膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期處理

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后處理和康復(fù)指導(dǎo)正確的術(shù)后處理和康復(fù)指導(dǎo)是獲得手術(shù)成功療效的重要環(huán)節(jié)也是臨床醫(yī)生容易忽視的內(nèi)容術(shù)后處理失當(dāng)或康復(fù)措施不力可能直接影響手術(shù)的效果甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。第一頁(yè)，共36頁(yè)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后處理和康復(fù)指導(dǎo)目的：減輕或消除并發(fā)癥提高或改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。第二頁(yè)，共36頁(yè)。術(shù)后處理適當(dāng)使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥

---病人能夠耐受康復(fù)訓(xùn)練患肢抬高、鼓勵(lì)肢體活動(dòng)

---預(yù)防下肢靜脈栓塞第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。第三頁(yè)，共36頁(yè)。一、康復(fù)方案起始康復(fù)階段中間康復(fù)階段遞進(jìn)康復(fù)階段恢復(fù)活動(dòng)階段第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。第四頁(yè)，共36頁(yè)。1，起始康復(fù)階段目的：消除疼痛減輕肌萎縮減弱炎癥反應(yīng)第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。第五頁(yè)，共36頁(yè)。A,加壓包扎患肢減少關(guān)節(jié)積血及患肢腫脹最好是彈性繃帶自足部向近端包扎不宜過(guò)緊注意觀(guān)察足部腫脹情況部分患者可輔以冰袋起始康復(fù)階段第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。第六頁(yè)，共36頁(yè)。B,患肢抬高使膝關(guān)節(jié)強(qiáng)迫過(guò)伸位術(shù)前多有膝關(guān)節(jié)屈曲畸形仍有維持屈曲畸形的趨勢(shì)：——疼痛和軟組織張力等原因起始康復(fù)階段第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。第七頁(yè)，共36頁(yè)。C,非甾體類(lèi)抗炎藥物昔布類(lèi),雙氯酚酸等有利于減輕疼痛及炎癥反應(yīng)起始康復(fù)階段第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。第八頁(yè)，共36頁(yè)。D,患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮可有效地防止術(shù)后肌萎縮的發(fā)生起始康復(fù)階段第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。第九頁(yè)，共36頁(yè)。E,患膝術(shù)后早期CPM鍛煉(CPM,continuouspassivemotion)

(ROM,rangeofmotion)第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。第十頁(yè)，共36頁(yè)。2，中間康復(fù)階段目的：在不增加疼痛、腫脹的前提下發(fā)展肌力訓(xùn)練方法：結(jié)合漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練進(jìn)行終末伸膝鍛煉各種體位下的直腿抬高訓(xùn)練鍛煉過(guò)程中若患肢出現(xiàn)疼痛及腫脹應(yīng)作相應(yīng)的對(duì)癥處理處應(yīng)酌情降低訓(xùn)練強(qiáng)度第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。第十一頁(yè)，共36頁(yè)。3，遞進(jìn)康復(fù)階段目標(biāo)：獲得正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍獲得最大的肌力并提高肌耐力訓(xùn)練方法：增強(qiáng)肌力的方法與前兩階段相似可借助于各種裝置協(xié)助進(jìn)行訓(xùn)練第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。第十二頁(yè)，共36頁(yè)。4，恢復(fù)活動(dòng)階段目的：讓患者選擇某一項(xiàng)或幾項(xiàng)特定的活動(dòng)方式并繼續(xù)進(jìn)行發(fā)展肌力和增強(qiáng)耐力的訓(xùn)練，直至患膝的功能達(dá)到預(yù)期的目的。第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。第十三頁(yè)，共36頁(yè)。訓(xùn)練方法一：肌力訓(xùn)練1.

股四頭肌等長(zhǎng)收縮

2.

終末伸膝鍛煉

3.

增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的練習(xí)4.

耐力訓(xùn)練

5.

