核發(fā)食品經(jīng)營許可證

核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》

依據(jù)條件：《食品安全法》第二條（一）、第三十五條

受理?xiàng)l件：

辦理流程：窗口受理一各站所現(xiàn)場(chǎng)核查一審批一窗口制證、發(fā)

證

辦理時(shí)限：15個(gè)工作日

收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：不收費(fèi)

辦理材料：

1、《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)書；

2、營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；

3、與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文

件；

4、食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食

品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；

5、利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交

自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營者

名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等

材料；

6、申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的

合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可許可

證》復(fù)印件；

7、在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的

食品去年全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格

報(bào)告；

8、申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營許可的，代理人應(yīng)當(dāng)提交

授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。

辦理機(jī)構(gòu)：太谷縣市管局

聯(lián)系電話：6253016

表格下載：

核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》審批流程圖

法律依據(jù)：《食品安全法》第二條（一）、第三十五條

（法定時(shí)限：30個(gè)工作日審批時(shí)限15個(gè)工作日）

申報(bào)材料：

1、《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)書；

2、營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；

3、與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件;

4、食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品安

全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；

5、利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)

申請(qǐng)人申請(qǐng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營者名稱、住所、

聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料?；

6、申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合

作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可許可證》復(fù)印

件；

政務(wù)中心7、在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品

去年全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；

總臺(tái)領(lǐng)號(hào)

8、申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營許可的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)

委托書以及代理人的身份證明文件。

窗口受理（即辦）

1

各站所現(xiàn)場(chǎng)核查：責(zé)任人:各站所所長（8個(gè)工作日）

審批：責(zé)任人：行政審批股股長（5個(gè)工作日）

Y

窗口制證、發(fā)證:責(zé)任人：窗口（2個(gè)工作日）

NO：____________

《食品經(jīng)營許可證》（食品銷售經(jīng)營者）申請(qǐng)書

經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：

申請(qǐng)日期：年月日

敬告

1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和

應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。

2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，

并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。

3、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件

的應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代

表（委托代理人）簽字（蓋章）。

4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。

5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。

6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。

填報(bào)說明

1.經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。

2.按營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注填寫社會(huì)信用代碼；如無社會(huì)信用代

碼，則填寫營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)；個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。

3.本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人

的法定代表人；②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人;

④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個(gè)體工商戶業(yè)主；

⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。

4.住所應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的住所一致。

5.經(jīng)營場(chǎng)所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營許可。

6.申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在口中打4。

7.本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或

兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。

8.經(jīng)營形式上包括食品批發(fā)商（一級(jí)批發(fā)、其他）、零售商

（統(tǒng)一配送、其他）、食雜店（經(jīng)營場(chǎng)所面積50平米以下的零售商）、

食品自動(dòng)售貨銷售商、網(wǎng)絡(luò)食品銷售商。食品批發(fā)商指主要以向其

他從事食品批發(fā)或食品零售的食品經(jīng)營者批量銷售食品的一種經(jīng)

營形式；零售商指采取柜臺(tái)銷售和開架銷售相結(jié)合的方式銷售食

品，實(shí)行統(tǒng)一管理，分區(qū)銷售，集中收款，經(jīng)營方式以零售為主的

一種經(jīng)營形式。食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積不小于50m2,以及有明顯統(tǒng)

一品牌形象的食品經(jīng)營者；食雜店指以柜臺(tái)式或與自選式相結(jié)合方

式銷售食品為主，獨(dú)立、傳統(tǒng)的無明顯品牌形象的，以零售為主的

一種經(jīng)營形式。食雜店的食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積小于50m2；食品自

動(dòng)售貨銷售商、網(wǎng)絡(luò)食品銷售商，指食品經(jīng)營者主要通過自動(dòng)售貨

機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)方式銷售預(yù)包裝食品或者帶非定量包裝的散裝食品，以

零售為主的一種經(jīng)營形式。

附申報(bào)資料

資料名稱

1.《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)書；

2.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；

3.與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件;

