兒科川崎病“一病一品”

川崎病“一病一品”一、川崎病患兒“一病一品”護理框架.入院介紹：工作人員、病房環(huán)境、設(shè)施使用、規(guī)章制度、告知提醒熱心接>2.入院護理評估.專科評估：病情、營養(yǎng)、心理、自理狀況入院時一耐心講 》心電圖及超聲心動圖的重要性誠心幫 >幫助患者第一時間到床單位仔耐心講仔耐心講飲食指導(dǎo)、川崎病皮膚護理的重要性細心觀、皮膚護理（典型的川崎病表現(xiàn)）,觀察患兒有無心血管及皮膚的損害癥狀細心觀、皮膚護理（典型的川崎病表現(xiàn)）,觀察患兒有無心血管及皮膚的損害癥狀誠心幫減少不良刺激、集中護理患兒誠心幫減少不良刺激、集中護理患兒■ 1 1.為川崎病患兒1年內(nèi)不間斷長效保駕護航‘?？谱o理品牌-2.開設(shè)川崎病愛心隨訪視群W 出院時 >溫馨送1.做詳細的出院宣教2,制作溫馨卡片，發(fā)放給患兒出院后 愛心訪.電話隨訪.開展“川崎病”微信群二、川崎病患兒“一病一品”護理方案川崎病又稱“皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征”，是一種以全身血管病變?yōu)橹鞯募毙园l(fā)熱、出疹性疾病。它之所以被稱之為“川崎病”是因該病于1967年由日本的川崎富醫(yī)師首次發(fā)現(xiàn)并報道。川崎病多發(fā)生在年齡較小的兒童（8個月~2歲嬰幼兒最常見，＜5歲兒童可見）。男寶寶患病比例偏高（患病率：男：女為1.5:1）。近年來，由于川崎病發(fā)病率的逐漸升高及其潛在的冠狀動脈病損危害，該病已成為我國小兒后天性心臟病的主要病因之一。（一）川崎病患者入院時【熱心接】責(zé)任護士在患者入院當(dāng)天熱心接待患者。（1）入院介紹：告知患者如下內(nèi)容1）人員介紹：責(zé)任護士、護士長、主管醫(yī)師、同室病友。2）病房環(huán)境：病房、衛(wèi)生間、活動區(qū)、護士工作站、醫(yī)師辦公室、污物間、消防安全通道、開水間等。3）設(shè)施使用：呼叫器、床頭燈、病床、床頭柜、儲物柜、電視、空調(diào)、衛(wèi)生間。4）規(guī)章制度：探視制度、陪護制度、作息制度。5）告知提醒：患者權(quán)利及義務(wù)，不得在病房內(nèi)吸煙及使用電器和明火，不得在病房大聲喧嘩，保持安靜、妥善保管個人財物。與同室患者和諧相處，相互理解。⑵基礎(chǔ)評估評估方法：責(zé)任護士采用護理評估表進行評估并記錄。護理措施：墜床高?；颊叽差^張貼提示牌并告知防范措施，并給予安全床擋加以保護。⑶皮膚?？圃u估評估方法：觀察皮疹處有無破潰、出血、抓傷，避免感染。護理措施:第一時間告知主管醫(yī)師皮膚情況,，且密切觀察。保持床單位整齊、清潔干燥?！灸托闹v】講解心電圖、超聲心動的重要性?！菊\心幫】減少刺激、集中護理。⑴減少刺激、集中護理：由于疾病特點，患兒較煩躁、易激惹，在護理過程中為患兒營造溫馨的環(huán)境，減少恐懼感。故應(yīng)做到集中護理，力爭做到穿刺一針見血，減少對患兒不必要的刺激。⑵保證藥物劑量，輸入準(zhǔn)確減少浪費。因丙種球蛋白價格較高，排氣過程中應(yīng)避免浪費。輸注前先用0.9%氯化鈉溶液排除輸液管中的空氣，輸注后應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液滴注沖管，使藥物劑量更加準(zhǔn)確。（二）住院中1.耐心講一一指南在手，知海暢游。⑴病因及發(fā)病機制：川崎病是一種累及全身血管的系統(tǒng)性血管炎，其病原學(xué)目前尚未明確，但臨床及流行病學(xué)特點強烈支持感染因素是川崎病的病因。