吞咽障礙康復-(1)-副本

吞咽障礙康復-(1)---副本第一頁，共71頁。一、概述復興醫(yī)院康復科第二頁，共71頁。吞咽障礙發(fā)病率據(jù)統(tǒng)計：

腦卒中患者的發(fā)生率高達30％－45％，

顱腦損傷約為27％，

腦癱為40％，

帕金森病為50－70％，

重癥肌無力為15－63％。

吞咽障礙無法保證全身營養(yǎng)狀態(tài)外，還可引起肺內(nèi)感染（腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率高達48.60％）造成生命危險。復興醫(yī)院康復科第三頁，共71頁。（一）吞咽過程的解剖及生物力學（四）吞咽障礙的康復方法（三）吞咽障礙的評估（二）吞咽障礙的分期及表現(xiàn)（五）吞咽障礙的康復教育復興醫(yī)院康復科第四頁，共71頁。（一）吞咽過程的解剖及生物力學1、大腦中樞的控制—皮層、延髓2、感覺神經(jīng)對運動的控制三叉N：感覺支：牙齒、牙齦、頰粘膜、舌前2/3的軀體感覺。

運動支：咀嚼肌、二腹肌前腹、下頜舌骨神經(jīng)肌面N：感覺支：舌前2/3的味覺

副交感纖維：下頜下腺、舌下腺及淚腺

運動支：面部表情肌、莖突舌骨肌、二腹肌后腹舌咽N：感覺支：舌后1/3、扁桃體、咽壁及軟腭后部

運動支：莖突咽肌和咽縮肌舌下N：舌肌運動迷走N：感覺支：會厭、食管運動支：食管括約肌復興醫(yī)院康復科第五頁，共71頁。吞咽過程的動力學變化動力：神經(jīng)：上、下運動神經(jīng)元肌肉：肌力、肌張力喉的位置：吞咽和呼吸—開關。

呼吸：后處于低位、靠近食管、會厭軟骨向上、喉口打開。

吞咽：喉上提前移，會厭軟骨向下、喉口關閉，

打開食管。復興醫(yī)院康復科第六頁，共71頁。復興醫(yī)院康復科第七頁，共71頁。復興醫(yī)院康復科第八頁，共71頁。復興醫(yī)院康復科第九頁，共71頁。復興醫(yī)院康復科第十頁，共71頁。（二）吞咽障礙的分期及臨床表現(xiàn)吞咽開始到賁門液體3-4s，糊狀5s，固體6-8s，一般不超過15s復興醫(yī)院康復科第十一頁，共71頁。認知期：認識攝取的食物的硬度、一口量、溫度、味道、決定進食速度和食量，同時預測口腔內(nèi)處理方法。對食物的認識、攝食程序的編制。準備期:指攝入食物至完成咀嚼，為吞咽食物作準備的階段。咀嚼和食物成形。復興醫(yī)院康復科第十二頁，共71頁。吞咽障礙的表現(xiàn)認知期：

對食物視而不見，或含在口中長期不吞咽或反復咀嚼。準備期:流涎(唇閉合障礙,下頜上抬、感覺減退)、食物在患側面頰堆積(舌運動、面頰的緊張度、感覺減退)或食物嵌塞于硬腭(舌體上抬)食物咀嚼不當(咀嚼肌)?？砂橛袠嬕粽系K，或味覺、溫度覺、觸覺和實體覺減退或喪失復興醫(yī)院康復科第十三頁，共71頁。吞咽障礙的表現(xiàn)口腔期：流涎、食物在患側面頰堆積或食物嵌塞于硬腭，食物咀嚼不當、梗噎或咳嗽；不能將食物送入咽部，患者常常需要頭后仰進食或液體。一般影響流質(zhì)吞咽，或纖維較多的食物（牛肉）；半流質(zhì)和黏稠性食物較易控制，對該期患者較適合