4.外設(shè)倉庫的具體地址、方位圖、面積、設(shè)備設(shè)施、儲(chǔ)存條

件說明；

5.食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品

安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；從事食品批發(fā)的企業(yè)還

應(yīng)當(dāng)建立食品批發(fā)銷售記錄制度；

6.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自

動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營者名稱、住所、

聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；

7.申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，還應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位（供

貨商）的合作協(xié)議（合同或意向書），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許

可證的復(fù)印件。不能提交前述材料的，應(yīng)當(dāng)作出書面承諾，保證所

銷售的散裝熟食制品符合食品安全法律法規(guī)規(guī)定；

8.申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授

權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。

《食品經(jīng)營許可證》（食品銷售經(jīng)營者）申請(qǐng)表

經(jīng)營者名稱

社會(huì)信用代碼

（證件號(hào)碼）

住所省市縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路）號(hào)

經(jīng)營場(chǎng)所省市縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路）號(hào)

外設(shè)倉庫地址

省市縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路）號(hào)

（如有）

外設(shè)倉庫地址

省市縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路）號(hào)

（如有）

外設(shè)倉庫地址

省市縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路）號(hào)

（如有）

口食品銷售經(jīng)營者

備注：

1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地

址,并上傳或粘貼網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有

實(shí)體門店:□是，口否；

2.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。

3.經(jīng)營形式：

主體業(yè)態(tài)

□食品批發(fā)商（口一級(jí)批發(fā)、□其他）

是否含酒類批發(fā)：口是，□否；

是否酒類專營：□是，口否；

□零售商（□統(tǒng)一配送、□其他）

□食雜店（經(jīng)營場(chǎng)所面積50平米以下的零售商）

口食品自動(dòng)售貨銷售商

口網(wǎng)絡(luò)食品銷售商

1.□預(yù)包裝食品銷售

經(jīng)營項(xiàng)目□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

是否含冷藏乳制品銷售：□是，□否；

□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

2.□散裝食品銷售

口散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

3.□特殊食品銷售

□保健食品銷售

□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售

□嬰幼兒配方乳粉銷售

□其他嬰幼兒配方食品銷售

4.□其他類食品銷售

5.□熱食類食品制售

6.□冷食類食品制售

7.□生食類食品制售

8.□糕點(diǎn)類食品制售

9.□自制飲品制售

10.□其他類食品制售

備注：

如申請(qǐng)散裝食品銷售，還應(yīng)判定散裝熟食銷售：口是，□否；

如申請(qǐng)自制飲品制售，還應(yīng)判定自釀酒銷售：□是，□否。

經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè)□個(gè)體工商戶口農(nóng)民專業(yè)合作社□其他

保證申明

申請(qǐng)人承諾：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法'有效，復(fù)印文本均與原

件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：

年月日年月日

（網(wǎng)站截圖粘貼處）

法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表

姓名聯(lián)系方式

證件類型證件號(hào)