有氧訓(xùn)練第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。第十四頁(yè)，共36頁(yè)。4，終末伸膝鍛煉：在屈膝小于30°的范圍內(nèi)對(duì)抗重力作伸膝鍛煉訓(xùn)練方法理論依據(jù)：肌電圖研究表明在伸膝活動(dòng)的最后30°股內(nèi)側(cè)肌斜行纖維的活動(dòng)非?；钴S，因而可選擇性地增強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌斜行纖維的肌力第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。第十五頁(yè)，共36頁(yè)。4，終末伸膝鍛煉特點(diǎn)：具有顯著的臨床療效患者較易耐受方法：患膝下墊一枕頭，保持屈膝約30°使足跟抬離床面直至患膝伸直如此循環(huán)往復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練方法第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。第十六頁(yè)，共36頁(yè)。5，漸進(jìn)抗阻鍛煉無(wú)痛的條件下進(jìn)行鍛煉鍛煉強(qiáng)度:2次/日，10—15分鐘/次原則：個(gè)體化量力安全循序漸進(jìn)原位股四頭肌等長(zhǎng)收縮直腿抬高(各種體位)終末伸膝鍛煉漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。第十七頁(yè)，共36頁(yè)。訓(xùn)練方法二：增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：指由于組織粘連或肌痙攣而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)練習(xí)主要目的：對(duì)活動(dòng)受限關(guān)節(jié)進(jìn)行牽伸，但又不損及正常組織。第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。第十八頁(yè)，共36頁(yè)。使用CPM裝置被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)術(shù)后當(dāng)天或次日起活動(dòng)范圍從0～30開(kāi)始遞增多數(shù)患者應(yīng)在出院前超過(guò)90第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。第十九頁(yè)，共36頁(yè)。4，耐力訓(xùn)練指以發(fā)展體力、耐力為目的的醫(yī)療訓(xùn)練活動(dòng)耐力量：指在一定強(qiáng)度下，一定時(shí)間內(nèi)重復(fù)同一運(yùn)動(dòng)周期的運(yùn)動(dòng)第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。第二十頁(yè)，共36頁(yè)。三、康復(fù)措施預(yù)防屈曲攣縮下地負(fù)重和行走訓(xùn)練進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)范圍訓(xùn)練肌力訓(xùn)練第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。第二十一頁(yè)，共36頁(yè)。麻醉過(guò)后即可進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。第二十二頁(yè)，共36頁(yè)。預(yù)防屈曲攣縮：由于患者的術(shù)前因素或術(shù)后的疼痛保護(hù)導(dǎo)致的腘繩肌痙攣常使膝關(guān)節(jié)發(fā)生屈曲攣縮可采用:在ROM訓(xùn)練的間隙期使用沙袋壓迫膝關(guān)節(jié)支架伸直位石膏夜間睡眠時(shí)可使膝關(guān)節(jié)處于強(qiáng)迫伸直位第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。第二十三頁(yè)，共36頁(yè)。進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)范圍訓(xùn)練：運(yùn)動(dòng)范圍訓(xùn)練應(yīng)在出院后堅(jiān)持進(jìn)行，直至達(dá)到醫(yī)生期望的假體設(shè)計(jì)的最大范圍目前較先進(jìn)的假體設(shè)計(jì)提供的運(yùn)動(dòng)范圍可以超過(guò)110,甚至可達(dá)到基本正常的125出院后應(yīng)在醫(yī)生的隨訪(fǎng)指導(dǎo)下進(jìn)行壓腿、主動(dòng)過(guò)屈、下蹲等動(dòng)作的訓(xùn)練但對(duì)于因假體安裝問(wèn)題或某些后穩(wěn)定型假體在屈曲度上的限制，應(yīng)避免過(guò)屈導(dǎo)致后方的撞擊第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。第二十四頁(yè)，共36頁(yè)。肌力訓(xùn)練：通過(guò)上述康復(fù)原則中提出的方案循序漸進(jìn)地進(jìn)行等長(zhǎng)、等張訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。第二十五頁(yè)，共36頁(yè)。四、術(shù)后處理與康復(fù)訓(xùn)練的度繃帶加壓包扎應(yīng)達(dá)到足部，不宜過(guò)緊墊高足部使膝后懸空，注意預(yù)防壓迫瘡注意非甾體類(lèi)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥肌肉訓(xùn)練切勿運(yùn)動(dòng)過(guò)度而致妨礙關(guān)節(jié)軟組織乃至傷口的愈合CPM鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，切勿過(guò)度術(shù)后靜脈或硬膜外鎮(zhèn)痛治療，可能影響小便功能，宜酌情處理，如間斷性使用等第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。第二十六頁(yè)，共36頁(yè)。COX-2抑制劑圍手術(shù)期應(yīng)用進(jìn)展新觀(guān)念第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。第二十七頁(yè)，共36頁(yè)。西樂(lè)葆即使在高劑量下也不影響血小板凝血功能，不導(dǎo)致術(shù)中出血過(guò)多安慰劑西樂(lè)葆600mgBid萘普生500mgBid0255075100血小板聚集%050100150200250300350試驗(yàn)032出血時(shí)間(與基線(xiàn)的變化,秒)****與安慰劑相比P<0.05**與西樂(lè)葆相比P<0.05試驗(yàn)032***第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。第二十八頁(yè)，共36頁(yè)。

