第四章牙及牙槽外科

安靜千里之行始于足下

---老子

口腔頜面外科學商丘醫(yī)學高等專科學?？谇幌祫⒂铒w牙及牙槽外科

劉宇飛口腔醫(yī)學系考核要點（1）拔牙的適應證和禁忌證（2）拔牙前的準備（3）拔牙器械及用法（4）拔牙的基本步驟（5）拔牙的基本方法（6）各類恒牙及乳牙拔除術(shù)的特點（7）殘根和斷根的概念（8）牙根拔除術(shù)的手術(shù)原則（手術(shù)指征

）及方法（9）阻生牙的概念及臨床分類（10）阻生牙拔除術(shù)的適應證（11）阻生拔除術(shù)的手術(shù)設(shè)計和方法（12）系統(tǒng)疾病對牙拔除術(shù)的影響

（13）拔牙創(chuàng)的愈合過程

（14）術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥牙拔除術(shù)概述最基本最常用最廣泛口腔科的基礎(chǔ)手術(shù)之一

牙及牙槽外科第一節(jié)牙拔除術(shù)概述一、適應癥二、禁忌癥三、術(shù)前準備四、拔牙器械牙及牙槽外科

適應證禁止證相對性絕對性牙及牙槽外科1.牙體病2.根尖周病3.牙周病4.牙縱折或牙橫折5.牙外傷6.牙髓內(nèi)吸收7.阻生牙8.額外牙9.融合牙及雙生牙10.滯留乳牙11.錯位牙12.病灶牙13.治療需要14.骨折累及的牙一、適應證牙及牙槽外科

1.牙體病(齲病)嚴重廣泛的齲壞而不能修復的牙可拔除。但如牙根及根周情況良好

,

可保留牙根

,

根管治療后以樁冠修復

,

或做覆蓋義齒。牙根保留有利于保持牙槽峙的

高度及豐滿

,

有利于義齒固位。2.根尖周病根尖周病根尖周圍病變已不能用根管治療、根尖切除或牙再植術(shù)等方法保留者。

適應癥牙及牙槽外科適應癥

3.牙周病牙周病晚期牙周病

,

牙周骨組織已大部被破壞

,

牙極為松動者。

4.牙縱折或牙橫折隱裂牙、牙根縱裂及創(chuàng)傷性磨牙根橫折過去均屬拔牙適應證

;

目前則

應根據(jù)具體情況決定拔除或保留。5.

牙外傷牙外傷僅為牙冠折斷者

,

牙應保留。如牙根折斷

,

盡可能在治療后保留

如折斷線與口腔相通者

,

一般為拔牙適應證。殘留斷根有一定長度

,

仍可利用者

,

可

摘除斷端冠

,

保留牙根。至于外傷脫位牙及脫位牙,

現(xiàn)

認為均應保留。牙及牙槽外科適應癥6.

牙髓內(nèi)吸收吸收如髓腔壁吸收過多

,

甚至穿通時

,

患牙易發(fā)生病理性折斷

,

應當拔除。但如牙根及其周圍情況良好時

,

牙根亦可考慮保留。7.阻生牙阻生牙常發(fā)生冠周炎

,

或引起鄰牙牙根吸收或破壞時則應拔除

,

如鄰牙不能保留

,

則應用正畸方法助萌或做牙移植術(shù)。8.

額外牙

埋伏牙埋伏牙如引起鄰近牙疼痛和壓迫吸收時

,

在鄰牙可以保留的情況

下

,

應予拔除。如鄰牙應予拔除

,

則埋伏牙可考慮用助萌、移植等方法以代替被拔除

之鄰牙。牙及牙槽外科適應癥9.

融合牙及雙生牙發(fā)生于乳牙列的融合牙及雙生牙如延緩牙根的生理吸收

,

阻礙其繼承恒牙的萌出時應拔除。10.

滯留乳牙影響恒牙萌出者應拔除。但成人牙列中的乳牙

,

如下方恒牙先天缺失或恒牙阻生時可保留。11.

