神經(jīng)系統(tǒng)病史采集5_第1頁(yè)
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病史采集-5臨床技能課程組---文詩(shī)琪學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握常見(jiàn)癥狀的臨床特點(diǎn)具有良好的醫(yī)患溝通能力，熟練運(yùn)用問(wèn)診技巧采集病史簡(jiǎn)要病史男，1歲6個(gè)月。發(fā)熱2天，嘔吐1天，意識(shí)障礙伴1小時(shí)要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，寫(xiě)出詢問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)診內(nèi)容問(wèn)診技巧90分10分問(wèn)診內(nèi)容（90分）1現(xiàn)病史【70分】2其他相關(guān)病史【20分】現(xiàn)病史（70分）一、【根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)】（49分）1、發(fā)病誘因：有無(wú)感染、飲食不當(dāng)、有無(wú)接觸毒物或誤服藥物、季節(jié)。（8分）2、發(fā)熱：程度、熱型、有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)。（8分）3、嘔吐：次數(shù)、量、與進(jìn)食關(guān)系、是否為噴射性、嘔吐物的性狀（10分）4、意識(shí)障礙：發(fā)生急緩、程度、持續(xù)時(shí)間、進(jìn)展情況

（10分）5、伴隨癥狀：有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑、驚厥

（7分）

有無(wú)咳嗽、腹瀉、氣促

（6分）現(xiàn)病史（70分）二、【診療經(jīng)過(guò)】（14分）1、是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：血常規(guī)、血糖、肝腎功能、頭部CT等；

（7分）2、治療情況：是否接受過(guò)治療，如抗感染、降顱壓等。療效如何。（7分）三、【一般情況】（7分）

發(fā)病以來(lái)精神、飲食、睡眠及大小便、體重變化情況。

（7分）其他相關(guān)病史（20分）1、出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史；

（6分）2、有無(wú)藥物過(guò)敏史、預(yù)防接種史；

（7分）3.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史，有無(wú)傳染病接觸史。有無(wú)外傷、毒物接觸史。

（7分）問(wèn)診技巧（10分）1、條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)；

（5分

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