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日

備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽

字加蓋單位公章。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：

本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品

安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流

通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。也沒有因食品安全犯罪被處以有期徒刑以上刑罰

的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。

謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

簽字（蓋章）：

年月日

（身份證件復(fù)印件粘貼處）

食品安全管理人員情況登記表

姓名證件類型證件號(hào)聯(lián)系方式

食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并

簽字加蓋單位公章。

食品安全管理人員承諾（聲明）：

本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主

管人員或食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品

生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。也沒有

備注

因食品安全犯罪被處以有期徒刑以上刑罰的情形。

謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

簽字（蓋章）：

年月日

10

食品安全主要設(shè)施設(shè)備登記表

主要設(shè)施設(shè)備

序號(hào)設(shè)備名稱是否具備備注

1冷藏口有口無

2冷凍口有口無

3消毒口有口無

4更衣口有口無

5盥洗口有口無

6采光口有口無

7照明口有口無

8通風(fēng)口有口無

9防腐口有口無

10防塵口有口無

11防蠅口有口無

12防鼠口有口無

13防蟲口有口無

14洗滌口有口無

處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或

15口有口無

者設(shè)施

16其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無

17其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無

18其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無

19其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無

20其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無

21其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無

11

22其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無

23其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無

24其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無

25其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無

26其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無

27其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無

28其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無

29其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無

30其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無

31其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無

32其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無

33其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無

34其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無

保證申明

申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，

本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

申請(qǐng)人（簽名）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：

年月日

12

委托書

茲委托（代理或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的《食

品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。

委托事項(xiàng)及權(quán)限：

1、□同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；

2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；

3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；

4、□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；

5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）

委托的期限：自年月日至年月日

委托代理人簽字：

委托代理人聯(lián)系方式：

固定電話：

移動(dòng)電話：

其他聯(lián)系方式：

委托人簽字或加蓋公章：

年月日

備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章;

申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。

2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打《

第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。

（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）

13

《食品經(jīng)營許可證》（食品銷售經(jīng)營者）

變更申請(qǐng)書

經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：

申請(qǐng)日期：年月日

14

敬告

1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承

擔(dān)的義務(wù)。

2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)

申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。

3、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的

應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委

托代理人）簽字（蓋章）。

4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。

5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑

色）。

6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。

15

填報(bào)說明

9.經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。

10.按營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注填寫社會(huì)信用代碼；如無社會(huì)信用代碼，則填寫營業(yè)執(zhí)照

注冊(cè)號(hào)；個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。

11.本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②

個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙

人（委派代表）；⑤個(gè)體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。

12.住所應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的住所一致。

13.經(jīng)營場(chǎng)所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營許可。

14.申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在口中打，

15.本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)

責(zé)人。

16.經(jīng)營形式上包括食品批發(fā)商（一級(jí)批發(fā)、其他）、零售商（統(tǒng)一配送、其他）、

食雜店（經(jīng)營場(chǎng)所面積50平米以下的零售商）、食品自動(dòng)售貨銷售商、網(wǎng)絡(luò)

食品銷售商。食品批發(fā)商指主要以向其他從事食品批發(fā)或食品零售的食品經(jīng)

營者批量銷售食品的一種經(jīng)營形式；零售商指采取柜臺(tái)銷售和開架銷售相結(jié)

合的方式銷售食品，實(shí)行統(tǒng)一管理，分區(qū)銷售，集中收款，經(jīng)營方式以零售

為主的一種經(jīng)營形式。食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積不小于50m2,以及有明顯統(tǒng)一

品牌形象的食品經(jīng)營者；食雜店指以柜臺(tái)式或與自選式相結(jié)合方式銷售食品

為主，獨(dú)立、傳統(tǒng)的無明顯品牌形象的，以零售為主的一種經(jīng)營形式。食雜

店的食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積小于50m2；食品自動(dòng)售貨銷售商、網(wǎng)絡(luò)食品銷

售商，指食品經(jīng)營者主要通過自動(dòng)售貨機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)方式銷售預(yù)包裝食品或者

帶非定量包裝的散裝食品，以零售為主的一種經(jīng)營形式。

16

附申報(bào)資料

資料名稱

（-）經(jīng)營者名稱、法定代表人（負(fù)責(zé)人）、住所變更需附以下資料

9.食品經(jīng)營許可變更申請(qǐng)表

10.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件

11.食品經(jīng)營許可證正、副本原件

12.與變更食品經(jīng)營許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料

13.《授權(quán)委托書》（申請(qǐng)人委托代理人提出許可申請(qǐng)時(shí)提交）

（二）經(jīng)營項(xiàng)目、主要設(shè)備設(shè)施、外設(shè)倉庫變更需附以下資料

1.食品經(jīng)營許可變更申請(qǐng)表

2.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件

3.食品經(jīng)營許可證正、副本原件

4.變更后與食品經(jīng)營相適應(yīng)的經(jīng)營平面布局流程圖（標(biāo)注主要設(shè)備設(shè)施）

5.變更后外設(shè)倉庫的具體地址、方位圖、面積、設(shè)備設(shè)施、儲(chǔ)存條件說明

6.與變更食品經(jīng)營許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料

7.《授權(quán)委托書》（申請(qǐng)人委托代理人提出許可申請(qǐng)時(shí)提交）

17

《食品經(jīng)營許可證》食品銷售經(jīng)營省申請(qǐng)表

許可證編號(hào)