錯位牙致軟組織創(chuàng)傷而又不能用正畸方法矯正者應拔除。牙及牙槽外科適應癥11.病灶牙

亞急性心內(nèi)膜炎、局部病變。12.治療需要

因正畸治療需要進行減數(shù)的牙;

因義齒修復需要應拔除的牙

;

惡

性腫瘤進行放射治療前為預防嚴重并發(fā)癥而需要拔除的牙

;

以及良性腫瘤累及的牙

均為拔除的適應證。舉例說明14.

骨折累及的牙

視況決定

,

應盡可能保留。因頜骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙

,

應根據(jù)牙本身的情況。

牙及牙槽外科禁忌證亦有相對性又有絕對性二、禁忌證牙及牙槽外科三、禁忌癥

１.高血壓２.心臟?。?血液?。?肝病5.腎病６.糖尿病７.甲狀腺功能亢進８.月經(jīng)期９.妊娠期10.口腔惡性腫瘤11.急性炎癥期是否拔12.長期抗凝藥物治療13.長期腎上腺皮質(zhì)激素14.神經(jīng)精神疾患牙及牙槽外科1.6個月內(nèi)發(fā)生過心肌死者。2.不穩(wěn)定性或近期心絞痛頻繁發(fā)作者。3.未控制心律失常，室性早博超過6次/分以上者。4.心衰、心功能Ⅲ～Ⅳ級，或有端坐呼吸、紫紺、頸靜脈怒張和下肢浮腫等癥狀。5.Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯，雙束支阻滯、或阿斯綜合癥者（

突然神志喪失合并心傳導阻帶）6.心臟病合并高血壓者，應先治療后拔牙。牙拔除術(shù)禁忌癥---心臟病禁忌證：牙及牙槽外科1.冠心?。?/p>

慎拔、會診、術(shù)前服藥（血管擴張劑消心痛、硝酸甘油等）、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。2.先心、風心、瓣膜修補者：病理是瓣膜損害，拔牙易至暫時性菌血癥誘發(fā)亞急性心內(nèi)膜炎發(fā)生。致病菌多為綠色鏈球菌，風心活動期禁止拔牙。先心、風心非活動期，術(shù)前、術(shù)后三天抗生素，首選青霉素，術(shù)前30分鐘。近兩周前使用青霉素者，不得使用青霉素預防，建議術(shù)前1小時口服阿莫西林。

青霉素者，可改用大環(huán)內(nèi)酯類口服、肌注或靜滴。3.心肌?。翰《靖腥?，重者心臟擴大，心律失常?？捎凶辖C、心悸、氣急、咳嗽等癥狀。

心肌炎<3m禁忌。牙拔除術(shù)禁忌癥---心臟病相對禁忌證：①除Ⅱ

度以上房室傳導阻滯外，以2%利多卡因為宜;若加腎上腺素，1:10萬,30分鐘內(nèi)麻藥總量＜4ml(腎上腺素＜0.04㎎)。②用抗凝劑患者停用藥物2—3天;③適當使用鎮(zhèn)靜劑安慰患者術(shù)中無痛。牙拔除術(shù)禁忌癥---心臟病心臟病拔牙的注意事項：牙及牙槽外科WHO:

<120/85mmHg

為正常,＞140/90mmHg為異常

≥160/95mmHg

為高血壓。血壓高于

180/100mmHg,

則應先行治療

,

再拔牙。應做好拔牙

前的準備工作

,

術(shù)前

1h

給予適量的鎮(zhèn)靜劑等

,

手術(shù)時應保證無痛

。1.局麻藥以用利多卡因為宜;合并心、腦、腎損害者禁忌牙拔。2.腎上腺素使用原則同心臟病。注意:牙及牙槽外科牙拔除術(shù)禁忌癥---高血壓1.貧血2.白血病3.原發(fā)性血小板減少性紫癜4.血友病牙拔除術(shù)禁忌癥---血液病牙及牙槽外科WHO診斷貧血的標準為:男性Hb<

130g/L

女性Hb<

120g/L

孕婦Hb<110g/L貧血原因:(1)再生障礙性貧血:(2)巨幼細胞性貧血:

