小兒病毒性心肌炎診治進(jìn)展

小兒病毒性心肌炎診治進(jìn)展第一頁，共29頁。一、臨床診斷依據(jù)

(一)心功能不全、心源性休克或心腦綜合征(二)心臟擴(kuò)大(X線、超聲心動(dòng)圖檢查表現(xiàn)之一)(三)心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián) (I、II、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴 動(dòng)態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過速，低電壓(新生兒除外)及異常Q波(四)CK－MB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽性新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂第二頁，共29頁。二、病原學(xué)診斷依據(jù)

(一)確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包(活 檢、病理)或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下 之一者可確診心肌炎由病毒引起。1．分離到病毒2．用病毒核酸探針查到病毒核酸3．特異性病毒抗體陽性1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)第三頁，共29頁。(二)參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。1．自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒， 且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清 升高或降低4倍以上2．病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性3．用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)第四頁，共29頁。三、確診依據(jù)(一)具備診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同 時(shí)或l～3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者(二)同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性 心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷 為病毒性心肌炎(三)凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診， 根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎

1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)第五頁，共29頁。三、確診依據(jù) (四)應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎中毒性心肌炎先天性心臟病結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害甲狀腺功能亢進(jìn)癥原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥先天性房室傳導(dǎo)阻滯心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)第六頁，共29頁。

心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍缺乏特異性的診斷指標(biāo)，主要靠臨床綜合分析，容易誤診或漏診。對(duì)本診斷標(biāo)準(zhǔn)不能機(jī)械搬用，只有對(duì)臨床資料進(jìn)行全面分析才能作出正確診斷。新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)第七頁，共29頁。小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征

按病情的輕重分為三種類型

輕型：多數(shù)患兒有心臟自覺癥狀如心悸、胸悶、心前區(qū)不適等，體檢可有心音低鈍。多數(shù)心電圖無明顯改變或呈一過性異常；心臟大小正常，無心力衰竭和心源性休克。

中型：心電圖有明顯異常，或有奔馬律，或有氣促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表現(xiàn)。

重型即暴發(fā)型

第八頁，共29頁。按起病情況、臨床經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸分為五種類型

無癥狀型：臨床無明顯癥狀，多數(shù)ECG無明顯改變，但心肌酶譜檢查，尤其肌鈣蛋白可發(fā)現(xiàn)心肌損害證據(jù)，分子生物學(xué)技術(shù)可找到病毒侵襲心肌的依據(jù)

心律失常型：臨床較多見，以心律失常為主要表現(xiàn)

心臟擴(kuò)大和心力衰竭型

暴發(fā)型

猝死型

小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征

第九頁，共29頁。病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題實(shí)際臨床工作中，兒童VMC診斷分2步首先確定有無VMC存在病原學(xué)診斷第十頁，共29頁。病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題心肌炎可因輕重臨床表現(xiàn)懸殊較大輕者無癥狀暴發(fā)型可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天猝死（早期ECG類似心肌梗塞，且變化快，可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常） 我院6例暴發(fā)型VMC，均有上感史，其中5例以精神萎糜，明顯乏力，面色極度蒼白，多汗為主癥，極短時(shí)間發(fā)生阿-斯綜合征、心源性休克及心功能不全。1例以反復(fù)驚厥為首要表現(xiàn)，臨床誤為癲癇。第十一頁，共29頁。病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題心電圖的診斷價(jià)值可有各種ECG改變，缺乏特異性ECG異常，診斷VMC的重要指標(biāo)之一；兒童VMC常見的ECG異常：異位節(jié)律（室早最多），ST-T改變，房室傳導(dǎo)阻滯等ECG異?！賄MCECG正常，診斷VMC應(yīng)慎重第十二頁，共29頁。病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題Holter的診斷價(jià)值24h監(jiān)測(cè)，更多心電信息（10-16萬個(gè)心動(dòng)周期）新出現(xiàn)或有動(dòng)態(tài)變化的心電圖異常，對(duì)VMC的診斷意義更大提高心律失常的檢出率對(duì)心律失常定性，定量分析發(fā)現(xiàn)一過性或潛在危險(xiǎn)性心律失常監(jiān)測(cè)心律失常的晝夜變化規(guī)律及其與活動(dòng)的關(guān)系第十三頁，共29頁。病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值常規(guī)Echo監(jiān)測(cè)心臟大小及心功能觀察局部室壁運(yùn)動(dòng)彩色多普勒組織成像（DTI）監(jiān)測(cè)心肌運(yùn)動(dòng)速度以反映心功能的新技術(shù)（1993）94例VMC常規(guī)Echo顯示16例（17%）局部室壁運(yùn)動(dòng)減弱；而DTI與正常兒比較均有不同程度的減弱可監(jiān)測(cè)VMC的治療和預(yù)后第十四頁，共29頁。病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題放射性核素的診斷價(jià)值９９锝心肌斷層顯像(SPECT)非門控門控(SPECT)：可觀察室壁運(yùn)動(dòng)，能較直觀地表現(xiàn)病變心肌的部位，形態(tài)，范圍和程度，較非門控的敏感性和特異性更高正電子發(fā)射掃描（PET）可觀察心肌細(xì)胞活性第十五頁，共29頁。病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題心肌酶譜和非酶類蛋白血清標(biāo)志物的診斷價(jià)值心肌酶譜心肌酶譜正常不能完全除外心肌炎，反之心肌酶譜增高也可見于其他非心血管疾病強(qiáng)調(diào)“同功酶”對(duì)心肌損傷的診斷價(jià)值