經(jīng)營場(chǎng)所

項(xiàng)目原許可事項(xiàng)申請(qǐng)變更為

經(jīng)營者名稱

社會(huì)信用代碼

（證件號(hào)碼）

______省______市______縣___________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街______省______市______縣___________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街

住所道）_________村（路）______門牌號(hào)碼道）_________村（路）______門牌號(hào)碼

口食品銷售經(jīng)營者

口食品銷售經(jīng)營者

備注：

備注：

1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口否；如

1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口否；如

開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站

開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站

地址____________________________，

地址____________________________,

并上傳或粘貼網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)

并上傳或粘貼網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)

經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：口是，

經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：口是，

口否；

□否；

2.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：

2.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：

□是，口否。

主體業(yè)態(tài)口是，口否。

3.經(jīng)營形式：

3.經(jīng)營形式：

口食品批發(fā)商（口一級(jí)批發(fā)、口

口食品批發(fā)商（口一級(jí)批發(fā)、口

其他）

其他）

是否含酒類批發(fā)：口是，口否；

是否含酒類批發(fā)：口是，口否；

是否酒類專業(yè)：口是，口否；

是否酒類專業(yè)：口是，口否；

口零售商（口統(tǒng)一配送、口其他）

口零售商（口統(tǒng)一配送、口其他）

口食雜店（經(jīng)營場(chǎng)所面積50平米

口食雜店（經(jīng)營場(chǎng)所面積50平米

以下的零售商）

以下的零售商）

口食品自動(dòng)售貨銷售商

口食品自動(dòng)售貨銷售商

口網(wǎng)絡(luò)食品銷售商

18

口網(wǎng)絡(luò)食品銷售商

1.口預(yù)包裝食品銷售1.口預(yù)包裝食品銷售

口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食

品）銷售品）銷售

是否含冷藏乳制品銷售：是否含冷藏乳制品銷售：

□是，□否；□是，口否；

口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍

食品）銷售食品）銷售

2.口散裝食品銷售2.口散裝食品銷售

口散裝食品（含冷藏冷凍食品）口散裝食品（含冷藏冷凍食品）

銷售銷售

口散裝食品（不含冷藏冷凍食口散裝食品（不含冷藏冷凍食

品）銷售品）銷售

3.□特殊食品銷售3.□特殊食品銷售

口保健食品銷售口保健食品銷售

經(jīng)營項(xiàng)目口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售

口嬰幼兒配方乳粉銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售

□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售

4.□其他類食品銷售4.□其他類食品銷售

5.口熱食類食品制售5.口熱食類食品制售

6.口冷食類食品制售6.口冷食類食品制售

7.口生食類食品制售7.口生食類食品制售

8.□糕點(diǎn)類食品制售8.□糕點(diǎn)類食品制售

9.口自制飲品制售9.口自制飲品制售

10.口其他類食品制售10.口其他類食品制售

備注：備注：

如申請(qǐng)散裝食品銷售，還應(yīng)判定散裝如申請(qǐng)散裝食品銷售，還應(yīng)判定散裝

熟食銷售：口是，□否；熟食銷售：口是，口否；

如申請(qǐng)自制飲品制售，還應(yīng)判定自釀如申請(qǐng)自制飲品制售，還應(yīng)判定自釀

酒銷售：口是，口否。酒銷售：口是，口否。

19

是否有外設(shè)倉庫地址變更：口是，口否；如變更，新地址為_____省_____市_____縣

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）_______村（路）_____門牌號(hào)碼

經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：

其他信息

有效期至年月日

是否申請(qǐng)延續(xù)：口是，口否；

保證申明

申請(qǐng)人承諾：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與

原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切

后果。

申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：

年月日年月日

20

（如有網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營變更，網(wǎng)站截圖粘貼處）

21

法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表

項(xiàng)II原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請(qǐng)變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況