川崎病急性期出現(xiàn)免疫混亂，包括明顯細胞因子瀑布的刺激和內(nèi)皮細胞的激活。（2）診斷：對于川崎病缺乏特異性診斷試驗和特異性的臨床病理特征，因此川崎病的診斷主要依賴制訂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是由于這些臨床特征不可能同時出現(xiàn)，因此有時診斷川崎病需要觀察等待。典型川崎病的診斷:滿足下述6項中的5項及以上即可診斷;或具備4項者，若超聲或冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈瘤或冠狀動脈擴張者亦可診斷：①發(fā)熱力5d（包括對治療有反應(yīng)而發(fā)熱不足5d的病例）;②雙側(cè)眼結(jié)膜充血，無滲出物；③口腔及咽部黏膜充血，口唇潮紅、干燥皴裂，楊梅舌；④急性期掌跖發(fā)紅、指（趾）端硬腫，恢復(fù)期指（趾）端甲床及皮膚移行處膜樣脫皮；⑤軀干部多形皮疹，斑丘疹、多形紅斑樣或猩紅熱樣；⑥頸部非化膿性淋巴結(jié)大，常為單側(cè)，直徑超過1.5cm。不完全川崎病的診斷：患兒具有發(fā)熱25d,但是在其他5項臨床特征中僅具有2項或3項，且需除外其他發(fā)熱性疾病。特征性的臨床癥狀：肛周黏膜潮紅脫屑、恢復(fù)期指端膜狀脫屑及卡介苗接種處紅腫、血小板異常升高、CRP明顯增加及紅細胞沉降率明顯增快等也有助于不完全川崎病的診斷。此外超聲心動圖顯示冠狀動脈異常，也是診斷不完全性川崎病的主要根據(jù)之一。冠狀動脈擴張性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①小于5歲兒童冠狀動脈主干直徑＞3mm,5歲及5歲以上兒童＞4mm;②冠狀動脈局部內(nèi)徑較鄰近處明顯擴大（21.5倍）;③冠狀動脈內(nèi)徑Z22.0。Z值計算公式［Z=（實際觀察值-正常值均數(shù)）/標(biāo)準(zhǔn)差］,若Z＞2.5則表示有冠狀動脈擴張。詳見表。表：冠狀動脈瘤的分型標(biāo)準(zhǔn)病變類型小型冠狀動脈瘤或冠狀動脈擴張中型冠狀動脈瘤巨大冠狀動脈瘤分型標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈擴張內(nèi)徑W冠狀動脈內(nèi)徑＞4mm且冠狀動脈內(nèi)徑＞8mm;4mm;或年長兒（Z5W8mm;或年長兒（25或年長兒（25歲）歲）冠狀動脈擴張內(nèi)歲）冠狀動脈擴張內(nèi)徑冠狀動脈擴張內(nèi)徑大徑小于正常1.5倍為正常值的1.5?4倍于正常值4倍⑶臨床表現(xiàn)：①急性期：患兒以發(fā)熱為主要癥狀，后期可出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)，一般病程為1?lid。絕大多數(shù)患兒入院時都處于該時期；②亞急性期：一般病程為11?21d。多數(shù)體溫下降，癥狀緩解，指/趾端及肛周可出現(xiàn)膜狀脫皮及血小板增多。重癥病例仍可持續(xù)發(fā)熱，在該時期易發(fā)生冠狀動脈瘤，從而導(dǎo)致心肌梗死、動脈瘤破裂；③恢復(fù)期：一般病程為21?60d,臨床癥狀消失。如無明顯冠狀動脈病變即可進入恢復(fù)期，但少數(shù)嚴重冠狀動脈瘤患兒可進入慢性期，遷延數(shù)年。此外，在川崎病急性期心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)可以很明顯，心包、心肌、心內(nèi)膜、瓣膜和冠狀動脈均可受累。心電圖可見心律失常、P-R間期延長和非特異性ST波及T波改變。