2017年(更新)護理各項制度

查對制度（一）醫(yī)囑查對制度1、醫(yī)囑應做到“三班四核對”，核對后有記錄并簽名。2、有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行，如醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范不得執(zhí)行。3、搶救病人時，醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑執(zhí)行時必須復誦一遍，待醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的安瓿，兩人核對后再棄去。（二）服藥、注射、輸液等給藥查對制度1、服藥、注射、輸液等給藥時嚴格執(zhí)行三查八對一注意：（1）三查：給藥前、給藥中、給藥后查。（2）八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效效期。（3）一注意：注意用藥中、后的反應。2、備藥前檢查藥品的質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，瓶/袋有無裂縫，注意有效期及批號，如不符合要求或標簽不清不得使用。3、備藥后必須經(jīng)第二人核對無誤后方可執(zhí)行。4、易過敏藥物，使用前應詢問病人有無藥物過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，用后保留安瓶并記錄。5、使用多種藥物時注意藥物的配伍禁忌。6、發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問應再次核實確認，并向病人解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。（三）輸血查對制度1、抽交叉配血查對（1）抽血前雙人核對醫(yī)囑、配血條形碼上的床號、姓名、住院號。（2）抽血時雙人持貼好配血條形碼的試管，到床邊共同核對患者床號、姓名、住院號、血型，核對無誤后抽血。（3）抽血后雙人再次共同確認患者床號、姓名、住院號、血型并雙簽名。（4）嚴禁同時采集兩個患者的血標本。2、輸血查對（1）輸血前：雙人核對交叉配血報告單和血袋上各項內(nèi)容：受血者床號、姓名、住院號、血型（包括Rh因子）、血液成分、用血量、編號、交叉配血試驗結果及有效期、質(zhì)量、輸血裝置是否完好，正確無誤后雙簽名。（2）輸血時：雙人攜帶交叉配血報告單和血袋共同到床旁交叉核對受血者床號、姓名、住院號、血型（包括Rh因子）、血液成分、用血量、編號、交叉配血試驗結果及有效期、質(zhì)量、輸血裝置，正確無誤后方可輸入。完成輸血操作后，再次核對確認無誤后雙簽名。（3）輸血中：嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理。（4）輸血完畢：保留血袋、輸血器24小時，以備必要時送檢。（四）飲食查對1、根據(jù)醫(yī)囑核對病人床頭飲食卡。2、發(fā)治療飲食時，查對飲食卡與實際飲食是否相符。（五）手術病人查對1、接病員時，手術室與病房共同核對手術病人床號、姓名、住院號、性別、診斷、擬手術名稱、手術部位及標識、術前準備完成情況、術前用藥、術中用藥、病人影像檢查資料等。2、麻醉前，手術者、麻醉師、護士“三方”共同查對上述內(nèi)容及麻醉方法等。3、凡進入體腔或深部組織手術時，在術前、縫合前、縫合后清點所有敷料和器械數(shù)。（六）消毒供應中心查對1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、滅菌有效期、滅菌指示帶變色情況、外包裝質(zhì)量。3、清點器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。護理要點：1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、提供護理相關的健康指導。（三）二級護理病情依據(jù)：1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。2、生活部分自理的患者。護理要點：1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關的健康指導。（四）三級護理分級原則:1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。2、生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點：1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關的健康指導。四、醫(yī)囑執(zhí)行制度1、護士應遵醫(yī)囑為病人實施各種治療護理。2、醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生確認后方可有效。一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術過程中，醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑，護士必須復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，并保留空瓶（空安瓿），雙人核對，及時督促醫(yī)生補開醫(yī)囑。3、在核對或執(zhí)行醫(yī)囑時，如對醫(yī)囑有疑問應立即詢問醫(yī)生，確認無誤后方可執(zhí)行。4、醫(yī)囑三班四查對，并做好查對記錄、簽名。緊急情況下口頭醫(yī)囑制度1、在非搶救情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術中可以執(zhí)行。2、危重搶救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，護士需復誦一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行。3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名稱、劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。4、搶救結束醫(yī)生應及時補記所下達的口頭醫(yī)囑，保留用過的空安瓶，需經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去。5、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結果時，接聽護士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結果進行復述，確認無誤后方能記錄和執(zhí)行。6、將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時登記在搶救用藥記錄本上。7、搶救結束后6小時內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)搶救用藥記錄補開醫(yī)囑，護士在醫(yī)囑單上簽名。8、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。