(3)缺鐵性貧血:

(4)溶血性貧血:

1.輕度貧血：

Hb

＞

80g/L（老年、動脈硬化者＞100g/L）紅細胞容積＞30％，可拔牙。2.急性再生障礙性貧血:禁忌拔牙

慢性再障:慎重。

Hb＞80g/L出凝血時間正常，可拔牙。3.巨幼細胞性貧血:

貧血不嚴重可拔。4.缺鐵性貧血:貧血不嚴重可拔。5.溶血性貧血:有關(guān)專家合作拔牙

牙拔除術(shù)禁忌癥---血液病1.

貧血幼稚白細胞取代正常白細胞急性白血?。喊窝揽梢鸪鲅恢购蛧乐馗腥?，甚至危及生命，絕對禁止拔牙。慢性白血?。喝绫仨毎窝溃瑧趯？漆t(yī)生指導下，采取止血藥物和預防感染。牙拔除術(shù)禁忌癥---血液病2.白血病牙及牙槽外科急性:多見于兒童，禁止拔牙慢性：多見于女性

，

貧血，瘀斑點，血小板，

出血時間延長，血塊收縮不佳

拔牙：內(nèi)科治療、必要時可輸新鮮血液

BPC正

常、減少損傷、術(shù)后止血藥物

牙拔除術(shù)禁忌癥---血液病3.血小板減少性紫癜牙及牙槽外科僅見于男性，遺傳性，家族史，血液凝固異常第八因子、第三因子缺乏，凝血時間。拔牙：必須拔牙輸血漿或新鮮血或成份輸血至凝血時間正常。牙及牙槽外科4.血友病牙拔除術(shù)禁忌癥---血液病牙拔除術(shù)禁忌癥---肝病5、肝病牙及牙槽外科急性肝炎及慢性肝炎活動期不應拔牙慢性肝炎必需拔牙時，術(shù)前應作凝血酶原時間檢查，異常者于術(shù)前2-3日開始給予足量VitK及VitC，并給其他保肝藥物；術(shù)后繼續(xù)給予；術(shù)中加用止血藥物。HBV防護牙及牙槽外科5、腎臟病牙拔除術(shù)禁忌癥---腎臟病急性或腎衰：禁忌慢性：必須拔牙，術(shù)前后足量抗生素，以降低暫時性菌血癥的發(fā)生率。牙及牙槽外科牙拔除術(shù)禁忌癥---糖尿病6、糖尿病三多一少，多食、多飲、多尿，身體消瘦。血糖控制在

8.88mmol/L(160mg/dl)

以下為宜。未控制而嚴重的糖尿病

,

應暫緩拔牙。術(shù)前、術(shù)后抗生素3天牙拔除術(shù)禁忌癥---甲亢牙及牙槽外科7、甲亢HR

震顫甲狀腺腫大眼球突出基礎(chǔ)代謝率

靜息HR<100次/分基礎(chǔ)代謝率<+20%防止甲元危象：脈搏增快，體溫升高，劇烈嘔防止感染：術(shù)前、術(shù)后抗生素術(shù)中禁用腎上腺素牙拔除術(shù)禁忌癥---月經(jīng)期牙及牙槽外科8、月經(jīng)期代償性出血禁忌牙拔除術(shù)禁忌癥---妊娠9、妊娠牙及牙槽外科前3m禁忌后3m禁忌中3月

4m-

6m

間可拔牙孕中期保胎黃體酮牙拔除術(shù)禁忌癥---惡性腫瘤10、惡性腫瘤原則:與腫瘤鄰近牙不拔手術(shù)中一齊切除放療2周前拔除。放療中禁忌放療<3-5年禁忌術(shù)前、后抗生素3天牙及牙槽外科牙拔除術(shù)禁忌癥---急性期炎癥牙及牙槽外科11、急性期炎癥炎癥性質(zhì)，炎癥范圍炎癥發(fā)展階段細菌毒性全身情況手術(shù)難易，創(chuàng)傷大小非必須一般不主張急性期炎癥期拔牙必須拔牙可在抗生素控制下

