MSD糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變?20-74歲人群新診斷失明的最常見(jiàn)的原因.?糖尿病20年出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變?幾乎所有的1型糖尿病?超過(guò)

60%

的2型糖尿病患者目前一頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)?

輕度NPDR?

中度

NPDR?

重度

NPDR?

增殖期視網(wǎng)膜病變

(PDR)糖尿病視網(wǎng)膜病變的自然病程目前二頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)

?

糖尿病病程

–

WESDR

研究表明1型糖尿病患者5年后25%，15年

后80%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變1

–

新診斷的2型糖尿病患者在初診時(shí)達(dá)

21%的患者有

不同程度的視網(wǎng)膜病變1?

青春期?

妊娠?缺乏適合的眼部檢查1AmericanDiabetes

Association:

Retinopathy

in

Diabetes

(Position

Statement).

Diabetes

Care

27

(Suppl.1):

S84-S87,

2004糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素目前三頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的常規(guī)治療目前四頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)嚴(yán)格的血糖控制EDIC研究結(jié)果長(zhǎng)期使用強(qiáng)化治療的患者的視網(wǎng)膜病變的累積發(fā)生率較原使用常規(guī)治療組降低62%（p<0.001）。但嚴(yán)重低血糖發(fā)生率增加3倍。EDIC.JAMA2002;287:2563–9-62%目前五頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)嚴(yán)格的血壓控制?

威斯康星糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)研究–

1型糖尿病進(jìn)展到增生型視網(wǎng)膜病變---高收縮壓之間的聯(lián)系?

UKPDS–

比較了2型-后者在9年多里下降了47％–

不依賴(lài)于是否將ACEI或β受體阻斷劑作為第一用藥選擇?

適當(dāng)?shù)奶悄虿∪搜獕嚎刂?ABCD)試驗(yàn)__5年后–

試驗(yàn)表明中重度血壓控制對(duì)減少視網(wǎng)膜病變進(jìn)展有重大意義–

與是否選擇ACEI或鈣通道阻斷劑作為主要降壓藥無(wú)關(guān)。目前六頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)激光光凝術(shù)?

糖尿病視網(wǎng)膜病變研究(DRS)–

－用激光治療一只眼睛而另一只眼未予–

嚴(yán)重視力減退的危險(xiǎn)性從35%下降至15％–

50％，但也有很?chē)?yán)重的副作用?

ETDRS也是設(shè)計(jì)成與DRS類(lèi)似的對(duì)照試驗(yàn)–

黃斑水腫–

視力減退的危險(xiǎn)性下降60％?目前，新型的閾值下激光光凝術(shù)目前七頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)血糖控制現(xiàn)況目前八頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)9血糖控制不足是全球普遍存在的問(wèn)題CountryFindingsReferenceFrance-46%withHbA1c>8%-Monnieretal.2004Italy-Appro.50%withHbA1c>8%-Only15.7%hadHbA1c<6.5%-Brunoetal.(1998)-Ciardulloetal.(2003)Finland-MeanHbA1c=8.5%inpopulation-basedsurveyValleetal.(1999)UKMajoritywithHbA1c>7%.AverageHbA1c=7.84inEngland,7.86(Scotland)and7.44%inWalesAmbreyPDetal.(EASD2006)Germ-anyMedian7.7%(IQR5.1-11.2%)inage>64Median7.6%(IQR5.0-11.6%)inage50-64HausslerBetal.2005USA55%and64.2%withHbA1c>7%in1988-94&1999-2000(NHANES)37%hadHbA1c>8%,18%withHbA1c>9.5%Koroetal.2004Harrisetal.(1999)Saaddineetal.(2002)MexicoMeanHbA1cwas11.8%inpopulationsurveyAguilar-Salinasetal(2002)Asia-55%withHbA1c>8%withmeanat8.5%Chuangetal2002目前九頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)10血糖控制不足在中國(guó)和其他亞洲國(guó)家/地區(qū)也存在目前十頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)歐洲(CODE-2)69%31%美國(guó)(NHANES)37%63%57%43%拉丁美洲(DEAL)加拿大(DRIVE)47%53%達(dá)標(biāo)率未達(dá)標(biāo)率BragaM,etal.PresentedatADA68thScientificSessions;2008:Abstract1212-P.LopezStewartG,etal.RevPanamSaludPublica2007;22:12–20.SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335–342.LieblA,etal.Diabetologia2002;45:S23–S28.當(dāng)前的治療方法往往不能實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)目前十一頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)摘自2009年全國(guó)糖尿病控制狀況調(diào)查報(bào)告。中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)/xwzx.jspHbA1c≥7%64.72%HbA1c<7%35.28%達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)全國(guó)417家醫(yī)院的143123名2型糖尿病患者2009年-2011年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)進(jìn)行了全球最大規(guī)模的糖尿病患者糖化血紅蛋白控制狀況抽樣調(diào)查我國(guó)2型糖尿病血糖控制情況同樣不容樂(lè)觀目前十二頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)13低血糖也是一個(gè)普遍的問(wèn)題202/484808/2257135/338179/609177/531115/295目前十三頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)傳統(tǒng)治療隨治療強(qiáng)化低血糖風(fēng)險(xiǎn)明顯增加每年≥1次低血糖事件的患者比例（％）0.8%1.7%7.9%21.2%32.6%對(duì)所有的治療，不同組間相比，

