WHO甲狀腺和甲狀旁腺病理姜惠峰

目前一頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點WHO（2004）甲狀腺和甲狀旁腺病理及遺傳學分類特點:簡化了以往的分類，僅保留了四類28種腫瘤，增加了近年發(fā)現(xiàn)的腫瘤新類型及免疫組化和遺傳學研究的新成果，更趨與臨床相關，使分類能指導治療方案的選擇及評估預后。

目前二頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點新分類改變了傳統(tǒng)腫瘤分類的觀念，對重點腫瘤均從定義，ICD－O編碼、流行病學、病因學、臨床特征到病理學、遺傳學和預后及預見因素等全面系統(tǒng)地闡述，各器官腫瘤均有TNM／FIGO分期系統(tǒng)，遠較前版分類更詳盡，更有利于對各類腫瘤的認識和正確的臨床干預。

目前三頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點WHO（2004）甲狀腺和甲狀旁腺腫瘤組織學分類

1.甲狀腺癌(thyroid

carcinoma)

乳頭狀癌（papillary

carcinoma）

濾泡癌(follicular

carcinoma)

低分化癌(poorly

differentiated

carcinoma)

未分化（間變性）癌(undifferentiated

(anaplastic)carcinoma)

目前四頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點鱗狀細胞癌(squamous

cell

carcinoma)

黏液表皮樣癌(mucoepidermoid

carcinoma)

硬化性黏液表皮樣癌伴嗜酸細胞增多(sclerosing

mucoepidermoid

carcinoma

with

eosinophilia)

黏液癌(mucinous

carcinoma)

目前五頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點髓樣癌(medullary

carcinoma)

混合型髓樣-濾泡細胞癌(mixed

medullary

and

follicular

cell

carcinoma)

梭形細胞腫瘤伴胸腺樣分化(spindle

cell

tumour

with

thymus-like

differentiation)

癌顯示胸腺樣分化(carcinoma

showing

thymus-like

differentiation)

目前六頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點

2.甲狀腺腺瘤和相關腫瘤(thyroid

adenoma

and

related

tumour)

濾泡腺瘤(follicular

adenoma)

玻璃樣梁狀腫瘤(hyalinizing

trabecular

adenoma)

目前七頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點

3.其它甲狀腺腫瘤(other

thyroid

tumour)

畸胎瘤(teratoma)

原發(fā)性淋巴瘤和漿細胞瘤(primary

lymphoma

and

plasmacytoma)

異位胸腺瘤(ectopic

thymoma)

血管肉瘤(angiosarcoma)

平滑肌腫瘤(smooth

muscle

tumours)

目前八頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點外周神經(jīng)鞘腫瘤(peripheral

nerve

sheath

tumours)

副神經(jīng)節(jié)瘤(paraganglioma)

孤立性纖維性腫瘤(solitary

fibrous

tumour)

濾泡樹突狀細胞腫瘤(follicular

dendritic

cell

tumour)

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(Langerhans

cell

histiocytosis)

繼發(fā)性腫瘤(secondary

tumours)

目前九頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點

4.甲狀旁腺腫瘤(parathyroid

tumours)甲狀旁腺癌(parathyroid

carcinoma)

甲狀旁腺腺瘤(parathyroid

adenoma)

繼發(fā)性腫瘤(secondary

tumours)

目前十頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點

甲狀腺腫瘤流行病學(epidemiology)占人類惡性腫瘤1％。世界每年約有12.2萬新發(fā)病例。良性腫瘤常見，惡性少見，但卻是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。在上皮腫瘤中，濾泡細胞源的癌遠遠超過C－細胞的腫瘤。絕大多數(shù)濾泡細胞癌具有惰性的惡性行為，有非常好的預后，10年存活率超過90％。原發(fā)性淋巴瘤少見，而其它的非上皮惡性腫瘤罕見。目前十一頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點年齡和性別

年輕人和中年人常見，兒童少見。平均診斷年齡：乳頭狀癌40～50歲，50～59歲濾泡癌和髓樣癌，60歲以上是相當少見的低分化和未分化型癌。許多研究證實甲狀腺癌女性更常見，是男性的2～4倍。目前十二頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點發(fā)病率

