腎病綜合征的診斷和治療

腎病綜合征的診斷和治療第一頁，共52頁。

腎病綜合征(ＮＳ)是一臨床征候群,分為、先天性、原發(fā)性及繼發(fā)性，都是由腎小球疾病引起。第二頁，共52頁。腎病綜合征的分類臨床分類病理分類第三頁，共52頁。腎病綜合征的臨床分類先天性腎病綜合征原發(fā)腎病綜合征繼發(fā)腎病綜合征SLE過敏性紫癜糖尿病乙型肝炎淀粉樣變性腫瘤第四頁，共52頁。腎病綜合征的病理分類微小病變系膜增生性腎炎膜性腎病膜增生性腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化第五頁，共52頁。常見病因及病理類型分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細血管性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎糖尿病腎病乙型肝炎相關性腎小球腎炎過敏性紫癜腎炎腎淀粉樣變性先天性腎病綜合征乙型肝炎相關性腎小球腎炎骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病第六頁，共52頁。診斷思路1、是否ＮＳ?2、是否ＰＮＳ?3、是哪種腎小球疾病引起的ＰＮＳ（可能的病理診斷是什么）?4、有哪些NS的并發(fā)癥?第七頁，共52頁。1、ＮＳ的診斷大量蛋白尿(尿蛋白多于3.5ｇ/ｄ)低蛋白血癥(血漿白蛋白低于30ｇ/Ｌ)水腫(可輕可重,重時常伴體腔積液)高脂血癥(血清膽固醇和或甘油三脂增高)第八頁，共52頁。2、PNS的診斷除外先天遺傳疾病導致的NS除外全身系統(tǒng)疾病導致的繼發(fā)性ＮＳ第九頁，共52頁。遺傳性腎病

兒科：主要見先天性腎病綜合征。包括芬蘭型及非芬蘭型,皆為常染色體隱性遺傳。此病常在新生兒(芬蘭型)或嬰幼兒期(非芬蘭型)發(fā)病,呈現(xiàn)ＮＳ及進行性腎功能損害,數(shù)年后即至終末腎衰竭死亡。第十頁，共52頁。遺傳性腎病內(nèi)科:Alport綜合征。Alport綜合征遺傳方式呈異質(zhì)性,多為性染色體顯性遺傳及常染色體顯性遺傳,近年又有常染色體隱性遺傳報道。多在10歲前發(fā)病,以血尿(100%病人有血尿)、蛋白尿(多為少量蛋白尿,僅極少數(shù)呈現(xiàn)大量蛋白尿及ＮＳ)及進行性腎功能減退為主要表現(xiàn),并常伴神經(jīng)性耳聾及眼疾(球性晶體及黃斑病變)。腎組織電鏡檢查證實主要病變在腎小球基底膜,可見增厚與變薄的基底膜相間,在增厚的基底膜中致密帶變寬并縱向劈裂成網(wǎng)。故根據(jù)疾病臨床表現(xiàn)（腎、耳、眼病變）、病理特點（基底膜病變）及家族史，診斷本病并不困難。

第十一頁，共52頁。全身系統(tǒng)疾病所致NS事先已知病人患有全身系統(tǒng)性疾病,且知該病可繼發(fā)腎小球損害,那么,病人在此系統(tǒng)性疾病病程中出現(xiàn)ＮＳ,即應首先考慮為繼發(fā)性ＮＳ。事先并未發(fā)現(xiàn)全身系統(tǒng)性疾病存在,病人僅以ＮＳ來診,即使如此,也不要貿(mào)然下原發(fā)性ＮＳ診斷,仍必須依據(jù)病人年齡、性別特點,考慮有關系統(tǒng)性疾病可能,仔細做相應檢查。第十二頁，共52頁。過敏性紫癜腎炎好發(fā)于少年兒童。有典型的皮疹,可伴關節(jié)痛、腹痛及黑便,常在皮疹后1～4周出現(xiàn)血尿及蛋白尿,部分病人呈現(xiàn)ＮＳ。腎組織病理多為系膜增生性腎炎,系膜區(qū)有ＩｇＡ及補體Ｃ3呈顆粒樣沉積。典型皮疹能提示本病診斷,腎穿刺病理檢查能進一步助診。第十三頁，共52頁。狼瘡性腎炎好發(fā)于青、中年女性。常有發(fā)熱、皮疹(蝶形紅斑及光過敏)、口腔粘膜潰瘍、關節(jié)痛、多發(fā)性漿膜炎及多器官系統(tǒng)(心、腎、血液及神經(jīng)等)受累表現(xiàn)?；炑逖a體3下降,多種自身抗體陽性。腎臟受累時部分病人呈ＮＳ,臨床呈ＮＳ的狼瘡性腎炎病理多屬Ⅳ型(彌漫增生型)或Ⅴ型(膜型)。第十四頁，共52頁。糖尿病腎病

