甲減病人的麻醉

關(guān)于甲減病人的麻醉第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月病案介紹婦產(chǎn)科-20-XX女、34歲、因停經(jīng)8+月，陰道流液40+分鐘于2013年01月08日06時(shí)42分入院。診斷：1、妊娠38+2周孕4產(chǎn)0枕左位先兆臨產(chǎn)；2、胎膜早破；3、甲狀腺功能低下。既往史：2+周前因"偏頭痛"服用中藥。10+年前有"甲亢"病史，使用碘131治療后，近4+年確定為甲減，使用“優(yōu)甲樂”治療至今。4年前曾因焦慮、失眠服用過抗焦慮藥治療（具體診療不詳）。第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查T36.0℃，呼吸19次/分，血壓122/81mmHg，心率105次/分，Spo298%。雙下肢Ⅰ°水腫。神志清楚，精神極度緊張，掌心出汗，全身濕熱頸軟，氣管居中；胸廓對(duì)稱心前區(qū)無隆起，HR105次/分，心音有力，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音雙下肢無凹陷性水腫脊柱呈正常生理彎曲第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉經(jīng)過患者于11:50入室，適當(dāng)補(bǔ)充容量后，以T12-L1、L3-4為穿刺點(diǎn)行硬膜外穿刺，穿刺成功順利，回吸無回血及液體流出，分別于T12-L1注入2%利多卡因5ml；L3-4注入0.375%布比卡因1.8ml后開始平臥，平臥后患者心率由105次/分上升到162次/分，訴舌頭發(fā)麻、聽話感不太清楚等不適，高度緊張

處理：向左側(cè)傾斜臥位，并將子宮推向左側(cè)及安慰患者，心率逐漸降到105—130次/分左右，12:35開始手術(shù)，進(jìn)腹后感疼痛劇烈，擬改為全麻，予以瑞芬太尼200ug靜脈緩慢注射誘導(dǎo)后，于12:45開始出現(xiàn)面罩供氧困難（牙關(guān)緊閉），SpO2逐漸由98%快速下降到58%，心率下降到29次/分，立即予以靜脈注射阿托品0.5mg、丙泊酚90mg，同時(shí)進(jìn)行CPR，12:52心率升到89次/分，SpO2升到98%，予以經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)控制呼吸，約20分鐘后，患者意識(shí)清醒，肌力、自主呼吸恢復(fù)，脫氧觀察無缺氧后拔出氣管導(dǎo)管。13:50手術(shù)結(jié)束。術(shù)中查血糖、G4+血?dú)夥治鼍?。術(shù)畢呼吸19次/分，血壓122/81mmHg，心率96次/分，SpO298%。14:00平車安返病房。第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月討論1、出現(xiàn)心率增快的原因？2、出現(xiàn)通氣困難Spo2下降的原因？困難氣道？局麻藥中毒？還是芬太尼導(dǎo)致肌肉強(qiáng)直？3、出現(xiàn)局麻藥中毒癥狀的原因？入血？耐受差？第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺下丘腦↓垂體↓甲狀腺軸的反饋調(diào)節(jié)第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺的功能甲狀腺的功能：

合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素：T3(10%)和T4(90%)1.合成（1）碘的攝取甲狀腺有強(qiáng)大攝取碘的能力，通過甲狀腺細(xì)胞“碘泵”主動(dòng)從血中攝取碘離子，腺體內(nèi)I–

濃度大大超過血液，一般為25倍第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺在正常飲食情況下在正常飲食情況下，人體每天攝取100～200微克碘。腸道對(duì)碘的吸收是完全的。飲食中的碘在腸黏膜上首先轉(zhuǎn)化為碘化物后被吸收第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

T3T4一碘酪氨酸（MIT）二碘酪氨酸（DIT）（2）酪氨酸碘化過氧化酶有活性碘+甲狀腺球蛋白I-（酪氨酸殘基）一分子MIT一分子DIT一分子DIT一分子DIT（3）碘化酪氨酸縮合第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.貯存

T3

、T4

形成后，與甲狀腺球蛋白（TG）結(jié)合，貯存在腺泡腔內(nèi)膠質(zhì)中。3.分泌（釋放）在蛋白水解酶作用下，T3

、T4與TG分離釋放入血，血中T3，T4量不同，主要是T4，約占總量的90%以上。在外周，經(jīng)組織脫碘酶作用，約

36%T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3。T3比T4活性強(qiáng)5倍。第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺激素（Ｔ3

Ｔ4

）第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺素的功能

1、能量代謝T3、T4具有顯著的產(chǎn)熱效應(yīng)，組織耗氧量和產(chǎn)熱量↑,基礎(chǔ)代謝率（BMR)↑。2、物質(zhì)代謝（1）蛋白質(zhì)代謝生理濃度：合成↑，利于生長發(fā)育。過量：分解↑，出現(xiàn)肌肉消瘦，肌無力。不足：合成↓，出現(xiàn)粘液性水腫。第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