男性，0.8~5.0/10萬人口；女性，1.9~19.4/10萬。發(fā)病較高的是瑞典、法國、日本和美國。最高的是夏威夷和冰島，而丹麥、芬蘭和斯洛伐克發(fā)病率相當?shù)汀Ｗ?0年代來大多數(shù)國家發(fā)病率增加，而死亡率減少。目前十三頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點微小癌（microcarcinoma）

微小癌是甲狀腺乳頭狀癌一個名詞。腫瘤直徑≤1.0cm，微小癌患者的生存率與普通人群無差別。由于超聲引導下結節(jié)FNA活檢技術的應用，微小癌在甲狀腺癌系列切除標本的比例逐漸增加，并且也影響了乳頭狀微小癌在甲狀腺腫瘤的TNM分期。目前十四頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點在芬蘭1／3以上的尸檢發(fā)現(xiàn)微小癌，有報道24％的非乳頭狀癌外科切除標本中見微小癌。外檢中常漏診。兒童微小癌常呈侵襲性。腫瘤常見于近甲狀腺被膜處，腫瘤無包膜，但也有具有包膜的變型，硬化常見。最小的腫瘤(<1mm)，常為濾泡型，無間質硬化目前十五頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點較大的微小癌(平均2mm)顯示明顯的硬化間質；具有明顯乳頭或純粹的乳頭狀結構的微小癌體積最大(平均5mm)，但少見。有些方案將<1cm的乳頭狀癌作為乳頭狀癌的變型，這些腫瘤曾有許多名詞，包括，隱匿、惰性或小乳頭狀癌，非包膜性甲狀腺腫瘤和隱匿性硬化性癌。目前十六頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點病因學和發(fā)病機理甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生受環(huán)境、遺傳和激素因素影響，及其之間相互作用。環(huán)境因素可分為基因毒性(genotoxic)和非基因毒性(nongenotoxic)。因為甲狀腺依賴于外環(huán)境獲得碘，所以易致放射碘基因毒性效應（DNA損傷）和碘缺陷導致的非基因毒性效應（TSH刺激）。放射線也是濾泡腺瘤和癌一個致病因素，盡管濾泡癌明顯少于乳頭狀癌，而且濾泡癌可能有一個較長的潛伏期。

目前十七頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點1

分類原則傳統(tǒng)上甲狀腺癌基于形態(tài)和臨床特征主要分為乳頭狀、濾泡、髓樣和未分化（間變）癌，分子生物學研究進展顯示四組腫瘤具有獨特基因，且有少量重疊，從而更進一步支持上述分組，但有些領域需進一步闡述，例如，有些乳頭狀癌變型具有濾泡腫瘤的癌基因改變，這些腫瘤組需認真地重新評價。

目前十八頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點發(fā)生于少數(shù)家族性腺瘤樣息肉病患者中少見的甲狀腺癌形成一種形態(tài)學獨特的組，包括乳頭成分，為方便起見，F(xiàn)AP相關的甲狀腺腫瘤包括在乳頭狀腫瘤組。其他罕見腫瘤類型，如鱗狀細胞和粘液表皮樣癌不可能被作為一個主要類型的亞組，因此分別對待。

目前十九頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點低分化癌可有或無乳頭狀癌或濾泡癌去分化的證據(jù)，最好將其作為獨特的類型對待，因為它們的臨床意義不同，類似的情況有混合型髓樣-濾泡細胞癌，因其起源未確定，需要分開分類。

目前二十頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點嗜酸性腫瘤存在一個特殊的問題，傳統(tǒng)上它們被認為是屬于甲狀腺腫瘤“濾泡家族”。主要為濾泡或實體性結構，當出現(xiàn)乳頭結構時，不管是否出現(xiàn)乳頭狀癌核特征，均作為乳頭狀癌分類。典型的濾泡腫瘤可顯示不同數(shù)量的嗜酸性變，但只有完全是嗜酸性細胞的腫瘤方作為獨立疾病。