拔牙牙拔除術(shù)禁忌癥12、長期抗凝藥物治療常見藥物：肝素、阿司匹林拔牙前3—5天停藥，停藥凝血酶原時間接近正常時可拔牙停藥有血栓風險者應采取局部止血措施牙拔除術(shù)禁忌癥13、長期腎上腺皮質(zhì)激素治療去腎上腺皮質(zhì)功能病員，長期使用類固醇激素導致腎上腺皮質(zhì)萎縮手術(shù)刺激導致腎上腺無反應術(shù)后20h病員突然衰弱或崩潰，脈搏心跳加速，循環(huán)衰竭發(fā)生危象。拔牙前應加大皮質(zhì)激素用量。牙及牙槽外科牙拔除術(shù)禁忌癥主要為合作問題牙及牙槽外科14

、神經(jīng)精神疾患

三、術(shù)前準備核對姓名、年齡詢問有無全身系統(tǒng)疾病及出血史.有無局麻藥過敏史檢查牙位，拔那個牙？

為什么拔？拔幾個牙？術(shù)前告知書、簽字(一)

病員術(shù)前的思想準備

解釋工作安慰心理準備

(二)

術(shù)前檢查牙及牙槽外科(

三

)

病員與術(shù)者體位

上頜牙：地平面45°

下頜牙：地平面平行

高度：下頜牙與術(shù)者肘關(guān)節(jié)平齊上頜牙與術(shù)者肩平齊

術(shù)者位于患者右前、右后方術(shù)前準備牙及牙槽外科

漱口：1:5000高錳酸鉀

消毒：1%碘酊0.5%碘伏(四)

手術(shù)區(qū)準備術(shù)前準備牙及牙槽外科四、拔牙器械牙及牙槽外科是拔牙最常見、最基本的器械由鉗喙、關(guān)節(jié)、鉗柄三部分組成鉗喙的內(nèi)面根據(jù)牙表面的弧度不同而制成相應的凹面，利于穩(wěn)固地夾持牙齒。鉗柄為手持部分

(一)

拔牙鉗拔牙器械--牙挺(二)

牙挺牙挺泛指拔牙手術(shù)中常用的一種輔助器械。由挺刃、挺桿、挺柄三部分組成。常用于拔除阻生牙、錯位牙、殘根、斷根或較牢固的病牙等。

牙及牙槽外科牙挺的應用：

1、正確的支點：堅實牙槽骨（頰側(cè)近中）決不能以鄰牙作支點，頰、舌側(cè)齦緣水平處骨板一般不應作支點

2、切實的的控制：

3、對周圍鄰牙及軟組織的保護牙及牙槽外科拔牙器械--牙挺杠桿原理

輪軸原理

契原理牙挺應用的力學原理牙及牙槽外科拔牙器械牙拔除術(shù)的基本步驟（一）分離牙齦（二）挺松病牙（三）安放牙鉗（四）拔除病牙（五）拔除牙的檢查（六）創(chuàng)口處理（七）拔牙后注意事項（術(shù)后醫(yī)囑）牙及牙槽外科完成術(shù)前的各項準備工作及消毒麻醉并在麻效肯定后

,

按下列步驟操作。分離牙齦：

1.目的：①避免安放牙鉗時創(chuàng)傷牙齦②防止牙脫位時撕裂牙齦。2.分離必須達牙槽嵴頂。

2、挺松患牙放置位置：近中頰側(cè)牙槽骨

頰、舌側(cè)原則不安放

鄰牙不能作為支點三種力學交替使用左手保護用力控制牙及牙槽外科牙拔除術(shù)的基本步驟挺松患牙牙及牙槽外科3、安放牙鉗正確選用拔牙鉗正確安放拔牙鉗鉗喙與牙體長軸平行夾緊牙體，直達牙頸部下方的牙骨質(zhì)處肯定鉗暖在運動時不傷及鄰牙再一次核準患牙牙及牙槽外科牙拔除術(shù)的基本步驟

