倉靜右美托咪定的臨床應(yīng)用(臺灣)

病例1男性，76歲，肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，ASA2級擬行肝腫瘤介入治療患者既往有高血壓史，有兩次肝腫瘤手術(shù)及多次介入治療史患者要求整個手術(shù)中睡著穿刺時無痛介入醫(yī)生要求術(shù)中隨時喚醒病人，以便于造影時能配合屏氣選擇何種麻醉方法？

目前一頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點病例2男性，64歲，因右下肢動脈栓塞疼痛無法行走擬行右下肢動脈造影+支架植入術(shù)患者既往有冠心病史5年，高血壓史20年，最高血壓180/100mmHg，自服藥物血壓控制滿意2月前因大面積心梗在外院行PTCA術(shù)，植入藥物洗脫支架1根，現(xiàn)口服波力維及阿司匹林，目前基本臥床目前二頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點心超提示：左室內(nèi)徑正常上限伴左室多壁段收縮活動異常，EF33%；左房增大伴左室舒張功能減退實驗室檢查：凝血功能異常，INR2.02為保證全國衛(wèi)星直播手術(shù)成功，外科醫(yī)生要求上全麻如何選擇麻醉？為了使對循環(huán)干擾最小，我選擇給病人進行清醒鎮(zhèn)靜，但如何選擇藥物？目前三頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點理想的鎮(zhèn)靜麻醉藥無呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用

鎮(zhèn)靜的同時保持定向力和可喚醒抗焦慮血液動力學(xué)平穩(wěn)起效快，可滴定，清除半衰期短無藥物之間的相互作用反復(fù)使用無藥物的蓄積給藥方便價格便宜目前四頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點目前常用鎮(zhèn)靜藥及副作用咪唑安定丙泊酚阿片類呼吸抑制+++鎮(zhèn)靜過度+++定向力障礙+++迷走張力增加+便秘+目前五頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點臨床上希望有更好的鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定目前六頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點Alpha-2

受體激動劑的藥理作用(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜抗焦慮鎮(zhèn)痛呼吸系統(tǒng)減少通氣量擴張支氣管目前七頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點Alpha-2

受體激動劑的藥理作用(2)心血管系統(tǒng)血管收縮（2B

）血管擴張（2A

）心動過緩泌尿系統(tǒng)利尿腎素-血管緊張素抗利尿激素心房利鈉肽目前八頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點Alpha-2

