fù)律，室顫反復(fù)發(fā)作電風(fēng)暴目前四十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)

病例

男性，43歲。急性前壁心肌梗死入院。BP140/90mmHg,HR

100bpm.入CCU后突然心室顫動(dòng),立即心臟按壓,電擊除顫。轉(zhuǎn)復(fù)后,

竇速130bpm,但反復(fù)室顫,

多次電復(fù)律,

靜注利多卡因、心律平、胺碘酮無效。

為什么?

怎么辦?目前四十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)臨床藥理提供的抗心律失常藥物的各種電生理特性和作用都是在一般狀態(tài)時(shí)測(cè)試的結(jié)果,不代表在特殊狀態(tài)時(shí)的作用與療效當(dāng)交感神經(jīng)高度興奮、甚至交感風(fēng)暴時(shí)，藥物作用可能被完全/部分逆轉(zhuǎn)。正象病人安靜時(shí)給予10mg的安定則能明顯鎮(zhèn)靜，而在交感處于興奮狀態(tài)時(shí)，20mg/甚至30mg安定也起不到作用。目前五十頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)高的交感刺激則可完全逆轉(zhuǎn)I、Ⅲ類藥理作用，使其藥效明顯下降，甚無效。使室顫不斷復(fù)發(fā)而不能控制，電轉(zhuǎn)復(fù)可連續(xù)進(jìn)行多次，甚至幾十次仍無效不少醫(yī)師遇到此情況，常誤認(rèn)為原發(fā)病太嚴(yán)重或認(rèn)為心律失常太頑固，使得平素有效的藥物變無能為力，進(jìn)而能影響醫(yī)生的進(jìn)一步治療和搶救目前五十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)病例：

為什么?怎么辦?

靜注倍他樂克5mg/5min,竇性心律

100pbm,再次靜注倍他樂克5mg/

5min,竇性心律87pbm,病情穩(wěn)定。目前五十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)

特殊情況-阻滯劑應(yīng)用

7種情況必須使用

目前五十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十點(diǎn)

急性主動(dòng)脈夾層

快速降血壓,優(yōu)先選用靜脈-B

嚴(yán)重高血壓須與硝普鈉聯(lián)合用口服調(diào)至最大耐受量目前