搖動： 擴大牙槽窩，擴大牙窩口徑，使之＞根徑忌暴力 先向唇、頰、后舌、腭

扭轉(zhuǎn)：撕裂牙周膜、僅適用于上頜123，下頜345

多根牙，扁根牙禁用

牽引脫位：最后步驟，阻力最小

交替使用上述方式

注意對鄰牙及對合牙保護4、拔除病牙脫位方式：牙及牙槽外科牙拔除術(shù)的基本步驟多個牙拔除：從最后牙位開始

上下頜牙同時拔，先下后上牙及牙槽外科牙拔除術(shù)的基本步驟4、拔除病牙檢查牙根是否完整(1)聲音(2)平整光亮(3)X線片斷根的診斷：牙及牙槽外科牙拔除術(shù)的基本步驟（五）拔除牙的檢查掃刮牙槽窩牙槽窩復位去除過高的縱隔、骨脊有牙根撕裂 縫合有出血傾向 放置止血劑放置干紗布于牙槽窩表面，咬緊可觀察15～30min（六）拔牙創(chuàng)處理牙及牙槽外科牙拔除術(shù)的基本步驟30min后吐出棉卷或紗布2h后進食，溫軟為主，當日避免患側(cè)咀嚼24h內(nèi)禁漱口、刷牙勿用舌或尖物刺激創(chuàng)面，避免反復吮吸術(shù)后當日適當休息，1～2d內(nèi)避免劇烈運動24h內(nèi)唾液中有血絲為正常，如出血較多，應及時就診體質(zhì)差，創(chuàng)傷大，感染創(chuàng)，酌情給以抗生素預防感染創(chuàng)口縫合者，

5~7d拆線病假（七）拔牙后注意事項（術(shù)后醫(yī)囑）牙及牙槽外科牙拔除術(shù)的基本步驟（一）鉗拔法：最常用的拔牙方法之一（二）挺拔法：最常用的拔牙方法之一

（1）挺法：向遠中合面方向旋動

（2）推法：僅用于遠中游離牙

（3）楔法：插入牙根與牙槽骨之間

（4）撬法：向遠中合面方向撬動（三）分牙法法：適用多根牙斷根、阻生牙、牙根變異等（四）增隙法：凹面鑿插入牙根與牙槽骨之間（五）沖擊法：臨床極少使用，偶用于舌向阻生牙（六）翻瓣去骨法：翻瓣術(shù)是牙槽外科的基本操作之一。二、牙拔除術(shù)的基本方法牙及牙槽外科（一）鉗拔法：最常用的拔牙方法之一（二）挺拔法：最常用的拔牙方法之一

（1）挺法：向遠中合面方向旋動

（2）推法：僅用于遠中游離牙

（3）楔法：插入牙根與牙槽骨之間

（4）撬法：向遠中合面方向撬動（三）分牙法法：適用多根牙斷根、阻生牙、牙根變異等（四）增隙法：凹面鑿插入牙根與牙槽骨之間（五）沖擊法：臨床極少使用，偶用于舌向阻生牙（六）翻瓣去骨法：翻瓣術(shù)是牙槽外科的基本操作之一。二、牙拔除術(shù)的基本方法鉗拔法（二）挺拔法挺拔法（1）-----挺法挺拔法（2）-----推法挺拔法（3）-----楔法挺拔法（4）-----

撬法牙及牙槽外科挺拔法（三）分牙法法（四）增隙法骨鑿增隙

渦輪鉆增隙（五）沖擊法

沖出器放于牙頸部向舌側(cè)沖出（六）翻瓣去骨法分牙法牙及牙槽外科翻瓣去骨取根法牙及牙槽外科牙及牙槽外科翻瓣去骨取根法增隙法牙及牙槽外科增隙法牙及牙槽外科翻瓣去骨取根法第三節(jié)牙及牙槽外科各類牙的拔除特點各類牙的拔除特點牙及牙槽外科各類牙拔除方法上頜切牙牙及牙槽外科搖動-旋轉(zhuǎn)-脫位