好發(fā)于中、老年。患糖尿病數(shù)年才會出現(xiàn)腎損害,最初呈現(xiàn)白蛋白尿,以后漸進展成大量蛋白尿,出現(xiàn)ＮＳ時糖尿病病程一般已達10年以上。此后病情進展更快,3～5年即進入尿毒癥。本病典型病理表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性或彌漫性腎小球硬化。第十五頁，共52頁。腎淀粉樣變性病

好發(fā)于中、老年。淀粉樣變性病分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種,前者病因不清,主要侵犯心、腎、消化道(包括舌)、皮膚及神經(jīng);后者常繼發(fā)于慢性化膿性感染及惡性腫瘤等病,主要侵犯腎及肝脾。腎臟受累時體積增大,常出現(xiàn)ＮＳ。此病確診需做組織活檢(牙齦、舌、直腸、腎或肝活檢)病理檢查,病變組織剛果紅染色陽性,電鏡下見到無序排列的細纖維,為主要病理特點。第十六頁，共52頁。骨髓瘤性腎損害

好發(fā)于中、老年,男多于女。骨髓瘤病人常有下列典型表現(xiàn):骨痛,扁骨Ｘ片穿鑿樣空洞,血清單株球蛋白增高,蛋白電泳Ｍ帶,尿凝溶蛋白陽性,骨髓中大量瘤細胞(異常漿細胞)等。骨髓瘤可導致多種腎損害,當大量輕鏈蛋白沉積腎小球(輕鏈蛋白腎病)或并發(fā)腎臟淀粉樣變性病時,臨床即往往出現(xiàn)ＮＳ。依據(jù)上述典型表現(xiàn)確診骨髓瘤不難,骨髓瘤病人一旦出現(xiàn)尿異常,即應及時作腎穿刺明確腎病性質(zhì)。第十七頁，共52頁。3、PNS的病理診斷導致ＰＮＳ的常見腎小球疾病病理類型有5種，從臨床表現(xiàn)推斷病理診斷的參考原則：具體進行推斷時下列原則可供參考：①發(fā)病年齡②起病情況③血尿④腎功能不全⑤其它。第十八頁，共52頁。微小病變病(ＭＣＤ)

好發(fā)于少年兒童,尤其2～6歲幼兒,但是老年又有一發(fā)病高峰?；颊吣卸嘤谂１静∑鸩】?迅速出現(xiàn)大量蛋白尿,而后近乎100%病例呈現(xiàn)ＮＳ。鏡下血尿發(fā)生率低(僅15%～20%),無肉眼血尿,也無持續(xù)性高血壓及腎功能損害(嚴重水腫時可有一過性高血壓及氮質(zhì)血癥,利尿后即消退)。第十九頁，共52頁。系膜增生性腎炎(ＭｓＰＧＮ)好發(fā)于青少年,男多于女。有前驅(qū)感染者(約占50%)發(fā)病較急,可呈急性腎炎綜合征(約占20%～30%),否則常隱襲起病。ＮＳ發(fā)生率非ＩｇＡ腎病高于ＩｇＡ腎病(前者約30%,后者約15%),而血尿發(fā)生率ＩｇＡ腎病高于非IgA腎病(前者近乎100%,后者約70%;肉眼血尿發(fā)生率前者約60%,后者約30%)。腎功能不全及高血壓則隨腎臟病變由輕至重而逐漸增多。此型腎炎在我國發(fā)病率極高,約占原發(fā)性腎小球疾病的一半,其中IgA腎病及非ＩｇＡ腎病又各約1/2,我國原發(fā)性ＮＳ中約1/3病例系由該型腎炎引起。第二十頁，共52頁。系膜毛細血管性腎炎(ＭＣＧＮ)

又稱膜增生性腎炎。好發(fā)于青壯年,男多于女。有前驅(qū)感染者(約占60%～70%)發(fā)病較急,可呈急性腎炎綜合征(約占20%～30%),否則亦隱襲起病。本病常呈ＮＳ(約占60%),并伴明顯的血尿(幾乎100%有血尿,肉眼血尿約占20%)。疾病常持續(xù)進展,腎功能不全、高血壓及貧血出現(xiàn)早。約50%～70%病例血清補體Ｃ3持續(xù)降低,對提示本病很有意義。第二十一頁，共52頁。膜性腎病(ＭＮ)

好發(fā)于中老年,男多于女。隱襲起病,ＮＳ發(fā)生率高(約占80%),部分病例有鏡下血尿(約占40%),但無肉眼血尿。疾病進展緩慢,一般在發(fā)病5～10年后才開始出現(xiàn)腎功能損害及高血壓。但是,本病極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥,文獻報道腎靜脈血栓發(fā)生率高達30%～60%。第二十二頁，共52頁。局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)