（2）糖代謝血糖↑血糖變化不大小腸對(duì)GS吸收↑糖原分解↑合成↓激素的升糖作用↑外周組織利用糖↑→血糖↓膽固醇↓（3）脂肪代謝脂肪和膽固醇的分解↑↑脂肪和膽固醇的合成↑第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月促進(jìn)各組織的生長發(fā)育與分化，尤其對(duì)腦和骨的生長、發(fā)育影響最明顯，出生后3個(gè)月內(nèi)作用最為明顯。嬰幼兒缺乏：呆小癥(克汀?。﹥和L期：甲狀腺激素與生長素有協(xié)同作用。3、對(duì)生長發(fā)育的作用第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月4、對(duì)器官系統(tǒng)的影響（1）心血管系統(tǒng)心率↑，收縮力↑，心輸出量↑甲亢：心動(dòng)過速，心肌肥大，甚至心衰（2）對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)：提高CNS興奮性甲亢：煩躁不安,多言多動(dòng),喜怒無常,失眠多夢(mèng)。甲減：言行遲鈍,記憶減退,表情淡漠,少動(dòng)思睡。（3）對(duì)消化系統(tǒng)：增強(qiáng)消化道的運(yùn)動(dòng)和消化腺的分泌。第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月4.調(diào)節(jié)（1）與促甲狀腺激素（TSH）的關(guān)系：TSH由垂體前葉分泌，作用于甲狀腺。

1）促進(jìn)甲狀腺攝取碘，促進(jìn)T3、T4

合成。

2）促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞增生和肥大

TSH與甲狀腺細(xì)胞膜上受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，促使細(xì)胞內(nèi)ATP形成cAMP，促進(jìn)核酸與蛋白質(zhì)合成，加速細(xì)胞分裂，使腺體增大，血管新生。

3）促進(jìn)腺泡細(xì)胞對(duì)TG水解，增加T3

、T4

釋放（通過激活蛋白水解酶）。第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺功能減退癥(甲減)

甲減的定義多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物學(xué)效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病。以低代謝率，粘多糖在組織和皮膚堆積為特征，嚴(yán)重者表現(xiàn)為粘液性水腫（Myxedema）及粘液性水腫性昏迷。甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,簡稱甲減）

第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月甲減的分類按病變部位：

（1）

甲狀腺本身病變，臨床最多見。

（2）

垂體病變（繼發(fā)性甲減）

（3）

下丘腦病變（三發(fā)性甲減）

（4）

甲狀腺激素抵抗綜合癥或外周型甲狀腺激素受體抵抗性甲減

第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月甲減的分類據(jù)病因分類藥物性甲減

[3]I治療后甲減手術(shù)后甲減特發(fā)性甲減第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月甲減的分型按年齡：呆小?。硕〔retinism）幼年型甲減成年型甲減第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月主要臨床表現(xiàn)

主要臨床表現(xiàn)：為各組織器官功能減退，代謝減慢及粘液水腫

第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月主要病理生理主要病理改變?yōu)轲ひ核[，各組織間隙內(nèi)（如皮膚，心肌，腦組織，骨骼肌等）含有大量的黏液性物質(zhì)。它是由于酸性粘多糖分解減慢所致，可引起器官，組織受損與功能障礙。

第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月一般臨床表現(xiàn)

（1）一般表現(xiàn)畏寒，少汗，乏力，少言懶動(dòng)，動(dòng)作緩慢，體溫偏低，食欲減退而體重?zé)o明顯減輕。典型粘液水腫常表現(xiàn)表情淡漠，面色蒼白，顏面虛腫，皮膚干糙而增厚，毛發(fā)脫落。踝部非凹陷性水腫。（2）精神神經(jīng)系統(tǒng)記憶力減退，智力低下。反應(yīng)遲鈍，多嗜睡，精神抑郁。嚴(yán)重者發(fā)展為精分。后期多癡呆，幻覺，木僵或昏睡。（3）心血管系統(tǒng)心動(dòng)過緩，常為竇性。心濁音界擴(kuò)大，心音減弱。常有心包積液。也可有胸腔腹腔積液。常合并高血脂，冠心病。

第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月一般臨床表現(xiàn)

