小兒免疫性疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診療

系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種累及多系統(tǒng)和臟器的全身結(jié)締組織病，病因尚不完全明確。本病以自身免疫紊亂為其特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，多見(jiàn)中至重度的多系統(tǒng)臟器病變。患兒多為年長(zhǎng)女童。一、病因系統(tǒng)性紅斑狼瘡病因不明，近年研究證實(shí)本病是以各種免疫反應(yīng)異常為特征的疾病，其造成免疫障礙的因素可能是多方面的。1．遺傳背景本病的患病率在不同種族中有差異，家族調(diào)查顯示SLE患者的一、二級(jí)親屬中有同類(lèi)疾病發(fā)生的占1％~20％，有高球蛋白血癥，多種自身抗體和T抑制細(xì)胞功能異常等。單卵雙生發(fā)病率達(dá)24％~57％，雙卵雙胎為3％~9％。以上資料提示SLE有遺傳傾向性。2．藥物藥物致病可分成兩類(lèi)。第一類(lèi)是誘發(fā)SLE癥狀的藥物，如青霉素、磺胺類(lèi)、保泰松、金制劑等。這些藥物進(jìn)入體內(nèi)，先引起變態(tài)反應(yīng)，然后激發(fā)狼瘡素質(zhì)或潛在SLE患者發(fā)生特發(fā)性SLE，或使已患有的SLE病情加劇，通常停藥不能阻止病情發(fā)展。第二類(lèi)是引起狼瘡樣綜合征的藥物，如肼屈嗪(肼苯噠嗪)、普魯卡因酰胺、氯丙嗪、苯妥英鈉、異煙肼等，這類(lèi)藥物在應(yīng)用較長(zhǎng)時(shí)間和較大劑量后，患者可出現(xiàn)SLE的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查的改變。3．感染SLE的發(fā)病與某些病毒感染有關(guān)。從患者腎小球內(nèi)皮細(xì)胞漿、血管內(nèi)皮細(xì)胞，皮損中都可發(fā)現(xiàn)類(lèi)似包涵體的物質(zhì)。同時(shí)患者血清對(duì)病毒滴度增高，尤其對(duì)麻疹病毒、EB病毒、風(fēng)疹RNA－DNA抗體存在，這些抗體通常只有在具有病毒感染的組織中才能找到。4．物理因素紫外線能誘發(fā)皮損或使原有皮損加劇，少數(shù)病例且可誘發(fā)或加重系統(tǒng)性病變，約1／3SLE患者對(duì)日光過(guò)敏。5．內(nèi)分泌因素鑒于本病女性顯著多于男性，且多在生育期發(fā)病，故認(rèn)為雌激素與本病發(fā)生有關(guān)。6．免疫異常一個(gè)具有SLE遺傳素質(zhì)的人，在上述各種誘因的作用下，機(jī)體的免疫穩(wěn)定功能紊亂從而發(fā)病。當(dāng)遺傳因素強(qiáng)時(shí)，弱的外界刺激即可引起發(fā)病。反之，在遺傳因素弱時(shí)，其發(fā)病需要強(qiáng)烈的外界刺激。二、診斷要點(diǎn)1．臨床表現(xiàn)①蝶形或盤(pán)形斑；②無(wú)畸形的關(guān)節(jié)痛；③脫發(fā)；④雷諾現(xiàn)象或血管炎；⑤口腔黏膜潰瘍；⑥漿膜炎；⑦對(duì)光過(guò)敏的皮疹。2．實(shí)驗(yàn)室檢查①紅細(xì)胞沉降率增快；②白細(xì)胞減少、血小板減少或溶血性貧血；③蛋白尿和管型尿；④高丙種球蛋白血癥；⑤抗核抗體陽(yáng)性；⑥狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性；⑦低補(bǔ)體血癥；⑧循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性；⑨抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性。三、鑒別要點(diǎn)本病應(yīng)與其他結(jié)締組織病，細(xì)菌或病毒感染性疾病相鑒別，尤需與類(lèi)狼瘡綜合征、新生兒紅斑狼瘡綜合征鑒別。1．類(lèi)狼瘡綜合征其中最常見(jiàn)者為因長(zhǎng)期使用某些藥物(肼屈嗪、異煙肼)引起的類(lèi)似系統(tǒng)性紅斑狼瘡的綜合征。本綜合征可見(jiàn)與SLE類(lèi)似的一些癥狀、體征，以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，有時(shí)難以區(qū)別。但本綜合征有服用有關(guān)藥物史，性別差異不明顯，臨床癥狀輕，內(nèi)臟受累、腎臟病變、蝶形紅斑、口腔潰瘍、脫發(fā)，以及白細(xì)胞、血小板減少，低補(bǔ)體血癥等均少見(jiàn)，最主要的特點(diǎn)是停藥后臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室征象消失，再用藥時(shí)復(fù)現(xiàn)。有時(shí)抗核抗體存在時(shí)間較長(zhǎng)，一般預(yù)后良好。2．新生兒紅斑狼瘡綜合征本病見(jiàn)于6個(gè)月以下嬰兒?；純耗赣H中多數(shù)患SLE或其他結(jié)締組織病，血清中存在RO抗原 (干燥綜合征A抗原)及LA抗原(干燥綜合征B抗原)。常伴先天性心臟病，各種缺損及心內(nèi)膜彈力纖維增生癥，白細(xì)胞及血小板減少。皮損的典型表現(xiàn)為鱗屑狀和環(huán)形紅斑，見(jiàn)于暴露部，即頭頂、頸及眼瞼處，似為盤(pán)狀紅斑。本病為自限性疾病，血液異常多在6周內(nèi)好轉(zhuǎn)，皮損可于6個(gè)月內(nèi)消失。除伴心臟病患兒外，一般預(yù)后良好。四、規(guī)范化治療1．一般治療急性期臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免日光照射，及時(shí)控制感染，慎用藥物。2．腎上腺皮質(zhì)激素潑尼松，每日1~2mg／kg(或每日60mg／m2)，直至癥狀緩解。化驗(yàn)結(jié)果基本正常后，可改為原量隔日頓服或減少每日總量。以后逐漸減量，以小劑量維持?jǐn)?shù)年，不宜過(guò)早停藥，以免復(fù)發(fā)。3．阿司匹林用于關(guān)節(jié)癥狀明顯而又未合并內(nèi)臟損害。每4．免疫抑制劑可試用于激素?zé)o效的病例。如環(huán)磷酰胺2~mg／(kg·d)。五、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)1．出現(xiàn)心包積液或心肌炎者須轉(zhuǎn)院治療。2．出現(xiàn)狼瘡危象如高熱不退、劇烈頭痛或腹痛、腎功能進(jìn)行性下降者須轉(zhuǎn)院治療。3．發(fā)生狼瘡腎炎須轉(zhuǎn)院治療。4．有神經(jīng)或精神癥狀發(fā)生者須轉(zhuǎn)院治療。六、預(yù)后評(píng)估患兒的存活時(shí)間取決于受累的臟器及其受累的程度。但大多數(shù)患兒經(jīng)及時(shí)合理的治療后可存活10年以上，死亡的原因多數(shù)為感染，其次為腎衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及心力衰竭。近年來(lái)由于診斷技術(shù)和治療技術(shù)及方法的不斷進(jìn)步，許多患者得到了早期診斷和積極有效的治療，預(yù)后大為改