2023學(xué)年完整公開課版胸部損傷

第二十一章

胸部損傷肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校外科教研室目的要求：了解：胸部損傷的分類和病因、病理。熟悉：胸部損傷的診斷、治療及剖胸探查的指征。掌握：肋骨骨折、氣胸、血胸的臨床表現(xiàn)及治療原則。熟練掌握：開放性氣胸及張力性氣胸的緊急處理原則。

解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及連在其上的十二對肋骨構(gòu)成。胸腔內(nèi)由胸膜覆蓋，臟層胸膜與壁層胸膜間有潛在間隙稱為胸膜腔。胸膜腔內(nèi)為負壓：吸氣為-8~-10cmH2O呼氣為-3~-5cmH2O

第一節(jié)概述一、分類：

胸部損傷一般根據(jù)是否穿破胸壁全層（包括胸膜），是否造成胸膜腔與外界相通，分為閉合性損傷和開放性損傷兩大類閉合性損傷：多由暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊所引起。開放性損傷：因利器刀錐或火器彈片等穿破胸壁所造成。

胸腹聯(lián)合傷：胸和腹連接部同時累及的多發(fā)性損傷的統(tǒng)稱。（閉合性或開放性）

二、病因：利器傷：刀錐等直接造成胸部損傷?；鹌鱾簶?、炮彈或彈片等造成。暴力擠壓：重物或泥土等擠壓胸部造成。沖撞：交通事故、撞擊、跌墜、高壓氣浪沖撞胸部所造成的損傷。鈍器打擊：鐵棒、木棒、磚石擊傷胸部。三、臨床表現(xiàn)1、胸痛：傷處疼痛、呼吸或咳嗽時加重。（肋骨骨折為甚）2、呼吸困難：胸痛、肺萎縮、肺水腫及支氣管分泌物增加所致。3、血痰或咯血：肺或支氣管損傷。4、休克：氣胸、心包填塞及失血所致。

5、局部體征：

視：皮膚瘀斑或傷口、胸廓畸形、反常呼吸等；觸：皮下氣腫、局部壓痛、骨擦音、縱隔移位等；叩：積氣呈鼓音、積血呈濁音；聽：呼吸音減低或消失、痰鳴音、羅音等。四、診斷

根據(jù)外傷史結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷不難。對疑有氣胸、血胸、心包積血者，在危急情況下應(yīng)先作診斷性穿刺。胸部X線檢查可確定肋骨骨折、氣胸、血胸及肺的其他病變。

五、預(yù)防

加強宣教，避免損傷。六、治療1、傷口：開放性氣胸者封閉傷口，無嚴(yán)重污染者清創(chuàng)縫合，戰(zhàn)傷者延期縫合；2、輕傷：固定胸廓、鎮(zhèn)痛；3、氣血胸：穿刺抽吸或閉式引流；4、胸壁軟化：局部加壓包扎；5、其他：保持呼吸道通暢、吸氧、抗休克、抗感染等。6、剖胸探查指征：①胸膜腔內(nèi)進行性出血；②經(jīng)胸膜腔引流后，持續(xù)大量漏氣，呼吸仍很困難，提示廣泛肺裂傷或支氣管斷裂；③心臟及大血管損傷；④胸內(nèi)存留較大的異物；⑤胸腹聯(lián)合傷；

第二節(jié)肋骨骨折一、特點1、肋骨骨折是最常見的胸部損傷。2、以第4~7肋多見。3、同一根肋骨可發(fā)生一處或多處骨折。4、可單根或多根肋骨骨折。5、老年人多見。二、病因

直接暴力：受力處向內(nèi)彎曲折斷。

間接暴力：

因擠壓使肋骨向外彎曲折斷。病理骨折：肋骨病變受輕微外力折斷。三、病理生理

骨折斷端刺破胸膜和肺組織→氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等。

換氣↓→缺氧、CO2蓄積→呼衰多根多處肋骨骨折→胸壁軟化(連枷胸)→縱隔擺動

靜脈回流↓→循環(huán)衰竭縱膈撲動、反常呼吸四、臨床表現(xiàn)

