IC獲得性肌無(wú)力吞咽障礙演示文稿

IC獲得性肌無(wú)力吞咽障礙演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)定義ICU獲得性肌無(wú)力ICUAWIntensive

careunit

acquiredweakness：在重癥期間發(fā)生的，不能用本身重癥疾病外的其他原因解釋的，以新發(fā)的全身肢體無(wú)力為表現(xiàn)的臨床綜合征。

目前二頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)臨床表現(xiàn)對(duì)稱性的肢體松弛和無(wú)力，表現(xiàn)為弛緩性四肢癱或四肢癱，往往近端肌力下降較遠(yuǎn)端明顯。腱反射減弱。在一些CIP病例中會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)異常，包括痛覺(jué)、溫度、震動(dòng)覺(jué)的缺失。常常會(huì)影響呼吸肌肉，導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴、脫機(jī)困難。面部肌肉無(wú)力也相對(duì)常見(jiàn)，但眼外肌無(wú)力罕見(jiàn)。目前三頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)分類(lèi)危重病性肌病(ctiticalillnessmyopathy,CIM)危重病性多發(fā)性神經(jīng)病(criticalillnesspolyneuropathy,CIP)危重病性神經(jīng)-肌肉疾病(criticalillnessneuromyopathy，CINM)目前四頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

定義危重病肌病(criticalillnessmyopathy,CIM)

是指危重病人發(fā)生的周?chē)窠?jīng)、神經(jīng)肌肉接頭或肌肉的損害危重病多發(fā)性神經(jīng)病(criticalillnesspolyneuropathy,CIP)

繼發(fā)于危重病的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸突變性疾病,尤以膿毒癥和多器官功能衰竭病人多見(jiàn)。危重病神經(jīng)-肌肉病(criticalillnessneuromyopathy，CINM)

CIM與CIP并存

目前五頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

發(fā)病率每年全球1300~2000萬(wàn)人因需要生命支持而入住ICU美國(guó):每年75萬(wàn)人接受機(jī)械通氣,其中30萬(wàn)人需要延長(zhǎng)支持(>5天)需要延長(zhǎng)機(jī)械通氣支持者中的25%患者將發(fā)展為全身及持續(xù)的無(wú)力------“ICUAW”ICUAW:全球1百萬(wàn);美國(guó)7.5萬(wàn)發(fā)病率：40%（9~86%，中位數(shù)47%）目前六頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)問(wèn)題與危害使病情遷延延長(zhǎng)帶機(jī)時(shí)間增加并發(fā)癥延長(zhǎng)了ICU滯留時(shí)間增加病死率增加醫(yī)療費(fèi)用

Sepsis并發(fā)癥MODS中的“肌肉器官”衰竭。目前七頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

診斷

目前，使用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（MRC)量表總分作為篩查CIP/CIM工具，量表評(píng)分在0-5分，包括雙上肢及下肢，最高60分。如果總分少于48分或總分＜最大分?jǐn)?shù)的80%即可診斷。需患者清醒合作。目前八頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

高危因素宿主因素高齡女性長(zhǎng)期機(jī)械通氣膿毒癥高糖血癥營(yíng)養(yǎng)不良ARDS醫(yī)源性因素：糖皮質(zhì)激素神經(jīng)-肌肉阻滯劑麻醉劑氨基糖甙類(lèi)腸外營(yíng)養(yǎng)制動(dòng)目前九頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)病因與機(jī)理炎性介質(zhì)上調(diào)（TNF-α，IL-1)sepsis應(yīng)急激素增高（糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素）缺血與灌注損傷肌蛋白耗損肌萎縮快速、廣泛代謝通路影響-代謝障礙促糖原異生皮質(zhì)醇神經(jīng)肌肉阻滯劑等體力活動(dòng)減少肌纖維蛋白水解impairedrespiratorychainenzymes,ATPdepletion,glucosetoxicityinsulinresistance

缺特殊營(yíng)養(yǎng)物目前十頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前十一頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)診斷和鑒別診斷目前十二頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)提高診斷意識(shí)危重癥，既往無(wú)NS疾患，CIP/CIM易感因素；不能用原發(fā)病解釋的四肢弛緩、無(wú)力，甚至癱瘓者；脫機(jī)后再次發(fā)生不明原因的呼吸衰竭者；困難脫機(jī)者；機(jī)械通氣時(shí)間：＞7d，不能用原發(fā)病解釋；目前十三頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)防治與預(yù)后在危重病人中盡量減少糖皮質(zhì)激素和肌松藥的應(yīng)用嚴(yán)格控制血糖治療膿毒癥目前十四頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)預(yù)防、治療原發(fā)病治療降低炎癥反應(yīng)降低損傷CIM/CIP脫機(jī)多數(shù)存在失敗的經(jīng)歷，但不可強(qiáng)制脫機(jī)，增加疲勞與損傷應(yīng)采取計(jì)劃性脫機(jī)避免使用肌松、皮質(zhì)醇和其他影響神經(jīng)肌肉功能的藥物，因病情需要應(yīng)低劑量安全使用目前十五頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)預(yù)后存活的輕度CIP患者幾周可自行恢復(fù)，預(yù)后良好，嚴(yán)重者可能需要數(shù)月恢復(fù).不能完全恢復(fù)者較少見(jiàn)，主要因持續(xù)運(yùn)動(dòng)功能障礙。目前十六頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