復興醫(yī)院康復科第十四頁，共71頁。吞咽障礙的表現(xiàn)咽期：最常見的癥狀:嗆咳。伴發(fā)征象：食物經(jīng)鼻返流、誤咽、氣喘、吞咽啟動延遲，咽喉感覺減退或喪失、音質(zhì)沙啞、嘔吐反射減退或消失，可伴有構音障礙或弛緩不能。病人主訴吞咽時食物堵塞，并能指出頸上部堵塞的部位該期病人進食半流質(zhì)較易控制，進食流質(zhì)困難。

復興醫(yī)院康復科第十五頁，共71頁。吞咽障礙的特殊表現(xiàn)沉默性誤咽（無癥狀性吸入）

▲食物或液體進入聲帶水平以下的氣道而不出現(xiàn)咳嗽或任何外部體征(原因:喉部及聲門下的感覺缺失)

▲特點:患者主訴吞咽困難相對少，雙側神經(jīng)病變指征、咳嗽無力、發(fā)音困難

▲臨床上，如病人表現(xiàn)為口咽部分泌物增多，咳嗽（或清嗓）增多，喉部發(fā)出咕嚕聲，呼吸短促，發(fā)熱，反復的支氣管炎或肺炎等，應高度懷疑有無沉默性誤咽

▲只能通過錄像熒光檢查確診復興醫(yī)院康復科第十六頁，共71頁。（三）吞咽障礙的評定

▲臨床評定

▲放射學檢查評定法

▲內(nèi)窺鏡檢查

▲壓力計檢查

▲電生理檢查法

▲其它(超聲波，蘭顏色試驗，放射性核素，脈沖血氧定量法等)復興醫(yī)院康復科第十七頁，共71頁。復興醫(yī)院康復科第十八頁，共71頁。復興醫(yī)院康復科第十九頁，共71頁。復興醫(yī)院康復科第二十頁，共71頁。復興醫(yī)院康復科第二十一頁，共71頁?？诿婀δ軝z查復興醫(yī)院康復科第二十二頁，共71頁。反復唾液吞咽試驗

▲方法：患者應該取坐位或半坐臥位，觀察在一定的時間內(nèi)能空吞咽幾次，以及吞咽運動時喉頭上提情況

▲評分：如30秒內(nèi)能空吞咽3次，可具備進食能力；

只能空吞吞咽0-1次時，進食可能有問題

▲當口腔干燥不能吞咽時，可用1ml水濕潤舌頭復興醫(yī)院康復科第二十三頁，共71頁。

洼田飲水試驗讓病人按習慣喝下溫水３０ｍｌ,根據(jù)結果進行分級

Ⅰ級能不嗆地一次咽下３０ｍｌ溫水

Ⅱ級分成２次以上,能不嗆地咽下

Ⅲ級能１次咽下,但有嗆咳

Ⅳ級分成２次以上咽下也有嗆咳

Ⅴ級屢屢嗆咳,難以全量咽下評估標準：

正常：一次飲完，在5秒以內(nèi)

可疑：一次飲完，在5秒以上；或分兩次飲完

異常：上述Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ

（Ⅱ、Ⅲ級主要進行進食方法的指導,Ⅳ、Ⅴ級者需積極治療）復興醫(yī)院康復科第二十四頁，共71頁。吞咽障礙的放射學檢查評定法

▲電視熒光放射錄相術

(vidoflurograph,VFG)

▲電視透視檢查吞咽研究→金標準

(videofluoroscppicswallowingstudy,VFSS)

▲咽和食道的動態(tài)造影

(dynamicimagingofpharynxandesophagus,PEDI)復興醫(yī)院康復科第二十五頁，共71頁。復興醫(yī)院康復科第二十六頁，共71頁。（四）康復治療措施復興醫(yī)院康復科第二十七頁，共71頁。（一）基礎訓練適應對象:由于間接訓練不使用食物，誤咽、窒息等危險比較小，所以不僅適用于輕度患者，還適用于中重度吞咽障礙患者。復興醫(yī)院康復科第二十八頁，共71頁。基礎訓練復興醫(yī)院康復科第二十九頁，共71頁。齜牙復興醫(yī)院康復科第三十頁，共71頁。縮唇復興醫(yī)院康復科第三十一頁，共71頁。舌的運動訓練及抗阻訓練

