兒童心血管系統(tǒng)疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-心力衰竭的診療

心力衰竭心力衰竭是由于心功能受損，心排血量不能滿足靜息或活動(dòng)情況下全身組織代謝需要，因而體內(nèi)有關(guān)部位發(fā)生血液淤積，產(chǎn)生一系列的臨床癥狀和體征。本病是常見的臨床綜合征。一、病因及分類心力衰竭的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是心排血量的絕對減少或相對不足，而心排血量的多少與心肌收縮力的強(qiáng)弱、前負(fù)荷和后負(fù)荷的高低，以及心率的快慢密切相關(guān)。因此，凡是能夠減弱心肌收縮力、使加重發(fā)生。 (一)病因1．原發(fā)性心肌舒縮功能障礙包括原發(fā)性彌漫性心肌病變和能量代謝障礙。 (1)原發(fā)性彌漫性心肌病變：如病毒性心肌炎、心肌病、心肌梗死等，由于心肌結(jié)構(gòu)的完整性遭到破壞，損害了心肌收縮的物質(zhì)基礎(chǔ)，故心肌的收縮力減弱。此時(shí)是否出現(xiàn)心力衰竭，關(guān)鍵取決于心肌病變的程度、速度和范圍。若病變輕、范圍小或發(fā)展緩慢時(shí)，通過機(jī)體的代償，患者可長期處于心功能不全的代償階段；若病變重、范圍廣、發(fā)展迅速，可導(dǎo)致急性心力衰竭。 (2)能量代謝障礙：心臟要保持其正常的泵功能，必須有充足的ATP供應(yīng)。ATP主要依賴于底物的有氧氧化。當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、重度貧血及心肌肥大時(shí)，心肌因長期供血絕對減少或相對不足而缺氧，心肌能量生成障礙，從而導(dǎo)致心肌收縮力逐漸減弱，以致最后引起心力衰竭。維生素B1是丙酮酸脫羧酶的輔酶，當(dāng)體內(nèi)含量不足時(shí)，ATP生成減少。此外，如果同時(shí)伴有能量利用障礙，則更易發(fā)生心力衰竭。2．心臟負(fù)荷過度包括壓力負(fù)荷過度和容量負(fù)荷過度。 (1)壓力負(fù)荷過度：壓力負(fù)荷又稱后負(fù)荷，指收縮期心室壁產(chǎn)生的張力，即心臟收縮時(shí)所承受的后方阻力負(fù)荷。左心壓力負(fù)荷過度時(shí)，主動(dòng)脈壓一般增高，臨床見于高血壓、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈瓣狹窄等；右心壓力負(fù)荷過度時(shí)，肺動(dòng)脈壓往往升高，臨床見于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄等。壓力負(fù)荷過度的心臟，往往要經(jīng)歷代償肥大階段，最后轉(zhuǎn)向心力衰竭。 (2)容量負(fù)荷過度：容量負(fù)荷又稱前負(fù)荷，指心臟收縮前所承受的負(fù)荷，相當(dāng)于心腔舒張末期容積。容量負(fù)荷過度，臨床可見于二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)引起的左心室容量負(fù)荷過度，以及三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)引起的右心室容量負(fù)荷過度。3．誘因多種因素可誘發(fā)，常見誘因如下。 (1)感染：特別是全身感染，可通過多種途徑加重心臟負(fù)荷，易誘發(fā)心力衰竭。 (2)妊娠與分娩：孕婦在妊娠期血容量可增加20％以上，加之此時(shí)心率加快、心排血量增多，致使心臟負(fù)荷加重；分娩時(shí)，精神緊張等因素興奮交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，除增加靜脈回流血量、加劇心臟前負(fù)荷外，尚可通過收縮外周阻力血管、加劇心臟的后負(fù)荷，同時(shí)心率加快導(dǎo)致耗氧增多及冠脈血流不足，從而引發(fā)心力衰竭。 (3)心律失常：心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等快速型心律失常也是心力衰竭的常見誘因。 (二)分類1．根據(jù)心力衰竭的發(fā)病部位分類 (1)左心衰竭：常見于高血壓、冠心病、心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全等。 (2)右心衰竭：常見于肺動(dòng)脈高壓、肺心病、二尖瓣狹窄、慢性阻塞性肺病等，并常繼發(fā)于左心衰竭。 (3)全心衰竭：風(fēng)濕性心臟病、重度貧血等疾病發(fā)生時(shí)，常同時(shí)累及左右心而引起全心衰竭。但全心衰竭也可繼發(fā)于一側(cè)心力衰竭。2．根據(jù)心力衰竭的發(fā)生速度分類 (1)急性心力衰竭：常見于急性大面積心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎等。 (2)慢性心力衰竭：常見于高血壓病、心臟瓣膜病、肺動(dòng)脈高壓等。特點(diǎn)為發(fā)病緩慢，病程較長，臨床常見。臨床常表現(xiàn)為充血性心力衰竭。3．根據(jù)心排血量的高低分類 (1)低心排血量性心力衰竭：常見于冠心病、高血壓病、心肌病、心臟瓣膜病等。 (2)高心排血量性心力衰竭：繼發(fā)于代謝增高或心臟后負(fù)荷降低的疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、維生素B1缺乏和動(dòng)靜脈瘺等。4．根據(jù)心力衰竭的嚴(yán)重程度分類 (1)輕度心力衰竭：代償完全，一般無明顯的心力衰竭癥狀、 (2)中度心力衰竭：體力活動(dòng)時(shí)，心力衰竭的癥狀、體征明顯，休息后好轉(zhuǎn)，心功能Ⅲ級。Ⅳ (3)重度心力衰竭：完全失代償，患者在靜息狀態(tài)下即表現(xiàn)出明顯的心力衰竭癥狀和體征，心功能級。Ⅳ二、診斷要點(diǎn)3．突然煩躁不安，發(fā)紺或面色蒼白，指甲充盈時(shí)間延長。4．心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。5．肝臟迅速增大。6．少尿或無尿。三、鑒別要點(diǎn)1．重癥支氣管肺炎及毛細(xì)支氣管炎患兒有呼吸困難、呼吸及脈搏增快等體征。由于肺氣腫而出現(xiàn)膈肌下降，可使肝臟在肋下2~3cm處觸及。以上體征與心力衰竭相似，但其心臟不擴(kuò)大，肝臟邊緣并不圓鈍。2．青紫型先天性心臟病因患兒缺氧，常出現(xiàn)呼吸增快、煩躁、青紫加重及心率加快，但并無心力衰竭的其他表現(xiàn)，如肝大等。3．急性心包炎、心包積液及慢性縮窄性心包炎這些疾病發(fā)生心臟壓塞及靜脈瘀血時(shí)，其癥狀與心力衰竭類似，但心包疾病有以下特點(diǎn)可資鑒別：①奇脈明顯；②腹部較突出，與其他部位水腫不成比例；③肺充血多不明顯，故患兒雖有頸靜脈怒張、腹水及肝臟明顯增大等體征，但呼吸困難不顯著，多能平臥。4．肝、腎疾病引起明顯腹水者應(yīng)與右心衰竭鑒別。四、規(guī)范化治療措施。1．一般治療休息可減輕心臟負(fù)擔(dān)，是極重要的治療措施。應(yīng)采取各種辦法避免煩躁哭鬧，解除緊張心情?？煽诜桨捅韧譯作皮下注射，最大量不超過10mg。保持半臥位可減輕呼吸困難。飲食應(yīng)限制鹽量，一般每天飲食中的鈉量應(yīng)減至0．5~1g。給予容易消化及富于營養(yǎng)的食物。宜少量多餐。氧氣吸入可視呼吸困難的程度而作決定。應(yīng)保持大便通暢。并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，可使用適當(dāng)?shù)目股亍?．洋地黃類藥物使用時(shí)需注意：①了解患兒在2~3周內(nèi)的洋地黃使用情況，所有劑型、用量及用法等；②掌握洋地黃的用法及用量，至少應(yīng)熟悉一種口服及一種靜脈制劑的用法及用量，因洋地黃中毒常由用量不當(dāng)所引起；③了解引起洋地黃中毒的各種原因，如電解質(zhì)紊亂等；④用洋地黃前做心電圖檢查，便于對照。3．利尿劑常用的利尿劑有呋噻米(速尿)、氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)、螺內(nèi)脂(安體舒通)。4．血管擴(kuò)張劑主要用于心室充盈壓增高者，可使心排血量增加，而對左室充盈壓降低或正常者不宜使用。選用血管擴(kuò)張劑應(yīng)根據(jù)患兒血流動(dòng)力學(xué)變化而定。5．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑其治療心力衰竭的主要機(jī)制是抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的過度代償作用。通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)移酶的活性，使血管緊張素Ⅱ生成減少，從而小動(dòng)脈擴(kuò)張，外周阻力下降，后負(fù)荷降低；同時(shí)使醛固酮生成減少，水鈉潴留減輕，前負(fù)荷降低，心功能得到改善。 (1)卡托普利：與地高辛合用可使后者血濃度提高10％左右，但地高辛毒性作用并未增加。用于治療心力衰竭時(shí)，體內(nèi)鉀總含量及血清鉀濃度增加，故應(yīng)少補(bǔ)鉀鹽，并慎用保鉀利尿劑。漸增加至1mg／(kg·d)；嬰兒及學(xué)齡前兒童為0．5~5mg／(kg·宜小，并應(yīng)監(jiān)測血壓，以后漸加量，大多數(shù)患兒能耐受，不良反應(yīng)較少見。 6．急性左心衰竭肺水腫的治療 (1)采用迅速作用的強(qiáng)心苷如地高辛、毛花苷丙靜脈注射，以增強(qiáng)心臟收縮力，增加心搏量，同時(shí)用強(qiáng)利尿劑如呋塞米、依他尼酸，促進(jìn)鈉及水的排泄，消除肺水腫。 (2)給氧，如患兒有泡沫狀痰液，可使氧通過含有乙醇的霧化器。乙醇使泡沫破裂，增加氣體與肺泡壁的接觸面，改善氣體交換。面罩給氧者乙醇濃度為30％~40％。也可選用鼻導(dǎo)管給氧。必要時(shí)應(yīng)用人工呼吸機(jī)或面罩加壓呼吸，使肺泡內(nèi)壓力升高，超過肺毛細(xì)血管壓以減輕肺水腫。 (3)用嗎啡或其他鎮(zhèn)靜劑解除煩躁不安。 (4)減少肺循環(huán)血量，患兒取坐位或半坐位，下肢下垂，以減少靜脈回流。還可采用止血帶束縛四肢，止血帶壓力低于動(dòng)脈收縮壓，每15分鐘輪流將一肢體的止血帶放松。 (5)靜脈滴注血管擴(kuò)張劑，或血管擴(kuò)張劑與正性血管收縮的藥物聯(lián)合應(yīng)用。7．病因治療控制心力衰竭的同時(shí)，必須進(jìn)行病因治療。例如，急性風(fēng)濕熱需用抗風(fēng)濕