結(jié)論ICU內(nèi)患者，特別是sepsis經(jīng)常并發(fā)肌力減弱，可發(fā)展為CIM和/或CIP。重癥病人的肌病——是ICU內(nèi)因肌力減弱延遲脫機(jī)的常見(jiàn)原因。CIM/CIP可合并存在，均可影響危重病人并發(fā)癥的發(fā)生率，及病死率。臨床醫(yī)師應(yīng)予以重視。

目前十七頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)概述什么是獲得性吞咽困難？指在口腔至胃的過(guò)程中發(fā)生的吞咽功能障礙。包括幾個(gè)病理生理過(guò)程：吞咽困難、胃食管反流和誤吸。目前十八頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素Macht還報(bào)道了184名存在神經(jīng)功能障礙的患者PED的發(fā)生率為93%，輕、中、重度分別為34%、26%和33%。Macht等人進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究納入了446例曾經(jīng)氣管插管的ICU患者，PED的發(fā)生率為83.9%，其中輕、中、重度分別占52.1%、27.5%、20.3%一項(xiàng)回顧性研究納入了148例經(jīng)口氣管插管>48小時(shí)的ICU患者，大約40%的患者出院時(shí)仍存在吞咽障礙ICU長(zhǎng)期經(jīng)口氣管插管的患者吞咽障礙的發(fā)生率約為44%-87%。在美國(guó)，重癥患者中吞咽障礙的發(fā)生率自2000-2007年增長(zhǎng)1倍，其中老年和年輕患者發(fā)病率分別為70.4%和29.6%，80-90歲的人群發(fā)病率是其它組的2倍，>90歲的人群是其他組的3倍以上流行病學(xué)目前十九頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素

----危險(xiǎn)因素先前已經(jīng)存在的吞咽困難頭頸部或食管部位的腫瘤、手術(shù)和放療譫妄、過(guò)渡鎮(zhèn)靜和癡呆腦卒中或神經(jīng)肌肉疾病長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣反復(fù)氣管插管氣管切開(kāi)仰臥位嚴(yán)重的胃食管反流者............目前二十頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)臨床表現(xiàn)

疼痛 咳嗽咽喉梗阻感進(jìn)食后聲音沙啞反流感自氣道內(nèi)吸出食物或胃內(nèi)容感覺(jué)通路完整的患者發(fā)生吞咽障礙的癥狀和體征ICU超過(guò)50%有誤吸記錄的患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀的吞咽障礙；而在所有的患者中，只有1/3左右的患者表現(xiàn)出明顯吞咽障礙的癥狀目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

發(fā)病機(jī)制氣管插管和氣切套管對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)的直接傷害ICU獲得性吞咽的發(fā)病機(jī)制神經(jīng)肌肉疾病中樞功能受損胃食管反流呼吸與吞咽不協(xié)調(diào)目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)吞咽障礙的篩查與診斷纖維內(nèi)鏡下的吞咽實(shí)驗(yàn)透視下的吞咽實(shí)驗(yàn)飲水實(shí)驗(yàn)?zāi)壳岸?yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)吞咽障礙的篩查與診斷飲水實(shí)驗(yàn)----應(yīng)用最多操作方法：有醫(yī)生或護(hù)士指導(dǎo)患者連續(xù)吞咽一定量的溫水（3-90ml）不等，觀察患者有無(wú)誤吸的臨床征象飲水過(guò)程間斷飲水后咳嗽或憋悶持續(xù)1分鐘以上流涎或溢出嗆咳聲音嘶啞任何一項(xiàng)，

失敗的標(biāo)準(zhǔn)目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)透視下的吞咽試驗(yàn)---評(píng)估拔管后吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)

操作：即“改良的鋇餐透視”可顯示咽部活動(dòng)及食管蠕動(dòng)收縮的程度和速度鋇液流動(dòng)的方向梨狀隱窩及會(huì)厭部的殘留物等可直接觀察到鋇劑進(jìn)入氣道吞咽障礙的篩查與診斷目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)吞咽障礙的篩查與診斷纖維內(nèi)鏡下吞咽實(shí)驗(yàn)---是另一項(xiàng)評(píng)估PDE的金標(biāo)準(zhǔn)操作：將鼻咽鏡經(jīng)一側(cè)鼻孔探至咽部，吞咽過(guò)程中經(jīng)內(nèi)鏡直接觀察聲門(mén)的全貌。直接觀察喉部軟組織的損傷觀察分明分泌物的清理測(cè)試喉部的感覺(jué)目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)吞咽障礙對(duì)患者預(yù)后的影響營(yíng)養(yǎng)不良死亡率增加慢性咳嗽住院時(shí)間增加生活質(zhì)量降低抑郁

目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)治療食物質(zhì)量與性狀的改進(jìn)神經(jīng)肌肉電刺激治療吞咽障礙的康復(fù)治療針灸目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)治療食物質(zhì)量與性狀的改進(jìn)大約50%有明顯癥狀的患者可以通過(guò)改變食物性狀、進(jìn)食體位，進(jìn)食速度和強(qiáng)化吞咽動(dòng)作的意識(shí)等使癥狀得到改善目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)治療吞咽障礙的康復(fù)治療口腔周?chē)∪獾倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：構(gòu)音訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等目前三十頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)治療針灸針灸治療后患者吞咽障礙明顯改善目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)治療神經(jīng)肌肉電刺激治療NMES