（4）呼吸系統(tǒng)肺泡通氣減少，呼吸肌功能障礙，肺毛細(xì)血管基底膜增厚，影響氣體交換，缺氧。粘液水腫使上呼吸道（口，舌,鼻，咽，喉頭）水腫。（5）消化系統(tǒng)便秘，腹脹，嚴(yán)重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。因胃酸缺乏，B12吸收障礙，可導(dǎo)致惡性貧血，缺鐵性貧血。（6）肌肉與關(guān)節(jié)肌力正常或減退，肌痛，肌強(qiáng)直，關(guān)節(jié)病變。（7）粘液性水腫昏迷見于病情嚴(yán)重者，誘發(fā)因素為寒冷，感染，手術(shù)和使用麻醉鎮(zhèn)靜藥。表現(xiàn)為嗜睡，低溫（＜35℃），呼吸減慢，心動(dòng)過緩，血壓下降，四肢肌肉松弛，甚至昏迷，休克，心腎功能不全而危及生命

第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月其他臨床表現(xiàn)甲狀腺激素和腎上腺素、去甲腎上腺素有相互增強(qiáng)作用。因此，病人可能有腎上腺萎縮、皮質(zhì)激素生成減少、稀釋性低鈉血癥以及水排泄減少。

第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)對(duì)心臟，呼吸及其他重要臟器的功能進(jìn)行仔細(xì)的檢查與評(píng)估。1、補(bǔ)充甲狀腺激素2、保溫、供氧、保持呼吸道通暢3、氫化可的松的應(yīng)用4、補(bǔ)液，攝入水不宜過多5、處理誘因或合并存在的疾病第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月甲減術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)*控制目標(biāo)全身情況全身癥狀改善：情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加基礎(chǔ)代謝率（%）=（脈率+脈壓差）-110正常范圍為±10%，基礎(chǔ)代謝率不超過正常值的20%心率：控制于80次左右為宜，心率不超過90次/min甲狀腺功能：T3,T4,FT3,FT4,TSH

FT4和FT3不受血中TBG（甲狀腺激素結(jié)合球蛋白）的影響，可直接反映甲狀腺功能狀態(tài)TSH是反應(yīng)下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)常規(guī)電解質(zhì)、凝血功能等檢查第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月明確甲狀腺功能減退的原因，原因不同麻醉處理不同。如：橋本氏甲狀腺炎是甲減的主要原因，要注意是否合并其他免疫性疾病。下丘腦及垂體病變者要注意是否合并腎上腺皮質(zhì)功能不全。

糾正貧血，控制感染，糾正低血糖，電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡等。

第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉前應(yīng)了解所服用的甲狀腺制劑及服藥過程，用量，同時(shí)應(yīng)測定血T3,T4及TSH濃度。

一般情況下，輕度甲減，無癥狀者，尚不至于引起嚴(yán)重的麻醉問題。但中至重度患者，若未進(jìn)行系統(tǒng)的甲狀腺替代治療，圍手術(shù)期易發(fā)生甲狀腺功能減退性昏迷。原則上擇期手術(shù)應(yīng)待甲減癥狀消失，血T3,T4及TSH濃度恢復(fù)正常后實(shí)施。

第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物作用優(yōu)甲樂的副作用：甲減應(yīng)用該品進(jìn)行治療，如果按醫(yī)囑服藥并監(jiān)測臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，一般不會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng).如果超過個(gè)體的耐受劑量或者過量服藥，特別是由于治療開始時(shí)劑量增加過快，可能出現(xiàn)下列甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床癥狀，包括：心支過速、心悸、心律不齊、心絞痛、頭痛、肌肉無力和痙攣，潮紅、發(fā)熱、嘔吐、月經(jīng)紊亂、假及瘤、震顫、坐立不安、失眠、多汗、體重下降和腹瀉。在上述情況下，應(yīng)該減少患者的每日劑量或停藥幾天.一旦上述癥狀消失后，患者應(yīng)小心地重新開始藥物治療。對(duì)部分超敏者，可能會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)。值得提的是優(yōu)甲樂并非能治療甲減，僅是作為一種人工激素來補(bǔ)充甲狀腺自身分泌的不足，長期服用優(yōu)甲樂嚴(yán)重增加心肌耗氧量，增加心臟和腎臟負(fù)擔(dān)，所以服用優(yōu)甲樂的患者應(yīng)該留心臟病和身心水腫。第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺素制劑應(yīng)服用至手術(shù)當(dāng)日早晨，由于麻醉手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等因素，術(shù)前可根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷大小適當(dāng)增加用量（常增加全天量的一半劑量）。術(shù)后應(yīng)盡早口服或胃管給藥。

急癥手術(shù)、且術(shù)前未系統(tǒng)治療者，可術(shù)前口服或經(jīng)胃管給L-型三碘甲腺原氨酸，它較L-T4鈉片起效快，作用時(shí)間短。但T3制劑至少6小時(shí)方可起效，緊急手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)可參照甲減性昏迷靜注L-T4（見后）。

第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月由于過量服用甲狀腺制劑可能引起心機(jī)缺血、高血壓等異常反應(yīng)，尤其是長期甲狀腺功能低下者對(duì)甲狀腺素的敏感性增加，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者情況選擇適當(dāng)用量，切忌盲目增加用量。

