德國的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)室設(shè)計

德國的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)室設(shè)計（五）2005年08月16日4借鑒與啟發(fā)德國用全過程控制的概念來控制感染是一個值得借鑒的思路，它是接受現(xiàn)代化“質(zhì)量控制”的概念，即高質(zhì)量在于全過程的控制，而不在最后結(jié)果的檢驗。如產(chǎn)品指標(biāo)合格，仍有可能存在質(zhì)量隱患c只有全過程控制才能保證高質(zhì)量。更何況人是一種特殊“產(chǎn)品”，容不得絲毫的無謂損傷。感染控制的成功不只是“患者不感染”的結(jié)果：而是在于整個手術(shù)過程完善的技制，由此可見手術(shù)室采用潔凈技術(shù)是必然的發(fā)展趨勢，可以說空氣過濾是雖有效、安全、經(jīng)濟和方便的除菌手段：潔凈技術(shù)對空氣途徑的感染技制作用是無可替代的。德國醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的編寫思路是重措施、重檢測但輕技術(shù)參數(shù)，如對兩種不同級別的無菌手術(shù)室的技術(shù)參數(shù)的規(guī)定很簡單，但對采用的裝置、設(shè)備和系統(tǒng)甚至實施細則都敘述得十分詳細。另外對塵埃的控制也是一個明顯例子．標(biāo)準(zhǔn)對系統(tǒng)的空氣過濾器的級別、安裝要求、送風(fēng)方式和正壓控制等作了具體的規(guī)定，對室內(nèi)塵埃要求達到的濃度卻沒有指標(biāo)b這種思路為我國的潔凈手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)的編寫提供了啟示，值得借鑒。筆者認為出于我國國情，除了強調(diào)具體的措施外，還是需要給出一些必要的指標(biāo)和參數(shù)；尤其特別應(yīng)該借鑒德國標(biāo)準(zhǔn)中的技術(shù)和衛(wèi)生兩個驗收檢查的方法與要求，規(guī)范我國醫(yī)院的工程驗收和日常管理。筆者認為，經(jīng)過20多年的發(fā)展，德國潔凈手術(shù)室空調(diào)系統(tǒng)設(shè)計出現(xiàn)了一些新的思路。主要體現(xiàn)以下幾點：①凈化空調(diào)對于一般潔凈手術(shù)室的主要任務(wù)是用無菌空氣“充填”到關(guān)鍵區(qū)域，切斷空氣途徑的感染，并不僅僅靠潔凈氣流的稀釋或擠壓作用；②無論哪一種類型或級別的手術(shù)室，均宜將送風(fēng)口集中布置在手術(shù)床上方，突破了全室凈化的概念，首先開創(chuàng)了手術(shù)室送風(fēng)吊頂；③無菌潔凈手術(shù)室只要求維持一種低紊流度的置換氣流，不強調(diào)達到單向流的氣流形態(tài)。突破了必須保持較高的送風(fēng)速度以維持單向流所需動量的概念，大大降低了送風(fēng)速度以及相應(yīng)的系統(tǒng)送風(fēng)量；④在手術(shù)區(qū)只要求維持很低的細茵濃度，而對塵埃濃度只強調(diào)凈化措施而不提要求。突破了必須在手術(shù)創(chuàng)口處達到所要求的潔凈度的觀念，有利于開發(fā)新型的手術(shù)室送風(fēng)系統(tǒng)；⑤用“污染度”這個相對凈化的概念，突破了常規(guī)的‘絕對”潔凈度的觀念，有利于無圍擋的局部凈化設(shè)備的發(fā)展，及其在手術(shù)室中的推廣應(yīng)用；⑥只強調(diào)嚴(yán)格阻止室外塵埃進人手術(shù)室，突破了同時要求嚴(yán)格控制室內(nèi)發(fā)塵要求的觀念。降低了對經(jīng)過消毒的手術(shù)衣著、器械（如激光刀）、裝備和建筑材料的發(fā)塵控制要求，只強調(diào)無茵、可以反復(fù)進行清洗和消毒的要求；⑦控制感染除了用潔凈技術(shù)除菌和除塵外，還必須采取控制濕度等其他的措施。突破了單一靠過濾控制菌塵的措施。細菌是活的生物粒子，凈化空調(diào)系統(tǒng)對細菌也需要實施全方位綜合控制；⑧空氣潔凈技術(shù)可以有效阻止醫(yī)院細茵生成.突破了潔凈技術(shù)只能除菌和除塵的觀念，對潔凈技術(shù)作用有了新的認識。基于對上述概念和思路的借鑒，我國的潔凈手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與1995年頒布的《軍隊醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》有較大的區(qū)別。參照德國標(biāo)準(zhǔn)，我國潔凈手術(shù)室級別可否以細菌濃度作為劃分指標(biāo)，而空氣潔凈度只是作為一種保障手段。我國潔凈手術(shù)室可否分為三級，如特別潔凈手術(shù)室、潔凈手術(shù)室和一般潔凈手術(shù)室。級別過多，醫(yī)院難于適從。手術(shù)內(nèi)容也不宜與級別直接掛鉤，或只作推薦，由醫(yī)院自己確定?？紤]我國國情是否另設(shè)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室，它基于普通空調(diào)加亞高效末端空氣過濾器所能達到的潔凈度，這將有利于潔凈技術(shù)的推廣和我國醫(yī)院手術(shù)室建設(shè)和改造、使我國手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用更加普遍、靈活和富有實效。筆者認為特別潔凈手術(shù)室應(yīng)要求同時控制室內(nèi)塵埃濃度和細茵濃度，和我國軍隊潔凈手術(shù)部建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)保持一致。潔凈手術(shù)室是指手術(shù)過程只要求控制細菌濃度的高要求手術(shù)室，我國手術(shù)室大多屬于這一類。一般潔凈手術(shù)室僅用于無特殊要求的普通手術(shù)，無菌程度與我國消毒法一致。這可作為與我國將要制定的潔凈手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)的3個較為合適的結(jié)合點。潔凈手術(shù)室的塵埃濃度和細茵濃度都應(yīng)是室內(nèi)的設(shè)計參數(shù)，其中塵埃濃度主要是工程驗收和大修（特別是更換末端高級別過濾器）驗收的指標(biāo)，細菌濃度主要是潔凈手術(shù)室運行的指標(biāo)，這些指標(biāo)經(jīng)過在德國的大量實踐和在我國的許多測定證明是可以達到的。對于準(zhǔn)潔凈手術(shù)室只要求按照消毒法進行驗收和運行管理。推薦采用在手術(shù)床上方集中布置送風(fēng)口的局部送風(fēng)方式，能以較小的風(fēng)速達到較高的無菌程度。但不推薦德國的大面積小送風(fēng)量的送風(fēng)形式。這種裝置在我國的使用狀況的調(diào)研結(jié)果，以及大量實測都表明其送風(fēng)速度太小，對客觀條件的要求太多，無論空調(diào)還是凈化效果都不佳，不適合我國國情。建議我國的潔凈手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)不予采用。推薦我國的潔凈手術(shù)部采用手術(shù)室的獨立的空調(diào)系統(tǒng)和手術(shù)部的統(tǒng)一的正壓送風(fēng)系統(tǒng)組合的集中控制系統(tǒng)。由于使整個手術(shù)部始終處于受