復興醫(yī)院康復科第三十二頁，共71頁。復興醫(yī)院康復科第三十三頁，共71頁。伸舌向左/右伸舌舌尖將頰部頂起

復興醫(yī)院康復科第三十四頁，共71頁。下頜的運動訓練復興醫(yī)院康復科第三十五頁，共71頁。閉唇

咀嚼肌的運動訓練復興醫(yī)院康復科第三十六頁，共71頁。改進餐具使用金屬勺子+壓舌板喂食(薄的小金屬勺子)有缺口的杯子

復興醫(yī)院康復科第三十七頁，共71頁?；A訓練復興醫(yī)院康復科第三十八頁，共71頁。基礎訓練復興醫(yī)院康復科第三十九頁，共71頁。（二）攝食訓練復興醫(yī)院康復科第四十頁，共71頁。訓練時的注意問題:

⑴進食的環(huán)境

患者應在一個安靜、明亮的房間中進食；食物放在患者前面的桌面上；食物的顏色和味道可增加食欲。

⑵正確的進食姿勢

①仰臥位：②坐位：復興醫(yī)院康復科攝食訓練第四十一頁，共71頁。仰臥位的正確進食姿勢軀干30°仰臥位頭部前屈復興醫(yī)院康復科第四十二頁，共71頁。仰臥位的進食姿勢(右側偏癱)偏癱側肩用枕頭墊起護理人員位于患者的健側，食物最好放在一個橫過床上的可調(diào)節(jié)桌子上復興醫(yī)院康復科第四十三頁，共71頁。坐位的進食姿勢保持軀干和頭頸部豎直位患側手放于前面的桌子上。

復興醫(yī)院康復科第四十四頁，共71頁。

⑶食物的選擇

食物的密度應均一，

有適當?shù)恼承?，不易松散且容易變形?/p>

開始以半流質(zhì)為宜，還應兼顧其色香味，

可用凝固粉或藕粉來將食物和水調(diào)成不同粘稠度。

復興醫(yī)院康復科第四十五頁，共71頁。凝固粉復興醫(yī)院康復科第四十六頁，共71頁。

⑷食物的量及進食的速度

減少每次吞咽的量，剛開始時約3～5ml,以后酌情增加；并減慢進食的速度。

⑸口腔衛(wèi)生

應特別注意口腔衛(wèi)生，每次進食后應清潔牙齒和口腔，教會或幫助患者刷牙。

⑹觀察患者有無發(fā)熱、呼吸、咳痰、夜間咳嗽等情況，并記錄患者經(jīng)口攝取食物的次數(shù)和總量。

復興醫(yī)院康復科第四十七頁，共71頁。（三）輔助訓練技術復興醫(yī)院康復科第四十八頁，共71頁。1、門德爾松（Mendelsohn）手法：適應癥:吞咽時喉上抬無力的患者復興醫(yī)院康復科第四十九頁，共71頁。2、呼吸訓練復興醫(yī)院康復科第五十頁，共71頁。

腹式呼吸方法取仰臥或舒適的冥想坐姿或仰臥，放松全身。觀察自然呼吸一段時間。右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。吸氣時，最大限度地向外擴張腹部，胸部保持不動。呼氣時，最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動。循環(huán)往復，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。關鍵：無論是吸還是呼都要盡量達到