上頜尖牙各類牙拔除方法牙及牙槽外科搖動-旋轉(zhuǎn)-脫位

上頜雙尖牙各類牙拔除方法牙及牙槽外科挺松--搖動--脫位

上頜第一磨牙各類牙拔除方法牙及牙槽外科挺松--搖動--脫位

上頜第二磨牙各類牙拔除方法牙及牙槽外科挺松--搖動--脫位

牙及牙槽外科下頜切牙搖動--脫位

各類牙拔除方法牙及牙槽外科下頜尖牙搖動-旋轉(zhuǎn)-脫位

下頜雙尖牙各類牙拔除方法牙及牙槽外科搖動-旋轉(zhuǎn)-脫位

下頜第一磨牙各類牙拔除方法牙及牙槽外科挺松--搖動--脫位

下頜第二磨牙各類牙拔除方法牙及牙槽外科挺松--搖動--脫位

多用表麻保護恒牙斷根可不取牙槽窩不刮乳牙拔除術(shù)牙及牙槽外科各類牙拔除方法

牙根拔除術(shù)

牙及牙槽外科牙根拔除術(shù)殘根：因齲破壞遺留---多數(shù)易拔，少數(shù)骨粘連難拔斷根：拔牙、外傷存留---較殘根難拔造成斷根的原因：1.技術(shù)因素2.病理因素3.解剖因素牙及牙槽外科一、殘根與斷根1.根周圍有病變者原則上應取出2.影響愈合，可引起炎癥、疼痛、溢膿、瘺管者3.一般斷根、殘根應取出

4.斷根<3mm（<

5mm）無炎癥可不取5.根據(jù)身體條件酌情考慮

牙根拔除的指征（手術(shù)原則）斷根在牙頸部以上,高于牙槽窩高位斷根根鉗取根法牙及牙槽外科根鉗取根法適用于牙頸部以下，低于牙槽窩斷根>根長1/2直、彎挺，從高側(cè)開始斷根<根長1/2根尖挺，從高側(cè)開始注意：牙挺必須在牙槽骨和牙根之間牙挺取根法牙及牙槽外科牙及牙槽外科牙挺取根法適用多根牙斷根在根分叉以上先分根再分別取出上頜6最常用1.分根取根法牙及牙槽外科多根牙牙根拔除分根取根法適用于一根取出其余牙根用丁字挺或三角挺取出常用于下頜67、上頜6多根牙牙根拔除牙及牙槽外科2.去根尖中隔法去根尖中隔法渦輪鉆去除牙根間隔

三角挺去除牙根間隔視野清晰上頜4567應避免進入上頜竇下頜67應避免誤入到下牙槽N管注意點牙及牙槽外科分根取根法該方法非首選：損傷大；牙槽骨缺損多切口設(shè)計：

“梯形”“弧形”或“角形”形注意點：切口長度、寬度大于去骨范圍切透骨膜；不超過前庭溝蒂部寬于游離縁翻瓣去骨取根法牙及牙槽外科1.切開：設(shè)計切口切開粘骨膜2.翻瓣：從二切口相交處開始3.去骨：暴露牙根即可4.取根：牙挺直接挺出5.縫合牙及牙槽外科翻瓣去骨取根法手術(shù)步驟牙及牙槽外科翻瓣去骨取根法阻生牙拔除術(shù)牙及牙槽外科第五節(jié)阻生牙拔除術(shù)牙及牙槽外科阻生牙拔除術(shù)牙及牙槽外科定義：由于鄰牙、骨、軟組織的阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不可能萌出的牙。原因：間隙不足，牙胚位置異常好發(fā)部位：下8，上頜8，上頜3，下頜5特點：手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、易引起并發(fā)癥