六、危重病人搶救制度1、發(fā)現(xiàn)病人病情變化時，護理人員應立即實施必要的救治。同時通知醫(yī)師，并配合搶救。2、參加搶救的護理人員分工協(xié)作，迅速、正確執(zhí)行搶救醫(yī)囑。3、執(zhí)行口頭醫(yī)囑時護士應當復誦一遍，確認無誤后方可執(zhí)行；執(zhí)行后及時記錄執(zhí)行時間、藥名、劑量、給藥方法；搶救結束后由醫(yī)師及時補開醫(yī)囑；搶救時所用藥品的空安瓿經(jīng)兩人核對后方可棄去。4、嚴密觀察病情變化，及時報告醫(yī)師并準確記錄。5、全面評估病人，落實各項護理措施，并及時做好記錄。6、嚴格執(zhí)行交接班制度，每班之間詳細交接病情、搶救經(jīng)過、各種用藥及護理問題與措施。7、各種搶救物品、藥品、器械用后及時清理、補充、處置，物歸原位，處于備用狀態(tài)。輸血安全制度1、臨床輸血應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床輸血技術規(guī)范。血液必須經(jīng)本院血庫驗收并出具血庫檢驗報告單（交叉配血報告單），方可使用。2、血液送達病區(qū)后，應在30分鐘內(nèi)給病人輸注，并在4小時內(nèi)輸完。因故不能在4小時內(nèi)完成輸血的，血液應送回血庫保存。3、嚴格執(zhí)行輸血查對制度。采血和輸血時做到雙人到床邊共同核對，正確無誤雙簽名，確保用血安全。4、嚴格執(zhí)行無菌技術操作，將血液或成份血液用標準輸血器進行輸血。5、輸血前將血袋輕輕混勻，避免劇烈震蕩。6、連續(xù)輸注不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，需滴注少量靜脈注射生理鹽水將輸血器管道沖洗干凈，再接下一袋血繼續(xù)輸注。7、輸血過程中執(zhí)行輸血“三步曲”，并嚴密觀察有無輸血不良反應，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理。8、輸血完畢，按輸血后血袋處理制度執(zhí)行，血袋上注明床號、姓名、結束時間，并保留血袋及輸血器24小時，以備必要時送檢。輸血三步曲：第一步：輸血開始時，嚴格執(zhí)行輸血查對制度。雙人至床邊共同核對，正確無誤方可輸入血液，開始時輸血速度宜慢，一般不超過20滴/分，觀察有無輸血不良反應。第二步：輸血10~20分鐘后，觀察無不良反應，根據(jù)病情和年齡調(diào)節(jié)滴速。第三步：輸血過程中嚴密觀察有無輸血不良反應。輸血反應報告處理制度輸血過程中應先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察有無輸血不良反應，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理：1、減慢或停止輸血，必要時更換輸液器，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。2、核對病歷、交叉配血報告單、血袋標簽的各項內(nèi)容。3、立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員（必要時報告醫(yī)務處、護理部），配合查找原因、對癥處理和搶救患者。4、將原袋余血送至血庫查明原因。5、準確做好護理記錄。護理人員接獲臨床危急值報告制度1、臨床護理人員在接到“危急值”報告后（電腦提示或電話），將病人信息和檢驗結果記錄，應復述無誤并確認后，及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。2、遵醫(yī)囑及時采取相應的診治措施。3、準確做好護理相關記錄。4、做好病人相關知識宣教與安全告知。護理不良事件報告制度1、概念：護理不良事件是指護理工作中產(chǎn)生與預期結果不相符合的事件（包括任何可能影響病人的診療結果、增加病人痛苦和負擔、并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件）。2、上報：發(fā)生護理不良事件后，當事人立即報告護士長和當班醫(yī)師，Ⅰ、Ⅱ級事件立即匯報當班醫(yī)生、護士長、科主任、科護士長和護理部；其它事件立即匯報當班醫(yī)師、護士長，1周內(nèi)上報護理部。3、處理：不良事件發(fā)生后，應立即采取補救措施，以減少和降低不良后果；接到Ⅰ級事件報告后，院領導、醫(yī)務科、護理部應在第一時間到達現(xiàn)場，迅速組織全院人力物力，盡最大努力阻止和減少事件所造成的傷害。發(fā)生護理過失的有關記錄、造成過失的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時保留患者的標本，以備鑒定之用。4、調(diào)查分析，實施改進（1周內(nèi)完成）：（1）對任何發(fā)生的不良事件由責任單元寫出書面調(diào)查報告，分析原因，提出改進意見及措施。Ⅰ級事件：由護理部會同醫(yī)務科組織專題小組，對事件進行調(diào)查研究，提出改進意見及措施，在全院范圍內(nèi)通報學習。Ⅱ級事件：護理部、科護士長參與科室的分析討論，指導制訂改進措施。Ⅲ級、Ⅳ級事件：護理部、科護士長對科室討論結果進行審核。（2）護理部每季度對全院不良事件匯總分析，對頻發(fā)事件進行調(diào)查分析，提出改進措施。5、總結反饋、學習分享：護理部每年組織1次全院性的案例分享教育。6、追蹤管理：對任何發(fā)生的不良事件，責任單元均應對改進措施的落實進行追蹤評價，保證有效落實；對Ⅰ、Ⅱ級事件，護理部應組織對改進措施的落實進行追蹤評價，保證有效落實。7、獎懲考核：（1）對主動報告不良事件者進行獎勵，每主動上報1起加1分護理安全質(zhì)量分，杜絕嚴重護理差錯者，加5分護理安全質(zhì)量分。（2）不得隱匿或不按時上報。如有隱匿，一經(jīng)查實，除追究領導及當事人的責任外，扣科室2分護理安全質(zhì)量分。附：護理不良事件判定標準Ⅰ級（警訊事件）：非預期死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級（不良后果事件）：在醫(yī)療過程中，因診療活動而非疾病本身造成的病人的機制與功能損害。Ⅲ級（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事件，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復。Ⅳ級（臨界錯誤事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)，錯誤在對患者實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒有得到錯誤的醫(yī)療服務。消毒隔離制度1、醫(yī)務人員上班時間應著工作服，并保持工作服清潔、整齊、干燥。2、遵循醫(yī)務人員洗手指征：（1）接觸病人前和接觸病人后；（2）無菌操作或侵入性操作之前；（3）接觸病人的血液、體液之后；（4）接觸患者周圍環(huán)境之后；（5）戴手套前或脫手套后。3、嚴格遵守無菌操作原則。4、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，每天檢查無菌物品是否過期，用過的物品與未用過的物品應嚴格分開放置并有明顯的標記。5、凡受到污染的可重復使用的物品交消毒供應中心處理。6、出院病人的床單元做好終末處理。7、在感染管