關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛可在起病第1周出現(xiàn)，且傾向于多關(guān)節(jié)受累。近1/3患兒有胃腸道癥狀，包括嘔吐、腹痛、腹瀉等。（4）治療方式1）初始的治療：①阿司匹林：阿司匹林用于治療川崎病已有很多年的歷史。雖然阿司匹林有重要的抗炎（大劑量時）和抗血小板（小劑量時）活性作用，但其似乎不能降低冠狀動脈病變發(fā)展的出現(xiàn)頻率。日本推薦中等劑量為30?50mg/（kg-d）,分3次口服。停藥指征為紅細胞沉降率和血小板計數(shù)正常，超聲心動圖示冠狀動脈無異常發(fā)現(xiàn)。如超聲心動圖發(fā)現(xiàn)冠狀動脈異常，需長期服用小劑量阿司匹林。美國心臟學(xué)會（AHA）推薦的用法為開始劑量80-100mg/（kg?d）,分4次口服。中等至大劑量阿司匹林使用時間：專家意見不同。有專家認為，熱退后48?72h應(yīng)該改為小劑量，即3?5mg/（kg?d）,另有專家認為持續(xù)應(yīng)用14d再改為小劑量，持續(xù)小劑量阿司匹林應(yīng)用6?8周，直到?jīng)]有發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變的證據(jù)方可停藥，對有冠狀動脈異常者則持續(xù)用藥。②丙種球蛋白：丙種球蛋白治療中主要有兩個問題值得關(guān)注，即劑量和用藥時機。目前，美國及日本推薦的用法為：丙種球蛋白為2g/kg,單次加阿司匹林的標(biāo)準(zhǔn)用法，使冠狀動脈瘤發(fā)生率由15%?25%下降到2%?4%,巨大冠狀動脈瘤下降到1%。但是，當(dāng)前我國不少單位仍有采用丙種球蛋白lg/（kg?d）（單次應(yīng)用）的治療方法。丙種球蛋白治療時機：目前推薦丙種球蛋白治療時機為發(fā)病后10d內(nèi)，如果川崎病早期沒有得到及時診斷，在發(fā)病后的10d仍可考慮應(yīng)用丙種球蛋白。2）對初始治療無反應(yīng)患兒的治療：丙種球蛋白無反應(yīng)型川崎病：完成初始丙種球蛋白治療的36h后仍持續(xù)發(fā)熱或熱退2?7d后再次發(fā)熱并伴有至少一項川崎病的主要臨床特征，約20%的患兒對丙種球蛋白無反應(yīng)。大部分專家建議再次應(yīng)用丙種球蛋白治療（1?2g/kg）。當(dāng)經(jīng)過2次大劑量丙種球蛋白沖擊治療后仍無法控制病情時，可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，最常見的用法為靜脈給予甲潑尼龍30mg/kg,2?3h注入，每天1次，持續(xù)1?3d。此外，TNF-a的單克隆抗體（英夫利昔單抗）、TNF阻斷藥（伊納西普）、蛋白酶抑制藥（烏司他丁）、免疫抑制藥（環(huán)磷酷胺）、血小板糖蛋白Hb/HIa受體抑制藥（阿昔單抗）等治療川崎病，但均在研究之中。3）有冠狀動脈病變患兒的血栓預(yù)防：川崎病患兒冠狀動脈病變的治療隨病變嚴重程度而不同，其包括抗血小板藥物（如阿司匹林、雙喀達莫、氯毗格雷）的應(yīng)用，抗凝治療用華法林或低分子肝素，或抗凝、抗血小板治療合用，通常為華法林與阿司匹林合用。詳見表。表：血栓預(yù)防藥物表分類 代表藥物作用機制抗血小板藥物 阿司匹林抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的環(huán)加氧酶，減少前列腺素合成雙嚏達莫氯?