目前二十一頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點至今尚未鑒定嗜酸性腫瘤的特異性基因和排序，在新分類中，將傳統(tǒng)上認為的嗜酸性腫瘤繼續(xù)作為濾泡腫瘤的嗜酸細胞變型，但分子遺傳學研究將其區(qū)分非常重要。這種普通的方法適應于甲狀腺癌所有亞型，因為很明顯，遺傳性非髓樣甲狀腺癌是一個涵蓋了具有不同基因特征、臨床行為，且有些例子有特征性形態(tài)學的一組綜合征的術語。

目前二十二頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點

2

甲狀腺乳頭狀癌(papillary

carcinoma

of

thyroid)2.1經(jīng)典型乳頭狀癌

經(jīng)典乳頭狀癌診斷依據(jù)依然是有濾泡分化和獨特的核特征，乳頭狀呈復雜性分支，偶見乳頭明顯水腫，鱗化常見。免疫組化：TG、TTF-1陽性，而Syn和CgA陰性，CK19廣泛地被認為是乳頭狀癌的標記，但淋巴細胞甲狀腺炎也可見CK19表達。

目前二十三頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點目前二十四頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點核重疊、核溝、毛玻璃核和核內(nèi)包涵體

目前二十五頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點

核染色質致密、透明目前二十六頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點濾泡內(nèi)膠質嗜堿性

目前二十七頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點CK19,TTF-1,HBME-1,Galectin-3目前二十八頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點目前二十九頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點目前三十頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點目前三十一頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點2.2乳頭狀癌的組織病理學變型(histopathologcal

variants)乳頭狀癌的組織病理學變型中保留了濾泡型、乳頭狀微小癌，彌漫硬化型、嗜酸細胞型、高細胞和柱狀細胞型，刪除了包膜內(nèi)型，增加了大濾泡型、實體型、篩狀型、乳頭狀癌伴筋膜炎樣間質、乳頭狀癌伴灶性島狀成分、乳頭狀癌伴鱗化或粘液表皮樣癌、乳頭狀癌伴梭形細胞和巨細胞癌、乳頭-髓樣癌聯(lián)合型。

目前三十二頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點濾泡型（Follicularvariant）眼觀似包膜型濾泡腫瘤。小至中等大小的濾泡，形狀不規(guī)則，幾乎無乳頭結構。膠質量不等，可呈強嗜酸性，核的表現(xiàn)似經(jīng)典型乳頭狀癌?！皭盒詽撃懿淮_定的分化好的腫瘤”即指該型，但并未廣泛接受。常見濾泡內(nèi)多核巨細胞，偶見間質纖維化和砂粒體。近1/3的腫瘤有包膜，盡管包膜完整，可發(fā)生血道轉移而淋巴結轉移罕見。預后類似于普通型乳頭狀癌，而彌漫性或多結節(jié)性濾泡型有侵襲性臨床過程。目前三十三頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點濾泡型癌目前三十四頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點目前三十五頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點目前三十六頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點目前三十七頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點目前三十八頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點目前三十九頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點大濾泡型（macrofollicularvariant）

最少見的變型，Albores-Saavedra等(1991)主要由大濾泡組成（>50％區(qū)域）。常與膠樣或增生性結節(jié)混淆，因為大多數(shù)腫瘤有包膜。有些大濾泡內(nèi)襯細胞核深染，膠質常顯示周邊空泡，而有些濾泡襯覆細胞核大、透明、核溝和假包涵體。該型特點轉移率低，而轉移時常保持原發(fā)腫瘤的大濾泡結構。該型易于結甲、腺瘤和橋本甲狀腺炎混淆。

目前四十頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點大濾泡型目前四十一頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點淋巴結轉移，大體似甲狀腺腫目前四十二頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點目前四十三頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點目前四十四頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點

嗜酸細胞型（Oncocyticvariant）特征：巨檢有特征的紅棕色外觀。鏡下可有乳頭或濾泡結構。乳頭狀腫瘤：復合性分支乳頭，嗜酸細胞覆蓋血管纖維間質，“Warthin樣”腫瘤有豐富的慢性炎細胞，常與橋本甲狀腺炎有關。濾泡型的腫瘤可見大或小濾泡，膠質量不等。腫瘤界限清或有包膜，但仔細檢查常發(fā)現(xiàn)有不同程度的包膜浸潤，有些病變有明顯的廣泛的浸潤。診斷依據(jù)嗜酸細胞具有典型乳頭狀癌細胞核的特點，嗜酸細胞常為多角形，但也可為柱狀，它們有豐富的顆粒嗜酸性胞質。目前四十五頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點嗜酸細胞型目前四十六頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點目前四十七頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點透明細胞型（Clearcellvariant）