癥狀：1、局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活動時加劇。2、可有呼吸及循環(huán)障礙。體征：1、局部胸壁腫脹、壓痛、2、可有骨擦感；3、胸廓擠壓痛；4、多根多處肋骨骨折者可有反常呼吸運動。5、皮下氣腫、氣胸、血胸等并發(fā)癥表現(xiàn)。胸部X線：顯示骨折線、氣胸、血胸等。片中可見明顯骨折線后肋骨折，可見骨折端移位五、治療1、閉合性單處肋骨骨折：

重點是止痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。止痛：鎮(zhèn)痛藥物及良好固定。固定：大號傷膏藥或?qū)捘z布局部敷貼胸廓，有止痛效果。防治并發(fā)癥：鼓勵咳嗽排痰。

2、閉合性多根多處肋骨骨折：

保證呼吸道通暢，控制反常呼吸運動，防止急性呼吸功能衰竭。保證呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物，必要時氣管插管或氣管切開給氧或輔助呼吸。胸壁反常呼吸運動的局部處理：

①包扎固定法：現(xiàn)場或較小范圍者。②牽引固定法：大塊胸壁軟化或包扎固定無效者。

③內(nèi)固定法：錯位較大、病情嚴(yán)重者。

3、開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，內(nèi)固定法，胸膜穿破者需行閉式引流，抗感染。

第三節(jié)氣胸定義：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸病理：肺組織、支氣管破裂→空氣進入胸膜腔胸壁傷口穿破胸膜→外界空氣經(jīng)傷口進入胸膜腔。分類：

閉合性、開放性、張力性。一、閉合性氣胸

病因病理：

肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔→傷側(cè)負壓↓→肺萎陷臨床表現(xiàn)：小量氣胸：肺萎陷＜30%者可無癥狀；大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促，氣管健側(cè)移位、叩診鼓音、呼吸音減弱或消失。X線：肺萎陷及胸膜腔積氣、可有少量積液。治療：小量氣胸：不需治療，可于1~2周自行吸收；大量氣胸：胸膜腔穿刺抽氣或閉式引流，抗生素預(yù)防感染。腔積液示意圖胸腔閉式引流胸二、開放性氣胸

病因：

刀刃銳器或彈片火器所致的胸壁傷口，可成為胸膜腔與外界相通的開口，以致空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔內(nèi)，形成開放性氣胸。開放性氣胸病理生理：

①傷側(cè)胸膜腔消失→肺萎陷→縱隔移位→健側(cè)肺擴張受限②吸氣時→縱隔健側(cè)移位靜脈回流↓→循環(huán)障礙

縱隔撲動呼氣時→縱隔患側(cè)移位呼吸氣體重復(fù)交換↓嚴(yán)重缺氧縱隔撲動示意圖臨床表現(xiàn)：癥狀：氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克；體征：呼吸時可聽見空氣進出傷口的吹風(fēng)聲、患側(cè)叩診鼓音、呼吸音減弱或消失、氣管縱隔向健側(cè)移位。X線：患側(cè)肺明顯萎陷、氣胸、氣管和心臟等縱隔移位。急救處理：

迅速封閉傷口，變?yōu)殚]合性氣胸，再進一步處理。進一步處理：

胸穿抽氣減壓、給氧、輸血、補液、糾正休克；清創(chuàng)、縫閉傷口、閉式引流等。對疑有胸腔內(nèi)臟損傷或活動性出血者，應(yīng)剖胸探查，徹底止血、清除異物、修復(fù)損傷。術(shù)后常規(guī)閉式引流、抗感染、鼓勵咳嗽排痰和早期活動。胸膜腔閉式引流術(shù)：