COX-2抑制劑在外周及中樞均參與止痛脊髓丘腦束外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛西樂(lè)葆?（塞來(lái)昔布）抑制手術(shù)后的痛覺(jué)超敏西樂(lè)葆?（塞來(lái)昔布）消除導(dǎo)致疼痛的炎癥因子遞增傳入遞減調(diào)制外周傷害感受器損傷AdaptedfromGottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1981,andKehletHetal.AnesthAnalg.1993;77:1049.第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。第二十九頁(yè)，共36頁(yè)。GottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1979-84.

傷害疼痛強(qiáng)度1086420刺激強(qiáng)度正常疼痛感受曲線(xiàn)Allodynia痛覺(jué)超敏—有害刺激所產(chǎn)生的痛覺(jué)感受加重Allodynia（觸摸痛）—即使正常的無(wú)痛刺激也會(huì)產(chǎn)生疼痛感受手術(shù)創(chuàng)傷使疼痛感受曲線(xiàn)左移痛覺(jué)超敏第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。第三十頁(yè)，共36頁(yè)。1086420刺激程度正常的疼痛感受曲線(xiàn)痛覺(jué)超敏

COX-2抑制劑在中樞抑制“痛覺(jué)超敏”疼痛程度第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。第三十一頁(yè)，共36頁(yè)。治療疼痛的不同機(jī)制示意圖COX-2抑制劑（西樂(lè)葆?）（釜底抽薪）消除導(dǎo)致疼痛的炎癥因子第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。第三十二頁(yè)，共36頁(yè)。COX-2圍手術(shù)期應(yīng)用（術(shù)前＋術(shù)后）

止痛1+1>2阿片類(lèi)藥物+COX-2抑制劑（如：塞來(lái)昔布）協(xié)同作用1.術(shù)前應(yīng)用COX-2抑制劑，可以減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量達(dá)31％12.增強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的止痛效果2TheJournalofBoneandJointSurgery(American).2005;87:536-542.ActaAnaesthesiolScand2005;49:601—613第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。第三十三頁(yè)，共36頁(yè)。塞來(lái)昔布圍手術(shù)期用法參考首次：術(shù)前8小時(shí)400mg（或之前3天200mgbid）術(shù)后：禁食期過(guò)后200mg次日：200mgbid（早晚各一粒）連用3－5天第三十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。第三十四頁(yè)，共36頁(yè)。COX-2抑制劑圍手術(shù)期應(yīng)用小結(jié)手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致患者脊髓背角、大腦皮層COX-2過(guò)量表達(dá)，產(chǎn)生痛覺(jué)超敏現(xiàn)象（痛閾降低）。COX-2抑制劑除了在外周消除炎癥因子外，也可