格雷抗血小板聚集選擇性抑制二磷酸腺甘(ADP)與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白Gpnib/nia復(fù)合物的活化抗凝藥物 華法林低分子肝素阻礙肝合成凝血因子與抗凝血酶in結(jié)合后增加其抗凝作用，且能抑制凝血酶原的激活過程4)冠狀動脈血栓的治療：治療川崎病患兒的急性冠狀動脈栓塞應(yīng)針對血栓形成中的多個步驟進行，包括抗血小板凝聚、抗凝及溶栓，治療的目標(biāo)是使冠狀動脈再通，搶救存活心肌和改善生存率。5)外科手術(shù)和冠狀動脈導(dǎo)管介入治療：目前有關(guān)外科手術(shù)與冠狀動脈導(dǎo)管介入治療也是治療方法之一?！炯毿挠^】觀察藥物反應(yīng)，確保療效。靜脈輸注丙種球蛋白可增加心臟前負荷，輸注過快易誘發(fā)心力衰竭。最初30min內(nèi)應(yīng)緩慢滴注，0.6?L2ml/(kg,h)。若無不適,可增加到2.4ml/(kg?h),并注意觀察反應(yīng)。如連續(xù)輸注，第2瓶起滴速可加至4.8ml/(kg-h)0如出現(xiàn)心動過速、胸悶、出汗、惡心等癥狀，應(yīng)暫?；驕p慢滴速，待癥狀消失后再緩慢滴注，調(diào)整至患兒能耐受的速度。我們不僅重視疾病表面上和心理上的觀察與護理，我們更著重于學(xué)習(xí)川崎病的輔助檢查相關(guān)知識，例如定期請超聲心動圖室和心電圖室的老師進行專業(yè)知識講座，便于更好地觀察掌握疾病的動態(tài)進展?！菊\心幫】指導(dǎo)患兒家長護理：(1)高熱護理：注意保持室內(nèi)安靜、舒適、溫度適中、空氣新鮮?；純喊l(fā)熱時給予物理降溫和(或)退熱藥退熱。物理降溫常用的方法有松散衣被、降溫貼敷額、溫水擦浴等。物理降溫效果不明顯，體溫持續(xù)＞38.5℃的患兒，可遵照醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚、布洛芬混懸液等退熱。使寶寶的體溫控制在38.5C以下，以防止高熱驚厥。小貼土：寶寶低熱時（體溫＜38.5℃,或一過性＞38.5℃、5?lOmin重復(fù)測量迅速自行下降者）一定以物理降溫為主，不用或慎用退熱劑；退熱時，患兒出汗增多，應(yīng)該及時擦干汗液，更換衣服及被褥，防止受涼。⑵皮膚黏膜護理：寶寶因患川崎病，皮膚黏膜的完整性被破壞，容易感染，在此期間應(yīng)給寶寶穿柔軟的棉質(zhì)衣服，有汗液和污染及時更換，保持皮膚清潔;洗凈小手，剪短指甲，以免抓傷皮膚。便后洗凈臀部，以軟紙巾拭干，并涂上油膏保護，防止紅臀及感染?；謴?fù)期寶寶指/趾端的硬腫消退后可見片狀膜樣蛻皮，該過程可持續(xù)2?4周。此期間特別注意，半脫的痂皮不能強行撕脫，應(yīng)讓痂皮自行脫落，防止出血和繼發(fā)感染。⑶口腔黏膜的護理：川崎病急性期寶寶口腔黏膜充血，極易破損。高熱時唾液分泌量減少，有利于細菌的繁殖。因此保持口腔的清潔，防止繼發(fā)感染非常重要?？梢杂妹藓炤p輕蘸取1%?2%碳酸氫鈉溶液或0.9%氯化鈉溶液清潔濕潤口腔，每天3次，對年齡偏大的寶寶可用含漱液進行漱口，保持口腔清潔，促使創(chuàng)面愈合?？诖礁闪衙黠@者用維生素E涂口唇，每天1?2次，防止出血和疼痛。（4）飲食指導(dǎo)：予清淡、易消化、高蛋白、富維生素的食物，如湯、粥、奶、面等流質(zhì)、半流質(zhì)食物或軟食。禁忌酸性及辛辣刺激性食物。（三）出院時【耐心講】強化知識，滿載而歸。患者出院前Id由責(zé)任護士向患者講解如何辦理出院手續(xù)，并向患者發(fā)放“辦理出院手續(xù)的流程圖”，方便患者隨時查詢?！緶剀八汀空嬲\似金，溫暖話別。患者出院當(dāng)天辦理完所有手續(xù)要離開病房時，我們再為患兒做詳細出院宣教的同時還特別制作了溫馨卡片，發(fā)放給患者。根據(jù)醫(yī)囑詳細制訂了復(fù)診計劃，指導(dǎo)患兒家長出院后的治療與護理。（四）出院后【愛心