p<0.0001Wrightetal.JDiabetesComplicat2006;20:395–401(UKPDS73)Met單獨(dú)飲食治療MetSU僅基礎(chǔ)胰島素治療基礎(chǔ)＋餐時(shí)胰島素治療目前十四頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)中國(guó)糖尿病控制面臨的挑戰(zhàn)高患病率低達(dá)標(biāo)率目前十五頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)低血糖是血糖達(dá)標(biāo)的重要障礙發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%）

54321003691215隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化組常規(guī)組研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100病人年強(qiáng)化組常規(guī)組UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286.2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.目前十六頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)172型糖尿病低血糖的危害2型糖尿病患者發(fā)生低血糖與使用胰島素和磺酰脲類(lèi)藥物有關(guān)1嚴(yán)重低血糖容易引起臨床重視，但輕到中度低血糖可能是無(wú)癥狀的并且可能會(huì)被漏報(bào)2,3

即使是無(wú)癥狀的低血糖也對(duì)患者有危害4老年患者比年輕患者發(fā)生低血糖相關(guān)事件的幾率更高51.Asian-PacificType2DiabetesPolicyGroup.4thEdition.2005;1–58.2.ChicoAetal.DiabetesCare.2003;26(4):1153–1157.3.CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommittee.CanJDiabetes.2008;32(suppl1):S62–S64.4.CaliforniaHealthcareFoundation.JAmGerSoc.2003;51(5,suppl):S265–S280.5.MatykaKetal.DiabetesCare.1997;20(2):135–141.目前十七頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)18無(wú)癥狀性低血糖可能被漏報(bào)在連續(xù)血糖監(jiān)控的糖尿病人中，超過(guò)50%出現(xiàn)過(guò)無(wú)癥狀性低血糖(未識(shí)別出)1其他研究者也有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)2,31.Copyright?2003AmericanDiabetesAssociation.

ChicoAetal.DiabetesCare.2003;26(4):1153–1157.ReprintedwithpermissionfromtheAmericanDiabetesAssociation.

2.WeberKKetal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2007;115(8):491–494.3.ZickRetal.DiabTechnolTher.2007;9(6):483–492.0255075100所有糖尿病患者1型糖尿病患者患者比例,%2型糖尿病患者55.762.546.6發(fā)生≥1次未識(shí)別的低血糖事件的患者,%n=70n=40n=30目前十八頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)19嚴(yán)重低血糖的影響和并發(fā)癥血糖水平102030405060708090100110123456mg/dLmmol/L1.Landstedt-HallinLetal.JInternMed.1999;246:299–307.2.CryerPE.JClinInvest.2007;117(4):868–870.增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)1進(jìn)行性神經(jīng)低血糖癥2延長(zhǎng)心臟復(fù)極化—

↑

QTc和QTd猝死認(rèn)知受損行為異常抽搐昏迷腦死亡目前十九頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)20嚴(yán)重并持續(xù)的低血糖

增加發(fā)病率和死亡率葡萄糖對(duì)大腦的代謝功能至關(guān)重要1由于大腦自己不能合成葡萄糖，腦組織需要依靠糖代謝循環(huán)提供能量1當(dāng)動(dòng)脈中葡萄糖水平下降,血液到大腦的葡萄糖傳輸將變慢，從而使腦組織的代謝受限，甚至腦死亡1低血糖導(dǎo)致6%-10%的1型糖尿病患者死亡2,3致命性的低血糖并不僅限于1型糖尿病4致命的磺脲類(lèi)相關(guān)性低血糖也有報(bào)道.51.CryerPEetal.DiabetesCare.2003;26(6):1902–1912.2.DCCT/EDICStudyResearchGroup.NEnglJMed.2007;356:1842–1852.3.