經(jīng)典型和濾泡型乳頭狀癌都可以以透明細胞為主。乳頭狀結構常見，可有濾泡。有些為透明細胞和嗜酸細胞混合。核具有典型乳頭狀癌的特點，而有些細胞的胞質部分透明，部分嗜酸。偶見細胞內(nèi)外Alcianblue陽性粘液。鑒別其轉移灶時，無TG和TTF-1很困難。

目前四十八頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點透明細胞型目前四十九頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點TTF－1目前五十頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點彌漫硬化型（Diffusesclerosingvariant）

年輕人常見，特征是彌漫累及一個或二個腺葉，常無明顯腫塊，大多數(shù)腫瘤的脈管腔內(nèi)見小乳頭結構。廣泛的鱗化，砂粒體，致密的淋巴細胞浸潤和間質纖維化，當出現(xiàn)主結節(jié)時瘤細胞似經(jīng)典型乳頭狀癌，或含有透明富糖原胞質，在主結節(jié)中偶可見濾泡結構為主。非腫瘤甲狀腺常顯示慢性淋巴細胞甲狀腺炎，許多患者有自免性甲狀腺疾病的血清學表現(xiàn)?？捎忻黠@的區(qū)域性淋巴結轉移，肺轉移也常見（約25％）。目前五十一頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點彌漫硬化型：淋巴細胞性甲狀腺炎和血管內(nèi)砂粒體（左），病灶內(nèi)見明顯鱗化（右）

目前五十二頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點高細胞型（Tallcellvariant）

少見型，細胞的高與寬之比≥3，此型診斷困難，因受切向的影響。高細胞也可見于不同類型的乳頭狀癌。大多數(shù)腫瘤由乳頭狀、梁狀或索狀結構為主，而濾泡結構少見。腫瘤細胞有豐富的嗜酸性胞質，核與經(jīng)典型乳頭狀癌類似，核溝和包涵體更豐富。腫瘤常見于老年人，男性多見，較經(jīng)典型乳頭狀癌更具侵襲性。目前五十三頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點高細胞型目前五十四頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點目前五十五頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點柱狀細胞型（Columnarcellvariant）

少見，由假復層柱狀細胞組成，有些含核旁或核下空泡，似早期分泌期樣子宮內(nèi)膜，核深染，經(jīng)典乳頭狀癌核的表現(xiàn)僅見于一些腫瘤的局部。大多數(shù)腫瘤見不同比例的乳頭狀、濾泡、梁狀和實性結構，濾泡可呈拉長和空泡類似管狀腺，當這些結構出現(xiàn)在淋巴結轉移時可與胃腸道和肺的轉移腺癌混淆。TG、TTF－1（+）。腫瘤常具進行性的局灶性生長和甲狀腺外擴展，較經(jīng)典的乳頭狀癌更具侵襲性，但當腫瘤包膜完整或有部分包膜時，較無完整或部分包膜者有較低的轉移潛能。

目前五十六頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點柱狀細胞型目前五十七頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點目前五十八頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點目前五十九頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點目前六十頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點目前六十一頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點實體型（Solidvariant）

腫瘤呈實體性(>70%)，具有典型乳頭狀癌核表現(xiàn)，缺乏腫瘤壞死。1/3見甲狀腺外擴展和血管浸潤。腫瘤常見于兒童，包括接受放射線照射者。若實體型腫瘤伴明顯核多形性和瘤細胞壞死，則應考慮低分化癌（poorlydifferentiatedcarcinoma）。實體型轉移頻率較經(jīng)典型PTC略高，預后較差。目前六十二頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點實性增生和島狀增生目前六十三頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點

篩狀型（Cribriformvariant）有些分類，篩狀型被認為是乳頭狀癌的變型，而有些分類則被認為系獨立疾病（distinctentity）。特征是灶性乳頭狀結構，篩狀特征，實體型和梭形細胞區(qū)域和桑椹樣鱗化(squamoidmorule)。該腫瘤典型發(fā)生于FAP和Gardner綜合征，常為多灶性，女性多見。大多數(shù)核深染，灶性核透明有核溝。多數(shù)為灶性TG陽性。