姓名

聯(lián)系方式

證件類型

證件號(hào)

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日

備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單

位公章。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：

本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理

人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）

許可證的情形。也沒有因食品安全犯罪被處以有期徒刑以上刑罰的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)

格遵守《食品安全法》的規(guī)定。

謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

簽字（蓋章）：

年月日

22

（身份證件復(fù)印件粘貼處）

23

食品安全管理人員情況登記表

原食品安全管理人員情況

姓名證件類型證件號(hào)聯(lián)系方式

申請(qǐng)變更食品安全管理人員情況

姓名證件類型證件號(hào)聯(lián)系方式

食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并

簽字加蓋單位公章。

食品安全管理人員承諾（聲明）：

本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主

管人員或食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品

生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。也沒有

備注

因食品安全犯罪被處以有期徒刑以上刑罰的情形。

謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確

認(rèn)。

簽字（蓋章）：

年月日

24

食品安全主要設(shè)施設(shè)備登記表

原主要設(shè)施設(shè)備

序號(hào)設(shè)備名稱是否具備備注

1冷藏口有口無

2冷凍□有口無

3消毒口有口無

4更衣□有口無

5盥洗口有口無

6采光口有口無

7照明口有口無

8通風(fēng)口有口無

9防腐口有口無

10防塵口有口無

11防蠅口有口無

12防鼠口有口無

13防蟲口有口無

14洗滌口有口無

處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或

15口有口無

■設(shè)施

16其他設(shè)備或者設(shè)施______________口__有_口無

17其他設(shè)備或者設(shè)施_________________口有口無

申請(qǐng)變更主要設(shè)施設(shè)備

序號(hào)設(shè)備名稱是否具備備注

1冷藏口有口無

2冷凍口有口無

25

3消毒口有口無

4更衣口有口無

5盥洗口有口無

6采光口有口無

7照明口有口無

8通風(fēng)口有口無

9防腐口有口無

10防塵口有口無

11防蠅口有口無

12防鼠口有口無

13防蟲口有口無

14洗滌□有口無

處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或

15口有口無

者設(shè)施

16其他設(shè)備或者設(shè)施______________□__有_口無

17其他設(shè)備或者設(shè)施______________口__有_口無

保證申明

申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，

本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

申請(qǐng)人（簽名）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：

年月日

26

委托書

茲委托（代理或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦

理（名稱）的《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。

委托事項(xiàng)及權(quán)限:

1、□同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見;

2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤;

3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤;

4、□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書;

5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）

委托的期限：自年月一日至年月—日

委托代理人簽字：______________________________________

委托代理人聯(lián)系方式：固定電話

移動(dòng)電話________________________

其他聯(lián)系方式________________________

委托人簽字或加蓋公章:

年月日

備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽

字或蓋章。

2、委托，項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在口中打第5項(xiàng)按授權(quán)

內(nèi)容自行填寫。

27

NO：____________

《食品經(jīng)營許可證》（食品銷售經(jīng)營者）

補(bǔ)證申請(qǐng)書

經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：

申請(qǐng)日期：年月日

28

敬告

1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承

擔(dān)的義務(wù)。

2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)

申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。

3、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的

應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委

托代理人）簽字（蓋章）。

4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。

5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑

色）。

6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。

29

附申報(bào)資料

資料名稱

1.食品經(jīng)營許可證補(bǔ)證申請(qǐng)表

2.食品經(jīng)營許可證遺失的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交在市、縣局網(wǎng)站或者其他縣級(jí)

