婦完整病歷(子宮肌瘤)

祁陽縣人民醫(yī)院病歷記錄姓名：程梅華科室：婦科住院號(hào)：1101805入院記錄姓名：陳X職業(yè)：無性別：女住址;祁陽縣商業(yè)城年齡：43歲入院時(shí)間：2013-02-14，9:00am婚姻：已婚病例記錄時(shí)間：2013-02-14，10:00am民族：漢病史陳述者：患者本人籍貫：永州祁陽可靠程度：可靠主訴：B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5年，末次月經(jīng)延長(zhǎng)至26天?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，14歲來潮，經(jīng)期約5天，周期約22-23天。經(jīng)量多，每日用衛(wèi)生巾7-8片，無痛經(jīng)、凝血塊。平日白帶量不多，無異味，無性交痛、性交出血。LMP:2013-1-11。5年前宮外孕時(shí)B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤（具體大小部位不詳），無明顯經(jīng)期延長(zhǎng)及經(jīng)量增多、白帶增多，不伴下腹部不適、腰酸背痛，無大小便異常。未進(jìn)行特殊診治。宮外孕保守治療后經(jīng)量較以前減少，每日用衛(wèi)生巾5-6片，余無明顯改變。末次月經(jīng)延長(zhǎng)至2月初，經(jīng)量如常，偏褐色，期間偶感左下腹隱痛，無惡心、嘔吐、頭暈、頭痛。2013-2-4遂至祁陽縣婦幼保健院診治，B超示子宮肌瘤？（子宮后壁下段可見一高回聲團(tuán)，約98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。藥物治療（具體不詳）后經(jīng)量減少，2月6日漸干凈?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療收入我科?；疾∫詠恚颊呔?、睡眠、胃納可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。體重75KG。既往史：2010年發(fā)現(xiàn)高血壓3級(jí)，予美托洛爾、硝苯地平片口服治療后血壓維持平穩(wěn)。否認(rèn)糖尿病、肝炎、肺結(jié)核病史，否認(rèn)外傷、輸血史。對(duì)青霉素過敏。無食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。月經(jīng)婚育史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，14歲來潮，經(jīng)期約5天，周期約22-23天。LMP:2012-1-11。經(jīng)量多，每日用衛(wèi)生巾7-8片，無痛經(jīng)、凝血塊。平日白帶量不多，無異味，無性交痛、性交出血。5年前宮外孕保守治療后經(jīng)量較以前減少，每日用衛(wèi)生巾5-6片，余無明顯改變。27歲結(jié)婚，婚后無避孕。1996年自然流產(chǎn)一次，1997年足月順產(chǎn)一個(gè)女嬰，2005年人流一次，2007年宮外孕保守治療。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無長(zhǎng)期咳嗽、咯血、咯痰、氣喘，無呼吸困難及胸痛史。循環(huán)系統(tǒng)：2010年發(fā)現(xiàn)高血壓，予美托洛爾、硝苯地平片口服治療后血壓維持平穩(wěn)。無頭暈、心悸、發(fā)紺、氣急、咯粉紅色泡沫樣痰及夜間陣發(fā)性呼吸困難史。消化系統(tǒng)：無反酸、喛氣、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、嘔血、便血、黑便史。血液系統(tǒng)：無反復(fù)鼻出血、齒齦出血及瘀斑、瘀點(diǎn)史，無全身骨痛史。泌尿生殖系統(tǒng)：無腰酸、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常史，叩診：心界不大，心臟相對(duì)濁音界如下。左cm肋間右cm2.0Ⅱ2.02.0Ⅲ3.53.0Ⅳ5.0Ⅴ7.0左鎖骨中線距前正中線8cm聽診：心率66/min，心律規(guī)整，第一第二心音正常，無增強(qiáng)、減弱或分裂，未聞及額外心音、雜音和心包摩擦音。周圍血管：無奇脈、水沖脈、交替脈，無毛細(xì)血管搏動(dòng)征和血管槍擊音。腹部視診：胸式呼吸均勻，腹壁稍隆起，兩側(cè)對(duì)稱，無靜脈曲張及皰疹，未見胃腸蠕動(dòng)波及其他異常搏動(dòng)。