適應(yīng)癥：①氣胸、血胸、膿胸需要持續(xù)排氣、排血、排膿者；②切開胸膜腔者。方法：

①定位：液體——腋中線或腋后線第6~8肋間；氣體——鎖骨中線第2肋間。②插管方法：③水封瓶：

胸腔閉式引流管的植入局部浸潤麻醉壁層胸膜后，進針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。沿肋間做2—3CM的切口，依次切開皮膚及皮下組織

用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進入胸膜腔，此時可有突破感，同時切口有液體或氣體溢出。

立即將引流管順止血鉗進入胸膜腔;

側(cè)孔位于胸腔2~3CM.切口間斷縫合1—2針，并結(jié)扎固定引流管;引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣;④觀察與拔管：水柱停止波動、無液體或氣體排出，X線檢查肺復(fù)張良好時可拔管。于吸氣后屏氣、拔管、凡紗覆蓋并用敷料固定。三、張力性氣胸

病因病理：

胸壁、肺或支氣管裂口大而深且形成活瓣，吸氣時空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉、腔內(nèi)空氣不能經(jīng)氣道或傷口排出→腔內(nèi)積氣↑↑→壓力↑↑→傷側(cè)肺萎陷、壓迫縱隔和健側(cè)肺→呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重障礙及皮下氣腫。臨床表現(xiàn)：癥狀：極度呼吸困難、進行性加重、窒息感，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷；體征：

視——傷側(cè)胸部飽滿、肋間隙增寬、皮下氣腫、呼吸幅度↓；

觸——氣管向健側(cè)移位、皮下捻發(fā)感；

叩——傷側(cè)高度鼓音；

聽——呼吸音消失。X線：胸膜腔大量積氣，肺完全萎陷，氣管、心影向健側(cè)移位，可有皮下氣腫。胸穿：有高壓氣體向外沖出；抽氣后癥狀可好轉(zhuǎn)，但不久又見加重。

急救處理：

立即排氣、降低胸膜腔內(nèi)壓力。方法：

急救——用粗針頭在傷側(cè)鎖中線第二肋間穿刺排氣減壓。

轉(zhuǎn)運——針頭處套一活瓣橡膠指套排氣、或連膠管接水封瓶。正規(guī)處理：在積氣最高部位放置胸膜腔引流管連接水封瓶持續(xù)排氣，有時尚需用負壓吸引裝置排氣，促進肺復(fù)張。使用抗生素預(yù)防感染。拔管：閉式引流后，小裂口一般3~7天閉合。漏氣停止后24小時經(jīng)X線證實肺已復(fù)張者，可拔除引流管。長期漏氣或漏氣嚴(yán)重而呼吸困難者應(yīng)及時行剖胸探查術(shù)，修補裂口。第四節(jié)血胸病因病理：胸膜腔積血來源：肺組織破裂，肋間動脈破裂，心臟、大血管破裂。

病理：

呼吸功能障礙→呼吸衰竭積血壓迫→肺萎陷+縱隔向健側(cè)移位血胸→大量出血→失血性休克→循環(huán)功能衰竭血液凝固→凝固性血胸↓機化性血胸細菌繁殖→膿胸臨床表現(xiàn)：小量血胸（500ml以下）：無明顯癥狀，X線示肋膈角變鈍或消失；中量血胸（0.5~1L）和大量血胸（1L以上）：①失血征：脈快、氣促、血壓↓等休克征；②積液征：肋間隙飽滿、氣管健移、傷側(cè)叩診濁音、心界健移、呼吸音減弱或消失；③X線：傷側(cè)胸膜腔積液陰影、縱隔健側(cè)移位；并氣胸者可見液平面。④胸穿：抽出血液可確診。血氣胸影象表現(xiàn)進行性血胸：①脈搏逐漸加快、血壓持續(xù)下降；經(jīng)輸血補液后，血壓不升或升高后又迅速下降。②胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量積血后，胸腔內(nèi)積血又迅速增加。X線片示陰影進行性增大。③閉式引流血量連續(xù)3小時>200ml/h。④重復(fù)測定HGB、RBC和RBC比容持續(xù)降低。血胸并感染：寒戰(zhàn)、高熱、疲乏、出汗、WBC計