受體激動劑的藥理作用(3)內(nèi)分泌系統(tǒng)去甲腎上腺素釋放減少胰島素釋放減少皮質(zhì)醇釋放減少生長激素釋放增加胃腸道唾液腺分泌減少腸道運動減弱目前九頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點右美托咪定鎮(zhèn)靜的優(yōu)點有明確的量效關(guān)系鎮(zhèn)靜過程容易被喚醒病員合作配合醫(yī)護人員有助于評估病人的全身狀況：循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等減輕隔絕感呼吸抑制輕微鎮(zhèn)痛藥物的用量明顯減少可以逆轉(zhuǎn)（atipamezole，阿替美唑）目前十頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛作用機制比較復(fù)雜脊髓背角的2受體心理和情感因素硬膜外注射快速彌散進入腦脊液5~20min顯效全身用藥鎮(zhèn)痛效果報道不一致明顯的阿片類藥物的節(jié)儉作用，阿片類藥物的用量可以減少50%目前十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點麻醉藥/鎮(zhèn)痛藥的節(jié)儉作用術(shù)中和術(shù)后節(jié)儉麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥降低吸入麻醉藥的MAC值當(dāng)右美托咪定血藥濃度達到0.6~0.8ng/mL時，可以減少全麻藥物40%繼續(xù)增加右美托咪定劑量，則最終全麻藥物用量可以減少90%目前十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點右美托咪定對呼吸的影響類似于自然睡眠對呼吸的影響減少分鐘通氣量保持對二氧化碳增高的通氣反應(yīng)不增強阿片類藥物的呼吸抑制支氣管擴張呼吸中樞驅(qū)動力降低上呼吸道梗阻目前十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點右美托咪定對心血管功能的影響Alpha-2受體激動劑的心血管作用阻斷交感活性降低循環(huán)中兒茶酚胺的含量降低外周神經(jīng)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞血壓降低心率減慢目前十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點靜脈注射右美托咪定出現(xiàn)兩相反應(yīng)第一相：血壓增高，心率減慢機制：激動突觸前2B和突觸后1受體第二相：典型的突觸前2受體激動血壓下降心率減慢目前十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點常用鎮(zhèn)靜藥物的作用特點咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定×催眠×××遺忘×××抗焦慮××××鎮(zhèn)痛××鎮(zhèn)靜期間可喚醒××目前十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點右美托咪定的臨床應(yīng)用（1）術(shù)前作為術(shù)前用藥減輕焦慮，提供鎮(zhèn)靜預(yù)防喉鏡及支氣管鏡檢查引起心律失常和心肌缺血抑制氣管插管引起交感反應(yīng)困難氣道的鎮(zhèn)靜減少誘導(dǎo)藥物用量減少圍術(shù)期心血管發(fā)病率和死亡率目前十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點右美托咪定的臨床應(yīng)用（2）術(shù)中降低吸入麻醉藥的MAC減少麻醉藥物（吸入和靜脈）用量減少術(shù)中有害的交感刺激和血流動力學(xué)改變防止蘇醒期的心動過速和高血壓預(yù)防寒顫降低蘇醒期躁動和譫妄的發(fā)生率目前十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點右美托咪定的臨床應(yīng)用（3）術(shù)后：ICU鎮(zhèn)靜－右美托咪定最重要的適應(yīng)證呼吸抑制輕微減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥物的需要量血壓平穩(wěn)、可控；避免心動過速同時具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用減少氧消耗和氧需求減少寒戰(zhàn)病人更加合作目前十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點右美托咪定的臨床應(yīng)用（4）說明書以外的使用（得到重視）右美托咪定TIVA+

Loc：處理氣道問題纖支鏡插管（保留病人的嗆咳反射，抑制心血管反應(yīng)）術(shù)中輸注預(yù)防蘇醒期躁動清醒鎮(zhèn)靜清醒開顱頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)嬰幼兒和兒童（甚至包括成年人）拔管前預(yù)防躁動處理撤藥綜合征酒精、阿片、精神依賴藥物、ICU鎮(zhèn)靜劑依賴等目前二十頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點右美托咪定的用法和用量用法和劑量負(fù)荷劑量：0.5~1.0g/kg，10min輸注完成維持劑量：0.2~0.7g/kg/hr

起效時間：5~10min持續(xù)輸注請注意右美托咪定的CSHT（持續(xù)輸注時量相關(guān)半衰期）持續(xù)輸注4min

CSHT10min持續(xù)輸注8hrCSHT250min目前二十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點右美托咪定的副作用低血壓和心動過緩給予負(fù)荷劑量時引起短暫高血壓竇緩/停搏體位性低血壓口干目前二十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點回到開頭的病例1男性，76歲，肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，ASA2級擬行肝腫瘤介入治療患者既往有高血壓史，有兩次肝腫瘤手術(shù)及多次介入治療史患者要求整個手術(shù)中睡著穿刺時無痛介入醫(yī)生要求術(shù)中隨時喚醒病人，以便于造影時能配合屏氣選擇何種麻醉方法？目前二十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點我選擇了清醒鎮(zhèn)靜右美托咪定負(fù)荷劑量：0.7g/kg，10min輸注完成維持劑量：0.2~0.3g/kg/hr介入醫(yī)生局麻穿刺前

異丙酚TCI

1.0

g/ml氯胺酮20mg目前二十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點術(shù)中根據(jù)血壓、心率、鎮(zhèn)靜情況及介入科醫(yī)生要求增加或減少右美和異丙酚的劑量整個手術(shù)過程中病人始終處于睡眠狀態(tài)，呼之能應(yīng)，并能配合屏氣術(shù)畢停藥后患者很快清醒，對術(shù)中情況無任何記憶患者及介入醫(yī)生非常滿意目前二十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點病例2也選擇清醒鎮(zhèn)靜右美托咪定負(fù)荷劑量：0.7g/kg，10min輸注完成維持劑量：0.3g/kg/hr股動脈穿刺前