“極限”量，即吸到不能再吸，呼到不

能再呼為度；同理，腹部也要相應收

縮與脹大到極點，如果每口氣直達下

丹田則更好。復興醫(yī)院康復科第五十一頁，共71頁?？s唇呼吸方法端坐位，雙手扶膝，舌尖放在下頜牙齒內(nèi)底部，舌體略弓起靠近上頜硬腭、軟腭交界處，以增加呼氣氣流的阻力，口唇縮成“吹口哨”狀，吸氣時讓氣體從鼻孔進入，每次吸氣后稍屏氣片刻再行縮唇呼氣，呼氣時縮攏口唇呈吹哨樣，使氣體通過縮窄的口形徐徐將肺內(nèi)氣體輕輕吹出，每次呼氣持續(xù)4～6秒，然后用鼻子輕輕吸氣。要求呼氣時間要長一些，盡量多呼出氣體，吸氣和呼氣時間比為1∶2。按照以上方法每天練習3～4次，每次15～30分鐘，吸氣時默數(shù)1、2，呼氣時默數(shù)1、2、3、4，就能逐漸延長呼氣時間，降低呼吸頻率。縮唇口形大小和呼氣流量：以能使距離口唇15～20cm處蠟燭火焰隨氣流傾斜，不致熄滅為適度。復興醫(yī)院康復科第五十二頁，共71頁。3、咽部寒冷刺激：復興醫(yī)院康復科第五十三頁，共71頁。▲冰剌激腭弓、軟腭、咽后壁、舌后部，

同時讓患者作空吞咽動作，誘發(fā)和強化吞咽反射

▲練習吞咽1～2g冰

冰剌激復興醫(yī)院康復科第五十四頁，共71頁。吞咽電刺激應用低頻電刺激---vitalstim：強化無力肌肉，幫助恢復運動控制，幫助喉提升，增加咽肌收縮力量與速度。中頻電刺激—針對口腔期障礙，低頻調(diào)治的中頻電流（舌骨+面頰）刺激量:0-10mA，每天1-2次,每次20/30分鐘復興醫(yī)院康復科第五十五頁，共71頁。4、屏氣－發(fā)聲運動：Pushing手法適應癥:聲門閉鎖不良的患者復興醫(yī)院康復科第五十六頁，共71頁。Pushing手法復興醫(yī)院康復科第五十七頁，共71頁。5、咳嗽訓練：復興醫(yī)院康復科第五十八頁，共71頁?？人杂柧毞椒ǖ谝徊剑合冗M性深吸氣：以達到必要吸氣容量。第二步：吸氣后短暫閉氣：以使氣體在肺內(nèi)得到最大分布，同時氣管

到肺泡的驅動壓盡可能保持久。第三步：關閉聲門：當氣體分布達到最大范圍后再緊閉聲門，一進一

步增強氣道中的壓力。第四步：通過增加腹內(nèi)壓來增加胸腹腔內(nèi)壓，以使呼氣時產(chǎn)生高速氣流。第五步：聲門開放：當肺內(nèi)壓明顯增高時，突然將聲門打開，即可形成由肺

內(nèi)沖出的高速氣流，促使分泌物移動，同時用力咳嗽而排除體外。復興醫(yī)院康復科第五十九頁，共71頁。

①空吞咽

→使食物全部吞下

每次吞咽后，做咳嗽清嗓動作，然后做幾次空吞咽。

②交互吞咽→剌激誘發(fā)吞咽反射，去除咽部殘留食物

每次進食吞咽后飲極少量的水(1～2ml)。

吞咽方法復興醫(yī)院康復科第六十頁，共71頁。

③點頭式吞咽

→

去除殘留在會厭谷的食物

每次吞咽食物后，先頸部后屈，然后頸部盡量前屈，同時作空吞咽動作。頸部后屈使會厭谷變小，殘留食物被擠出復興醫(yī)院康復科第六十一頁，共71頁。④側方吞咽→去除殘留在梨狀隱窩的食物

每次吞咽食物后，頭頸部向兩側作側屈或轉動頸部側屈或轉動，會使同側梨狀隱窩變窄，擠出殘留食物；同時另一側梨狀隱窩變淺，咽部產(chǎn)生高效的蠕動式運動，去除殘留物。復興醫(yī)院康復科會厭谷梨狀隱窩會厭第六十二頁，共71頁。⑤吞咽時頭部轉向患側→適用于一側咽肌麻痹的患者

頭部轉向患側可關閉該側氣道

⑥聲門上吞咽

→減少吞咽前、中、后誤吸

▲病人在吞咽前和吞咽中自主摒住呼吸，然后關閉聲門

▲方法：病人吸氣，屏住呼吸，然后吞咽，吞咽結束后緊接著自主咳嗽這樣理論上可以清除咽部得滯留食物