SkrivarhaugTetal.Diabetologia.2006;49:298–305.4.CryerPE.JClinInvest.2006;116(6):1470–1473.5.ShorrRIetal.ArchInternMed.1997;157:1681–1686.目前二十頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)21患者對(duì)低血糖風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心:

2003年亞洲糖尿病控制現(xiàn)狀調(diào)查研究15,549名糖尿病患者接受調(diào)查96%為2型糖尿病，4%為1型糖尿病結(jié)果顯示，54%的受訪者全部或大部分時(shí)間都在擔(dān)心發(fā)生低血糖MohamedM.CurrMedResOpin.2008;24(2):507–514.目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)222型糖尿病患者低血糖事件

隨HbA1c水平下降增高飲食，磺酰脲或者二甲雙胍010203040年度比率,%04567891011近期HbA1c,%ReproducedwithpermissionofElsevier,Inc.,fromWrightetal.JDiabetesComplications.2006;20:395–401;permissionconveyedthrough

CopyrightClearanceCenter,Inc.目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)23低血糖是2型糖尿病患者

血糖控制的障礙之一低血糖是血糖管理的重要限制因素，并可能成為治療依從性的顯著障礙對(duì)低血糖的恐懼是血糖控制的額外障礙一項(xiàng)針對(duì)2型糖尿病患者的研究表明，對(duì)低血糖的恐懼感會(huì)隨著發(fā)生低血糖事件的程度由輕到重而增加AmielSAetal.DiabetMed.2008;25(3):245–254.目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)24指南：HbA1c達(dá)標(biāo)即在無(wú)低血糖發(fā)生的情況下盡可能使血糖接近正常美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(2008)流行病學(xué)研究顯示，HbA1c從7%降到正常范圍將使患者獲益更多(盡管從絕對(duì)值上看有些小)。因此對(duì)于患者而言，達(dá)標(biāo)就是盡可能的使HbA1c接近正常值(<6%)而無(wú)明顯的低血糖發(fā)生aaForthosewithahistoryofseverehypoglycemia,limitedlifeexpectancy,advancedmicrovascularormacrovascularcomplications,extensivecomorbidconditionsorlong-standingdiabetesinwhomthegeneralgoalisdifficulttoattain,lessstringentHbA1cgoalsshouldbeconsidered.Specificgoalsforpeoplewiththeseconditionsshouldbedeterminedbyanindividual’shealthcareteam.2,31.ADA.DiabetesCare.2008;31(suppl1):S12–S54.

2.SkylerJSetal.DiabetesCare.2009;32(1):187–192.3.JointstatementfromACC,ADAandAHArevisesrecommendationsforglycemictargetsforsomepatients[pressrelease].December17,2008.目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)25指南：HbA1c達(dá)標(biāo)即在無(wú)低血糖發(fā)生的情況下盡可能使血糖接近正常國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(2005)生活方式和教育咨詢(xún)方面的支持，以及滴定治療可以使糖尿病患者的HbA1c達(dá)到DCCT驗(yàn)證的低于6.5%(可行并期望的),或更低水平有時(shí)提高胰島素或磺酰脲類(lèi)的治療目標(biāo)可能會(huì)增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于那些有其他身體或精神疾病的患者選擇低成本的藥物，但應(yīng)注意低血糖問(wèn)題，包括腎損害IDF2005ClinicalGuidelinesTaskForce./home/index.cfm?node=1457.AccessedDecember12,2008.目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)26不同類(lèi)別口服降糖藥物的作用1–41.BuseJBetal.In:WilliamsTextbookofEndocrinology.,10thed.Philadelphia:WBSaunders;2003:1427–1483.2.DeFronzoRA.AnnInternMed.1999;131(4):281–303.

3.InzucchiSE.JAMA.2002;287(3):360–372.4.DruckerDJExpertOpinInvestDrugs2003;12(1):87–100.Hepaticglucose

overproductionImpairedinsulinsecretion↓GlucoselevelGlucose

absorptionInsulin

resistanceSUMetforminTZDAlpha-glucosidaseinhibitorsDPP4inhibitorGlucose-Dependant目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)27DPP-4(Januvia)

SUGlinideGLP-1AgonistMetAGITZD療效HbA1clowering1.0%1.0~2.0%0.3~1.5%0.8%1.0~2.0%0.5~0.8%1.0~1.5%安全性CVRiskNoNoNoNoNoNoYesRenal/HepaticInsufficiencyContraindicationNoNoNoNoYesNoNoOsteoporosisNoNoNoNoNoNoYesHypoglycemiaNeutralIncreaseIncreaseNeutralNeutralNeutralNeutralGINeutralNeutralNeutralIncreaseIncreaseIncreaseNeutralWeightNeutralIncreaseIncreaseReduceReduceNeutralIncrease用法DailyAdministrationoncedailyoncedailybeforemeal,titrationTID,beforemealBID,InjectionTID,aftermeal,titrationTID,beforemeal,titrationoncedaily,titration臨床常見(jiàn)的OAD/非胰島素類(lèi)資料Ref:2010CDSGuideline(Draft)目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)28二甲雙胍、磺脲類(lèi)藥物、其它降糖藥物：