阻生牙的發(fā)生，是人類進化的結(jié)果

食物精細→咀嚼功能↓→骨量↓，牙體積不變→牙量＞骨量→最后萌出的牙無足夠的位置一、下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)牙及牙槽外科根據(jù)阻生牙與第二磨牙及下頜升支前緣的關(guān)系分類根據(jù)阻生牙在頜骨內(nèi)的深度分類根據(jù)阻生牙與第二磨牙的長軸的關(guān)系分類根據(jù)阻生牙在下頜牙列中線的位置分類根據(jù)阻生牙表面覆蓋的組織分類下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)（一）臨床分類1.據(jù)阻生牙與第二磨牙及下頜升支前緣的關(guān)系分為：第Ⅰ類阻生：下頜升支和第二磨牙遠中面之間，有足夠的間隙可以容納阻生第三磨牙牙冠的近遠中徑。第Ⅱ類阻生：升支與第二磨牙遠中面間的間隙小，不能容納阻生第三磨牙牙冠的近遠中徑。第Ⅲ類阻生：阻生第三磨牙的全部或大部位于下頜升支內(nèi)。下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)（一）臨床分類—1牙及牙槽外科

Ⅰ類：脫位空間足夠

Ⅱ類：脫位空間不夠

Ⅲ類：脫位空間很?。ㄒ唬┡R床分類—1下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)牙及牙槽外科Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類臨床分類—12.根據(jù)阻生牙在頜骨內(nèi)的深度分類：高位阻生：阻生牙的合最高部位平于或高于第二磨牙的合平面。中位阻生：阻生牙的最高部位低于合平面，但高于第二磨牙的牙頸部。低位阻生：阻生牙的最高部位低于第二磨牙的牙頸部。下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)（一）臨床分類--2牙及牙槽外科根據(jù)生牙萌出程度或在頜骨內(nèi)的深度3.根據(jù)阻生牙的長軸與第二磨牙長軸的關(guān)系分為：

垂直阻生：阻生牙的牙軸為垂直向水平阻生：阻生牙的牙軸橫向轉(zhuǎn)位90°為水平向。近中阻生：阻生牙的牙軸近中轉(zhuǎn)位。遠中阻生：阻生牙的牙軸遠中轉(zhuǎn)位。頰側(cè)阻生：阻生牙的牙軸頰側(cè)轉(zhuǎn)位或頰側(cè)錯位阻生。舌側(cè)阻生：阻生牙的牙軸舌側(cè)轉(zhuǎn)位或舌側(cè)錯位阻生。倒置阻生：阻生牙的牙軸180°轉(zhuǎn)位下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)（一）臨床分類--3牙及牙槽外科臨床分類--3牙及牙槽外科4.根據(jù)阻生牙在下頜牙列中線的位置分為：頰側(cè)移位舌側(cè)移位正中位。5.根據(jù)阻生牙表面覆蓋的組織分為：軟組織阻生骨組織阻生埋伏阻生。牙及牙槽外科（一）臨床分類—4、5下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)1.預防第二磨牙牙周破壞2.預防齲病3.預防冠周炎4.預防第二磨牙牙根吸收5.預防牙原性頜骨囊腫及腫瘤發(fā)生6.預防發(fā)生疼痛7.預防牙列擁擠8.預防顳頜關(guān)節(jié)紊亂病及咬合錯亂9.妨礙義齒戴人者牙及牙槽外科（二）手術(shù)適應癥（五）阻生牙阻力分析1、骨阻力：下頜升支及外斜線堅硬的骨質(zhì)，是阻生的最常見原因2、牙阻力：是阻擋萌出和脫位的另一主要障礙3、根阻力：融合根小，分叉根大4、軟組織阻力：僅存在于齦瓣覆蓋冠大部時，成為最后拔除時的障礙手術(shù)設(shè)計a.阻力分析：