本病患者常合并不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能不全，圍手術(shù)期應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素。常在術(shù)前一天和麻醉開始后靜注氫化可的松100~200㎎。下丘腦—垂體性甲減者應(yīng)先補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素3~5天后方可給甲狀腺素替代治療，否則可能誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象。

第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月本病無特殊禁忌的麻醉藥，但由于患者全身組織器官功能減退，小劑量的麻醉藥可引起嚴(yán)重的呼吸循環(huán)抑制，應(yīng)適當(dāng)減少麻醉藥的用量。同理，術(shù)前應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜藥或僅用抗膽堿藥。

5．由于心輸出量、循環(huán)血容量減少，壓力感受器受損，β受體敏感性下降及受體數(shù)量減少等，在麻醉期可出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)抑制。術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，除常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目（BP、ECG、SPO2、PETCO2等）外，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測CP、PCWP、血糖、電解質(zhì)、血?dú)狻?/p>

第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺功能減退性昏迷，又稱粘液性水腫昏迷。他是甲減的晚期表現(xiàn)，是最危急的情況，多見于老年女性，死亡率高。其發(fā)病機(jī)制尚不清，可能與甲狀腺素缺乏、體內(nèi)重要的酶的活性受抑制有關(guān)。

（1）常見誘因：術(shù)前準(zhǔn)備不足，甲狀腺素制劑用量不足或突然停用、體溫過低、感染、缺氧、二氧化碳蓄積、水電解質(zhì)失衡、酸中毒、低血壓、低血糖、麻醉藥、手術(shù)。

（2）臨床表現(xiàn)；嗜睡、逐漸發(fā)展至昏迷，約80%的患者有低體溫，嚴(yán)重者體溫可低至27℃，無寒戰(zhàn)。常合并呼吸抑制、心動(dòng)過緩、血壓下降、甚至休克及低血糖、低血鈉、酸中毒?；颊咦詈蟪Ｒ蚝粑ソ叨劳?。因?yàn)橐眉谞钕偌に刂委?，代謝增加可加重心臟的負(fù)擔(dān)，引起高血壓和心肌缺血。因此本病的診斷十分重要，當(dāng)麻醉后患者出現(xiàn)不明原因的蘇醒延遲、低體溫時(shí)，要考慮本病的發(fā)生，并向家屬仔細(xì)詢問病史及做詳細(xì)的全身檢查，血T3,T4濃度檢查可確診，。

（3）甲減昏迷一旦發(fā)生，死亡率達(dá)50%，必須及早治療。治療目的是迅速提高血中甲狀腺素的水平，控制危及生命的合并癥。

治療方法：

第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉前評(píng)估

術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)對(duì)心臟，呼吸道及其他重要臟器的功能進(jìn)行仔細(xì)的檢查與評(píng)估。評(píng)估氣道受壓情況：X片或CT喉鏡檢查確定聲帶功能四肢肌力檢查第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月甲減性心臟病

是指甲減患者伴心肌受損或心包積液。其原因可能與心肌代謝障礙及粘液水腫浸潤有關(guān)。臨床表現(xiàn)：為心包積液，心臟擴(kuò)大，心輸出量減少，心電圖示：傳導(dǎo)異常及肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。本病患者常合并高血壓和冠心病，術(shù)前有心絞痛及高血壓者可用硝酸甘油及β-受體阻滯劑等積極治療。改善后方可行擇期手術(shù)。心包積液伴心包填塞者，術(shù)前應(yīng)行心包穿刺或先行心包部分切除術(shù)。

第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月甲減合并呼吸功能障礙術(shù)前應(yīng)進(jìn)行包括肺功能測定，動(dòng)脈血?dú)夥治鲈趦?nèi)的詳細(xì)的呼吸功能評(píng)估，術(shù)后應(yīng)做好呼吸及治療的準(zhǔn)備。尤其注意以下幾點(diǎn)：A．

口腔，舌及咽部組織粘液水腫可致上呼吸道狹窄及氣管插管困難，必要時(shí)應(yīng)行在清醒下氣管插管或采用纖支鏡引導(dǎo)插管。B．

胃排空障礙，麻痹性腸梗阻要注意嘔吐誤吸。C．

腫大的甲狀腺可能壓迫氣管。D．

甲減病人常合并不同程度的睡眠呼吸暫停綜合癥，其原因除上呼吸道粘液水腫外，還與頦舌肌肌細(xì)胞內(nèi)收縮物質(zhì)異常導(dǎo)致頦舌肌肌力下降等原因有關(guān)。E．

大量胸腔積液者，術(shù)前應(yīng)行胸腔穿刺抽液。F．

控制肺部感染。

第37頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉管理麻醉前用藥鎮(zhèn)靜：減少緊張和情緒波動(dòng)避免增加心