異丙酚TCI

1.0

g/ml術(shù)中TCI

0.5

~1.0

g/ml目前二十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點術(shù)中出現(xiàn)低血壓，持續(xù)輸注去甲腎上腺素0.08~0.1

g/kg/min，血壓維持在120~130/60~80mmHg，HR56~70次/min術(shù)中患者始終處于睡眠狀態(tài)，未發(fā)生任何體動術(shù)畢停藥后病人即清醒目前二十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點病例3患者，男性，59歲，2003.12發(fā)現(xiàn)肝癌2008.3.5

我院行原位同種異體肝移植術(shù)，手術(shù)順利目前二十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點肝移植后治療過程2008.10.5

腹部MRI發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶2008.10.14

行微波治療一次2008.11.18

和2009.4.30

行TACE術(shù)2009.1

共行七次射博刀2009.5.26

射頻一次2009.6.18

出現(xiàn)胸悶不適，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)大量胸腔積液目前二十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點重新收住我院2009.6.26

右側(cè)胸腔置管引流，每日放出約1000ml暗紅色胸液臨床診斷原發(fā)性肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)肝內(nèi)膽管胸腔瘺2型糖尿病目前三十頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點外科治療肝臟外科決定做ERCP，放置鼻膽管，減少胸腔膽漏病人要求無痛ERCP我們?nèi)绾翁幚?？全身麻醉（安全）靜脈麻醉…？？？目前三十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點靜脈麻醉患者俯臥位，面罩吸氧，監(jiān)測ECG、Bp、SpO2和EtCO2開放靜脈右美托咪定（總用量約100mcg）負(fù)荷劑量0.5mcg/kg持續(xù)劑量0.2~0.4mcg/kg/hr氯胺酮10～20mg/次（總量40mg）異丙酚20～30mg間斷靜脈注射（150mg）目前三十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點術(shù)中情況自主呼吸保持良好SpO2100%術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定術(shù)畢蘇醒十分迅速術(shù)中沒有發(fā)生體動、呃逆、嘔吐和嗆咳等目前三十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點病例4男性，70歲，肝癌病人，ASA3級擬行肝右葉部分切除術(shù)既往史：冠心病，心絞痛和高血壓。吸煙、肥胖氣道評估：缺齒、困難氣道，MallampatiScore4

級麻醉選擇：全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯如何處理該病人的氣道我們選擇清醒氣管插管！目前三十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點清醒氣管插管的麻醉處理局部麻醉：口腔、咽腔和氣道完善的麻醉鎮(zhèn)靜咪唑安定Propofol阿片類藥物芬太尼瑞芬太尼……目前三十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點采用以往的方法和藥物存在的風(fēng)險肥胖合并困難氣道，誘導(dǎo)后面罩通氣困難的可能性增加，清醒插管是安全和合理的選擇患者有高血壓和冠心病，需要嚴(yán)格控制應(yīng)激反應(yīng)目前常用的鎮(zhèn)靜藥物的主要缺點是呼吸抑制不能很好控制應(yīng)激反應(yīng)右美托咪定是冠心病、高血壓病人清醒氣管插管的最佳選擇目前三十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點實際處理患者入室，開放靜脈，連接監(jiān)護靜脈注射右美托咪定

1g/kg（10分鐘）口腔、咽腔和氣道表面麻醉（2%利多卡因）成功完成清醒纖支鏡氣管插管清醒插管過程中SpO2和病人的呼吸維持良好血液動力學(xué)非常穩(wěn)定！無高血壓和心動過速目前三十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點病例

5男性，35歲，因患胃癌，行胃癌根治術(shù)既往史：吸毒后戒毒中，目前使用“美散酮”采用全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯完成手術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛0.1%