觸診：腹壁柔軟，無捫及包塊，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及。墨菲征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛及反跳痛。叩診：肝濁音上界右第5肋間，無叩擊痛。全腹輕鼓音，無移動(dòng)性濁音。聽診；腸鳴音4次/分，無亢進(jìn)或減弱。未聞及血管雜音。生殖器：詳見?？魄闆r。肛門直腸：無脫肛及痔核。脊柱及四肢：脊柱無畸形及壓痛，肋脊角無叩擊痛。四肢正常，各關(guān)節(jié)無腫脹，活動(dòng)良好。下肢無浮腫、靜脈曲張及潰瘍。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢感覺及運(yùn)動(dòng)無異常，肱二頭肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，兩側(cè)對(duì)稱，巴彬斯奇及克尼格征陰性。?？魄闆r：腹壁稍隆起，腹壁柔軟，無捫及包塊，無壓痛及反跳痛，全腹輕鼓音，無移動(dòng)性濁音。婦科檢查：外陰：發(fā)育正常，呈已婚已產(chǎn)式?？梢娚倭垦?。陰道：通暢，粘膜皺襞存在，內(nèi)見少許白色分泌物。宮頸：宮頸陰道部短，下唇Ⅱ糜爛，接觸性出血明顯，無抬舉痛。未見贅生物。宮體：前位，增大如孕4月大小，質(zhì)中，活動(dòng)可，無壓痛。附件：無壓痛，未捫及包塊。輔助檢查祁陽縣婦幼保健院（2013-2-4）B超提示子宮肌瘤，子宮后壁下段可見一高回聲團(tuán)，約98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。病歷摘要患者陳錦珍，女，43歲。因“B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5年，末次月經(jīng)延長(zhǎng)至26天”于2012-2-14步行入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，14歲來潮，經(jīng)期約5天，周期約22-23天。經(jīng)量多，無痛經(jīng)、凝血塊。平日白帶量不多，無異味，無性交痛、性交出血。LMP:2013-1-11。5年前宮外孕時(shí)B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤（具體大小部位不詳），無明顯經(jīng)期延長(zhǎng)及經(jīng)量增多、白帶增多，不伴下腹部不適、腰酸背痛，無大小便異常。未進(jìn)行特殊診治。宮外孕保守治療后經(jīng)量較以前減少，余無明顯改變。末次月經(jīng)延長(zhǎng)至2月初，經(jīng)量如常，偏褐色，期間偶感左下腹隱痛，無惡心、嘔吐、頭暈、頭痛。2012-2-4遂至祁陽縣婦幼保健院診治，B超示子宮肌瘤？（子宮后壁下段可見一高回聲團(tuán)，約98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。藥物治療（具體不詳）后經(jīng)量減少，2月6日漸干凈?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療收入我科?；疾∫詠?，患者精神、睡眠、胃納可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變?；颊?7歲結(jié)婚，婚后無避孕。G4P1A3，1996年自然流產(chǎn)一次，1997年足月順產(chǎn)一個(gè)女嬰，2005年人流一次，2007年宮外孕保守治療。2010年發(fā)現(xiàn)高血壓，予美托洛爾、硝苯地平片口服治療后血壓維持平穩(wěn)。對(duì)青霉素過敏。余無特殊。入院查體：T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg。?？魄闆r：腹壁稍隆起，腹壁柔軟，無捫及包塊，無壓痛及反跳痛，全腹呈鼓音，無移動(dòng)性濁音。婦檢：外陰發(fā)育正常，呈已婚已產(chǎn)式?？梢娚倭垦?。陰道通暢，粘膜皺襞存在，內(nèi)見少許白色分泌物。宮頸宮頸陰道部短，下唇Ⅱ糜爛，接觸性出血明顯，無抬舉痛。未見贅生物。宮體前位，增大如孕4月大小，質(zhì)中，活動(dòng)可，無壓痛。附件：無壓痛，未捫及包塊。輔助檢查：祁陽縣婦幼保健院（2013-2-4）B超提示子宮肌瘤，子宮后壁下段可見一高回聲團(tuán)，約98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。入院診斷：