目前六十四頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點篩狀型目前六十五頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點目前六十六頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點乳頭狀癌伴筋膜炎樣間質（Papillarycarcinomawithfacsiitis-likestroma）罕見的乳頭狀癌伴奇特的纖維間質反應（筋膜炎樣，纖維瘤病樣），這些反應無不良的預后。

目前六十七頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點乳頭狀癌伴局灶島狀成分(Papillarycarcinomawithfocalisularcompoenent)

少數(shù)的乳頭狀癌顯示島狀成分，梁狀和實體型結構也可見。瘤細胞形態(tài)似典型乳頭狀癌，TG、TTF－1陽性，此結構的臨床意義不明。

目前六十八頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點乳頭狀癌伴鱗狀細胞或粘液表皮樣癌。（Papillarycarcinomawithsquamouscellormucoepidermaidcarcinoma）乳頭狀癌罕見與鱗癌共存，乳頭狀癌常為高細胞型與不易察覺到的鱗癌混合，這種復合癌勿與乳頭狀癌伴鱗化混淆，因為前者具有侵襲性行為，而后者預后同經(jīng)典型乳頭狀癌，乳頭狀癌也可與粘表混合，而與嗜酸性細胞增多Hashimotothyroditis無關。

目前六十九頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點乳頭狀癌伴梭形細胞和巨細胞癌（Papillarycarcinomawithspindlecellandgiantcellcarcinoma）罕見情況下，乳頭狀癌可能有小的或局灶性未分化癌成分，若梭形細胞或未分化成分為主，則應診斷未分化癌，因為灶性未分化癌的臨床本質尚未明確，應當命名為乳頭狀癌伴局灶性梭形和巨細胞成分。目前七十頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點復合型乳頭狀－髓樣癌（Combinedpapillaryandmedullarycarcinoma）此型甲狀腺癌中，乳頭狀癌比例少（<25％），雖然乳頭狀癌和髓樣癌密切混合，但二者依核的特征可予以區(qū)分。大透明核細胞TG陽性，而calcitonin陰性，而圓或卵圓核細胞則Calcitonin陽性，TG陰性，細胞核染色質呈粗顆粒狀。目前七十一頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點乳頭狀微小癌（Papillarymicrocarcinoma）

（略，見前）。除了前面提到的幾個相關名詞外，有人提出“乳頭狀微小瘤”，但是特別要除外19歲以下伴有轉移者。目前七十二頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點微小癌目前七十三頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點

3

濾泡癌濾泡癌是顯示濾泡分化的惡性上皮腫瘤，缺乏乳頭狀癌的核特征。目前七十四頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點流行病學濾泡癌占臨床甲狀腺惡性病變的15％，女性常見，40～49歲，嗜酸性濾泡癌發(fā)病年齡較經(jīng)典濾泡癌推遲10歲，濾泡癌罕見于兒童。碘缺乏地區(qū)發(fā)病率較高，飲食碘補充增加PTC的相對發(fā)病率而降低濾泡癌的頻率。目前七十五頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點組織病理學濾泡癌是一種缺乏PTC核特征的浸潤性濾泡細胞腫瘤。這些腫瘤的診斷和分類是甲狀腺病理最有爭議的問題之一。濾泡癌顯示多種形態(tài)學，自分化良好的含膠質濾泡至實體性或梁狀增生型，也可見分化差的濾泡或非典型結構(篩狀型)，而且常見多種結構。目前七十六頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點組織學特點腫瘤本身既無組織結構的非典型性也無細胞學非典型性，即缺乏可靠的惡性標準，因為這些改變也可見于良性病變，包括結節(jié)性(腺瘤性)甲狀腺腫和腺瘤，惡性的診斷標準依然是侵犯包膜和血管。

目前七十七頁\總數(shù)八十九頁\編于十七點浸潤性濾泡癌組織學類型和變型全部保留，經(jīng)典的濾泡癌分為微小浸潤型和廣泛浸潤型。包膜