牙、骨、根、軟組織阻力?b.選擇去阻力方法：

牙阻力－劈冠骨阻力－鑿骨、增隙根阻力－增隙、牙挺軟阻力－切開牙及牙槽外科麻醉：麻醉必須準確，必須有良好的麻醉指征；麻醉藥物中盡量加血管收縮劑。

2.切口：遠中切口、頰側(cè)切口或角形切口3.翻瓣：近中頰側(cè)與遠中切口交角處4.拔牙：（1）去骨法（2）增隙法（3）分牙法（4）挺牙法5.縫合：粘骨膜瓣復位、縫合6.術(shù)后處理：7.術(shù)后注意事項：（七）手術(shù)方法牙及牙槽外科目的：解除根本阻力方法：①縱分法-雙根牙②斜分法-近中阻生③橫分法-水平阻生3.器械：骨鑿，牙鉆分牙法牙及牙槽外科縱分法斜分法橫分法上頜阻生第三磨牙拔除術(shù)分類1.根據(jù)阻生牙在頜骨內(nèi)的深度分類2.根據(jù)阻生牙長軸與第二磨牙長軸之間的關(guān)系分類3.根據(jù)阻生牙與牙弓之間的關(guān)系分類4.根據(jù)阻生牙表面覆蓋的組織分類5.根據(jù)與上頜竇的關(guān)系分類與竇接近型：阻生牙與上頜竇之間無骨質(zhì)或僅有一薄層組織；不與竇接近型：阻生牙與上頜竇之間有2mm以上的骨質(zhì)

分類拔牙創(chuàng)的愈合拔牙創(chuàng)的愈合

拔牙創(chuàng)出血及血凝塊形成（

15-30min

）→凝血塊機化（24h）、肉芽組織形成（

1w

）

→3-4d結(jié)締組織和上皮組織替代肉芽組織（

20d）

→原始的纖維樣骨替代結(jié)締組織（

3m）→成熟的骨組織替代不成熟骨質(zhì)、牙槽突功能性改建（

3～6m）拔牙創(chuàng)出血及血凝塊形成

拔牙后15-30min

血塊機化

拔牙后數(shù)小時，牙齦收縮、創(chuàng)口縮小

24h毛細血管、成纖維細胞長入

7d后肉芽組織形成。拔牙創(chuàng)的愈合

5-8d后開始形成新骨

38d

后新骨充滿拔牙創(chuàng)

3m

后完全形成骨組織骨組織修復上皮覆蓋拔牙創(chuàng)拔牙后3～4d開始；約24～35d完成拔牙并發(fā)癥及其預防一.術(shù)中并發(fā)癥

原因：1.操作不當2.病理因素3.解剖因素防治：一般斷根、殘根應取出斷根<3mm無炎癥可不取根據(jù)身體條件酌情考慮牙及牙根折斷軟組織損傷牙齦撕裂最常見，其次為唇頰舌口底原因：牙齦分離不徹底；牙鉗夾住牙挺無保護防治：正確操作；縫合骨組織損傷以下頜8常見，其次上頜8原因：牙根與牙槽骨粘連或變異

用力不當 病理性

牙位置過深防治：正確操作、對癥處理原因： 牙挺使用不當鉗喙過寬 或與牙體長軸不平行 牙脫位時無保護防治： 正確的操作方法 松動牙固定鄰牙或?qū)︻M牙損傷神經(jīng)損傷頦神經(jīng)、舌神經(jīng)、鼻腭神經(jīng)、頰神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)有麻木者用營養(yǎng)藥物顳下頜關(guān)節(jié)損傷原因：有習慣性脫位史、用力不當防治：正確操作；復位原因：解剖原因；竇過大；位置低；牙根位于上頜竇內(nèi)。操作不當，用力過大或牙挺放于斷根面上；防治：及時取出，保護好血凝塊二周內(nèi)不能鼓氣，鼻腔內(nèi)滴復麻上頜竇封閉：小穿孔（2㎜）拔牙常規(guī)處理。中度穿孔（2-6㎜）創(chuàng)口明膠海綿、創(chuàng)面8字縫合。大創(chuàng)口（7㎜

以上）粘骨膜瓣修補。

從口腔創(chuàng)面探入深且為空腔捏緊鼻鼓氣口腔內(nèi)有氣流感飲水使鼻腔內(nèi)有水溢出

X線片拔牙創(chuàng)于上頜竇相通或牙或牙根進入上頜竇上頜竇損傷二.術(shù)后并發(fā)癥拔牙后出血

定義:

原發(fā)性（30分鐘后），繼發(fā)性（48小時后）

原因：局部性①急性炎癥;②軟組織撕裂;③殘留肉芽組織;④小血管破裂;⑤手術(shù)創(chuàng)傷大；