CK—MB，α—羥丁酸脫氫酶(α—HBDH)等只要病變活動(dòng)，酶就會(huì)持續(xù)增高，可監(jiān)測(cè)病程丙酮酸激酶（PK）同CK—MB糖原磷酸化酶（GAPP）心肌損傷早期指標(biāo)第十六頁，共29頁。病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題心肌酶譜和非酶類蛋白血清標(biāo)志物的診斷價(jià)值非酶類蛋白血清標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白T或I(特異性較CK-MB高）心肌肌球蛋白肌紅蛋白敏感性高而特異性差，可為陰性指標(biāo)心源性脂酸蛋白微小心肌損傷指標(biāo)，敏感性高第十七頁，共29頁。病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題小兒VMC重要的鑒別診斷β－受體功能亢進(jìn)癥學(xué)齡期及青春發(fā)育期兒童，女性多見具交感神經(jīng)興奮癥狀，多樣性，易變性ECG多為竇性心動(dòng)過速及ST—T改變Holter監(jiān)測(cè)，有明顯晝夜規(guī)律，白天活動(dòng)時(shí)ECG改變明顯，夜間入睡后減輕或消失心得安試驗(yàn)陽性，心得安阻滯后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性除外其他器質(zhì)性心臟病第十八頁，共29頁。病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題小兒VMC重要的鑒別診斷

心臟神經(jīng)癥學(xué)齡期及青春發(fā)育期兒童，女性多見較多心血管功能失調(diào)的癥狀，其中以呼吸困難，心悸、胸痛、乏力為常見常同時(shí)有神經(jīng)官能癥及植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)與癥狀繁多相反，常缺乏有意義的陽性體征未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病及其他疾病的實(shí)驗(yàn)證據(jù)第十九頁，共29頁。病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題小兒VMC重要的鑒別診斷心內(nèi)膜彈力纖維增生癥

多見于嬰兒以反復(fù)及難以糾正的心衰為主要表現(xiàn)，也可發(fā)生心源性休克，心臟明顯擴(kuò)大超聲心動(dòng)圖顯示心內(nèi)膜增厚，彈力纖維增生本病也可能是VMC的發(fā)展結(jié)果第二十頁，共29頁。病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題小兒VMC重要的鑒別診斷原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病慢性起病，無急性心肌炎病史以心功能不全為主要表現(xiàn)，以左室大心腔，小開口為主要特征心肌酶譜多正常多認(rèn)為是VMC遷延演變而致，12%與VMC有關(guān)第二十一頁，共29頁。病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題病原學(xué)診斷氣管吸出物多種病毒的PCR檢測(cè)，與心內(nèi)膜活檢結(jié)果相似據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，輪狀病毒腸炎時(shí)心肌損害的發(fā)生率高達(dá)50～70%，已成為嬰幼兒VMC常見病因之一，且年齡越小心肌損害的發(fā)生率越高第二十二頁，共29頁。病原學(xué)治療病毒唑柯薩奇病毒

阿昔洛韋水痘或皰疹病毒更昔洛韋巨細(xì)胞病毒干擾素柯薩奇病毒或腺病毒

黃芪病毒性心肌炎的治療進(jìn)展第二十三頁，共29頁。營養(yǎng)心肌及抗氧化治療

大劑量維生素C治療1.6-二磷酸果糖(FDP)環(huán)磷酸腺苷（cAMP)輔酶Q10ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C卡托普利(Catopril)維生素E病毒性心肌炎的治療進(jìn)展第二十四頁，共29頁。免疫調(diào)節(jié)治療

丙種球蛋白IVIG減弱免疫反應(yīng)，直接清除病毒，改善左室功能，

提高生存率典型用法：1g/kg（12h緩滴）X2d美國（1990始）為VMC常規(guī)用藥確切療效有待更多病例病毒性心肌炎的治療進(jìn)展第二十五頁，共29頁。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

目的：減輕心肌炎癥，減少瘢痕形成，抗休克，

改善心肌功能和機(jī)體一般狀況臨床上對(duì)應(yīng)用激素仍有爭(zhēng)議一般不宜常規(guī)應(yīng)用，尤其早期VMC多用于重癥病例心源性休克III度房室傳導(dǎo)阻滯重癥心力衰竭其他治療無效暴發(fā)型VMC病毒性心肌炎的治療進(jìn)展第二十六頁，共29頁。心律失常的治療

期前收縮早博不多，無癥狀，多不給藥物

若早搏較多，有癥狀或ECG呈多源者治療

SVTVMC多為房性或交界性

VT需及時(shí)治療

房室傳導(dǎo)阻滯高度或III度

營養(yǎng)心肌+IVIG+甲強(qiáng)沖擊