以上主要媒體上刊登遺失公告的材料；食品經(jīng)營許可證損壞的，應(yīng)當(dāng)提

交損壞的食品經(jīng)營許可證原件。

3.《授權(quán)委托書》（申請(qǐng)人委托代理人提出許可申請(qǐng)時(shí)提交）

30

《食品經(jīng)營許可證》食品銷售經(jīng)營者）利證申請(qǐng)表

經(jīng)營者名稱

許可證編號(hào)補(bǔ)證類型□正本□副本

聯(lián)系方式

口食品經(jīng)營許可證遺失；

申請(qǐng)補(bǔ)證

原因口食品經(jīng)營許可證損壞。

如食品經(jīng)營許可證遺失，請(qǐng)?zhí)顚懀?/p>

公告報(bào)刊名稱公告日期

保證申明

申請(qǐng)人承諾：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與

原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切

后果。

申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：

年月日年月日

31

委托書

茲委托.（代理或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦

理（名稱）的《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。

委托事項(xiàng)及權(quán)限:

1、□同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見;

2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤;

3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤;

4、□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書;

5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）

委托的期限：自年月日至年月—日

委托代理人簽字：_________________________________________

委托代理人聯(lián)系方式：固定電話

移動(dòng)電話__________________________

其他聯(lián)系方式__________________________

委托人簽字或加蓋公章:

年月日

備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽

字或蓋章。

2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在口中打第5項(xiàng)按授權(quán)

內(nèi)容自行填寫。

32

（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）

33

NO：____________

《食品經(jīng)營許可證》（食品銷售經(jīng)營者）

換證申請(qǐng)書

經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：

申請(qǐng)日期：年月日

石

1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承

擔(dān)的義務(wù)。

2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)

申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。

3、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的

應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委

托代理人）簽字（蓋章）。

4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。

5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑

色）。

6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。

34

填報(bào)說明

17.經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。

18.按營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注填寫社會(huì)信用代碼；如無社會(huì)信用代碼，則填寫營業(yè)執(zhí)照

注冊(cè)號(hào)；個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。

19.本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②

個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙

人（委派代表）；⑤個(gè)體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。

20.住所應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的住所一致。

21.填寫經(jīng)營場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，與營業(yè)執(zhí)照

上要求一致。

22.申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在口中打“

23.本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)

責(zé)人。

24.經(jīng)營形式上包括食品批發(fā)商（一級(jí)批發(fā)、其他）、零售商（統(tǒng)一配送、其他）、

食雜店（經(jīng)營場(chǎng)所面積50平米以下的零售商）、食品自動(dòng)售貨銷售商、網(wǎng)絡(luò)

食品銷售商。食品批發(fā)商指主要以向其他從事食品批發(fā)或食品零售的食品經(jīng)

營者批量銷售食品的一種經(jīng)營形式；零售商指采取柜臺(tái)銷售和開架銷售相結(jié)

合的方式銷售食品，實(shí)行統(tǒng)一管理，分區(qū)銷售，集中收款，經(jīng)營方式以零售

為主的一種經(jīng)營形式。食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積不小于50m2,以及有明顯統(tǒng)一

品牌形象的食品經(jīng)營者；食雜店指以柜臺(tái)式或與自選式相結(jié)合方式銷售食品

為主，獨(dú)立、傳統(tǒng)的無明顯品牌形象的，以零售為主的一種經(jīng)營形式。食雜

店的食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積小于50m2；食品自動(dòng)售貨銷售商、網(wǎng)絡(luò)食品銷

售商，指食品經(jīng)營者主要通過自動(dòng)售貨機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)方式銷售預(yù)包裝食品或者

帶非定量包裝的散裝食品，以零售為主的一種經(jīng)營形式。

35

附申報(bào)資料

資料名稱

14.《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)書；

15.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；

16.原食品流通和餐飲服務(wù)許可證正本、副本；

17.與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；

18.外設(shè)倉庫的具體地址、方位圖、面積、設(shè)備設(shè)施、儲(chǔ)存條件說明；

19.食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品安全事故處置

等保證食品安全的規(guī)章制度；從事食品批發(fā)的企業(yè)還應(yīng)當(dāng)建立食品批發(fā)

銷售記錄制度；

20.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備的

產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)

營許可證的公示方法等材料；

21.申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，還應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位（供貨商）的合

作協(xié)議（合同或意向書），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證的復(fù)印件。

不能提交前述材料的