匯總后的低血糖風(fēng)險(xiǎn)Bolenetal.AnnInternMed2007;147:386目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)DPP-4抑制劑耐受性良好臨床研究數(shù)據(jù)的安全性匯總分析西格列汀:19項(xiàng)大型2和3期臨床實(shí)驗(yàn)5429例患者服用西格列汀(100mg/d)最長(zhǎng)2年4817非暴露患者Williams-Hermanetal;BMCEndocrDisord2010Vildagliptin:38項(xiàng)大型2和3期臨床實(shí)驗(yàn)6116例患者服用維格列汀(50mgbid)最長(zhǎng)2年6210非暴露患者Schweizeretal;VascHealthRiskManag2011Saxagliptin:3項(xiàng)3期臨床實(shí)驗(yàn)630例患者服用沙格列汀(5mg/d)最長(zhǎng)4年630非暴露患者Allenetal;ADA2011,poster1087-PLinagliptin:8項(xiàng)3期臨床實(shí)驗(yàn)2523例服用利格列汀(5mg/d)≤24周1049非暴露患者Schernthaneretal;DiabetesObesMetab2012無(wú)證據(jù)顯示DPP-4抑制劑對(duì)比安慰劑或?qū)φ账幵斐砂l(fā)生不良事件或嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)HbA1c(%)HbA1c(%)HbA1c(%)HbA1c(%)Secketal,IntJClinPract2010G?keetal,IntJClinPract2010加用于二甲雙胍時(shí)，DPP-4抑制劑與磺脲類(lèi) 藥物相當(dāng)6.25.87.87.47.06.60格列吡嗪(upto20mg/d;mean9.5mg/d)西格列汀(100mg/day)122438526078

周911046.507.257.006.757.507.75BL61218

24周303952格列吡嗪(uptomax20mg/d;mean15mg/d)沙格列汀(5mgqd)6.46.08.07.67.26.80格列美脲(upto6mg/d;mean2.1mg/d)西格列汀(100mg/d)

61218

周24308.758.508.258.007.757.507.25-404121624324052周格列齊特(uptomax320mg/d;mean230mg/d)維格列汀(50mgbid)

Arechavaletaetal,DiabetesObesMetab2011Filozof&Gautier;DiabeticMed2010目前三十頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)胰島素(μU/ml)胰島素(μU/ml)胰島素(μU/ml)0mM2.2mM5.0mM葡萄糖濃度:250200150100 5004204060時(shí)間(分)格列齊特250200150100 5004204060時(shí)間(分)氯磺丁脲250200150100 5004204060時(shí)間(分)

格列笨脲(=glyburide)磺脲類(lèi)藥物在無(wú)葡萄糖狀態(tài)下刺激灌注 大鼠胰腺分泌胰島素ModifiedfromGregorioetal;DiabetesResClinPract,1992藥物注入達(dá)到治療濃度氯磺丁脲:50mg/l格列笨脲:50μg/l格列齊特:2.5mg/l目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)胰高糖素(pmol/l)胰島素分泌(pmol/kg/min)安慰劑GLP-1(1.2pmol/kg/min)6543210060120180240300360

時(shí)間(分)Naucketal;JClinEndocrinolMetab,20024.33.73.02.3血糖(mmol/l)*****3025201510500601201802403003604.33.73.02.3血糖(mmol/l)*

時(shí)間(分)經(jīng)DPP-4抑制劑治療的患者報(bào)道相 似的結(jié)果

(vildagliptin;Ahrenetal,JClinEndocrinol2009)

GLP-1在血糖低于空腹水平時(shí)無(wú)刺激胰島素分泌或 抑制胰高糖素分泌的作用健康受試者低血糖時(shí)務(wù)胰島素刺激 分泌的作用對(duì)拮抗激素調(diào)節(jié)無(wú)影響目前三十二頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十五點(diǎn)發(fā)生率(%)發(fā)生率(%)發(fā)生率(%)發(fā)生率(%)發(fā)生率(%)格列齊特(mean9.5mg/d)格列吡嗪(mean15mg/d)Secketal,IntJClinPract2010G?keetal,IntJClinPract2010Arechavaletaetal,DiabetesObesMetab2011Matthewsetal,DiabetesObesMetab2010P<0.00140302050

805events

10 05040302010 0P<0.0001

19 events沙格列汀(5mgqd)750events104周

57

events西格列汀(100mg/d)

52周P<0.00150102015

838events

59 events格列美脲(mean4.6mg/d)維格列汀(50mgbid)P<0.001

5 02520151025

73 events格列美脲(mean2.1mg/d)西格列汀(100mg/d)

104周460events30周0.5 02.52.01.51.0

52周6events11events格列齊特(mean230mg/d)維格列汀(50mgbid)Filozof&Gau