布比卡因+嗎啡5mg+芬太尼2g/ml術(shù)后

2

小時，病員表現(xiàn)煩躁……靜脈注射納洛酮后癥狀加重外科請麻醉科協(xié)助診斷、治療目前三十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點其實，麻醉科醫(yī)生也沒有經(jīng)驗！建議連續(xù)鎮(zhèn)靜靜脈注射嗎啡4mg靜脈注射右美托咪定鎮(zhèn)靜負(fù)荷劑量：0.5mcgi.v>10min維持劑量：0.2mcg/kg/hr3天結(jié)局連續(xù)采用硬膜外鎮(zhèn)痛+右美托咪定鎮(zhèn)靜平靜度過72小時，期間意識清醒，無煩躁和戒斷癥狀72小時后停藥，沒有異常癥狀恢復(fù)口服用藥后請戒毒專家會診處理目前三十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點病例6患者，女性，53歲主訴甲狀腺MT術(shù)后10月，右頸腫塊4月余現(xiàn)病史患者2008年9月因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊1周外院行雙側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)，術(shù)后病理示乳頭狀癌2009年2月發(fā)現(xiàn)右頸部出現(xiàn)腫塊，且迅速增大，伴聲音嘶啞及吞咽困難。7月7日行右頸部腫塊穿刺，病理見低分化癌細(xì)胞，隨即開始放射治療現(xiàn)準(zhǔn)備行氣道內(nèi)支架置入術(shù)收治入院目前四十頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點體格檢查T37℃,P86bpm,BP120/80mmHg身高160cm，體重60kg神志清晰，精神尚可，呼吸稍急促費力，慢性病容。右頸部可及多枚淋巴結(jié)腫大，活動差，可見陳舊性手術(shù)疤痕。頭顱無畸形，眼球無突出，瞳孔等大等圓。胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗，未及明顯羅音。余查體無殊目前四十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點輔助檢查CT和MRI均提示甲狀腺MT術(shù)后復(fù)發(fā)，右頸多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并有氣道壓迫征象目前四十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點頸部側(cè)位片（2009.7.6）目前四十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點CT目前四十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點目前四十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點2009.7.17

病程記錄在我院內(nèi)鏡中心行氣管鏡檢查，并且放置了氣道內(nèi)支架氣管鏡檢查顯示右側(cè)聲帶麻痹氣管自聲門以下約5cm長度管腔顯著狹窄，約為正常管徑的40%。右后側(cè)壁呈新生物浸潤表現(xiàn)，部分為外壓性，遠(yuǎn)端氣管及支氣管通暢，隆突銳利目前四十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點病情發(fā)生變化7月23日，病人突然發(fā)生呼吸困難，氧飽和度下降，呼吸內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為支架上方有新生物使支架下移，新生物活瓣樣堵塞氣道，決定再次行支氣管鏡檢，新生物切除，重新放置內(nèi)支架內(nèi)科醫(yī)生迫切希望麻醉科配合和支持我們能做些什么？目前四十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點患者進入手術(shù)室有呼吸困難，吸氣喘鳴但仍然能夠平臥Bp120/80mmHg,HR100bpm,吸空氣SpO290%,

吸入90%O2SpO2100%如何選擇麻醉誘導(dǎo)和維持方式目前四十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點病人外觀目前四十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點目前五十頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點我們的想象：……保留自主呼吸放置喉罩進行氣道管理呼吸道完善的局部麻醉良好的鎮(zhèn)痛，避免嗆咳和全身應(yīng)激反應(yīng)目前五十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點可以的選擇放置喉罩七氟醚誘導(dǎo)和維持優(yōu)點和缺點咪唑安定、異丙酚和瑞芬太尼靜脈麻醉是否還有其它選擇？目前五十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點我們的選擇霧化吸入2%利多卡因10ml同時靜脈給予右美托咪定負(fù)荷劑量0.5mcg/kg維持劑量0.2~0.4mcg/kg/hr靜脈注射異丙酚和瑞芬太尼異丙酚1mg/kgiv瑞芬太尼0.02mcg/kg/hriv目前五十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十八點結(jié)果是……病人自主呼吸良好，下頜松弛度滿意但放置4號和3號喉罩均