好發(fā)于青少年,男多于女。隱襲起病,ＮＳ發(fā)生率高(約占50%～75%),血尿發(fā)生率也很高(約75%),并可見肉眼血尿(約20%)。本病確診時常已有腎功能減退及高血壓。此外,本病還常出現(xiàn)腎性糖尿等近端腎小管功能障礙。第二十三頁，共52頁。推測病理診斷小結(jié)①發(fā)病年齡:發(fā)病高峰年齡從小至老依次為MCD(兒童、少年)、MsPGN及FSGS(青少年)、MCGN(青壯年)、MN(中老年)。②起病情況:起病急、臨床呈單純NS者,主要為MCD;感染后急性起病并呈現(xiàn)急性腎炎綜合征者,主要為MsPGN及MCGN;隱襲起病多為MN及FSGS,而MsPGN及MCGN在無前驅(qū)感染情況下也可隱襲起病。③血尿:感染后3日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿者,多為IgA腎病;無肉眼血尿,乃至無血尿者,主要為MCD及MN。④腎功能不全:MCGN腎功能不全出現(xiàn)早、進展快;MN腎功能不全出現(xiàn)晚、進展慢;FSGS及重度MsPGN確診時已多有腎功能損害;而MCD及輕度MsPGN常腎功能正常。⑤其它:IgA腎病血清IgA水平可能增高;MCGN病人血清補體常持續(xù)降低。第二十四頁，共52頁。4、并發(fā)癥感染：NS死亡中70%是直接或間接由感染所致。易發(fā)生感染的原因：體液免疫功能低下，IgG自尿中丟失轉(zhuǎn)鐵蛋白和鋅結(jié)合蛋白自尿中丟失，影響免疫調(diào)節(jié)及淋巴細胞功能NS時可伴有細胞免疫紊亂蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良水腫致局部（如皮膚）循環(huán)障礙激素、免疫抑制劑的應用影響機體抗感染能力補體系統(tǒng)的改變，尤其B因子的丟失影響其調(diào)理作用第二十五頁，共52頁。并發(fā)癥高凝狀態(tài)及血栓栓塞合并癥

原因：肝臟合成凝血物質(zhì)增加，如Ⅴ、Ⅷ因子凝血抑制因子減少，如抗凝血酶Ⅲ自尿丟失血漿纖溶酶原活性下降高脂血癥時血粘稠度增多，血小板聚積加強血小板量增多感染或血管內(nèi)皮損傷激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)皮質(zhì)激素可促進高凝利尿劑的應用可使血液濃縮。第二十六頁，共52頁。并發(fā)癥腎靜脈血栓形成：急驟發(fā)作肉眼血尿、腰痛、腎區(qū)腫塊、急性腎功能減退等，可行腎靜脈造影。下肢深靜脈內(nèi)血栓：雙下肢不對稱腫脹，血管B超有助診斷。肺栓塞：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等，可行肺通氣灌注掃描、胸部CT。第二十七頁，共52頁。并發(fā)癥急性腎功能衰竭血容量不足，腎血流灌注不足致腎前性氮質(zhì)血癥腎小球病變嚴重（包括新月體腎炎）特發(fā)性：腎間質(zhì)水腫明顯，腎小管因蛋白阻塞而致小管、腎小囊內(nèi)壓增高藥物所致腎損害腎靜脈血栓形成第二十八頁，共52頁。并發(fā)癥蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂第二十九頁，共52頁。治療對癥治療-利尿消腫主要治療-抗免疫抗炎癥并發(fā)癥防治第三十頁，共52頁。對癥治療-利尿消腫臨床多靜脈輸注血漿代用品（如右旋糖酐或羥乙基淀粉）來提高病人血漿膠體滲透壓，但應注意：①選低分子制劑（分子量2-4萬道爾頓）以兼顧擴容及滲透性利尿；②應用含糖而不含鈉制劑，以免氯化鈉影響利尿療效；③當尿量<400ml/d時應禁用此類藥物，此時藥物易滯留及堵塞腎小管，致成“滲透性腎病”，誘發(fā)急性腎衰竭。若無心功能障礙時，可每次靜脈輸注500ml,隔日1次，輸注結(jié)束立刻從滴壺入袢利尿劑，以獲取最佳利尿效果。第三十一頁，共52頁。對癥治療-利尿消腫現(xiàn)在不主張輸注血漿或其制品（如白蛋白）來提高膠體滲透壓。因為輸注的血漿或其制品均于24-48小時內(nèi)經(jīng)腎從尿丟失，如此將加重腎小球高濾過，嚴重時損傷腎小球臟層上皮細胞導致“蛋白負荷腎病”，而且濾過的蛋白將被近端腎小管上皮重吸收，過度重吸收將損傷腎小管，導致上皮細胞變性脫落。有人用血漿及其制品作為營養(yǎng)藥頻繁輸注來提高病人血漿蛋白水平，則更錯誤。第三十二頁，共52頁。對癥治療-利尿消腫利尿效果不佳時，應檢查病人是否嚴格限制食鹽攝入。利尿效果差的嚴重水腫病人，可輔助應用超濾脫水消腫；利尿效果差的嚴重腹水病人，亦可考慮進行自身腹水濃縮回輸。而病人利尿效果好時，亦需注意勿利尿過度、過猛，以免血液濃縮形成血栓，病人體重以每日下降0.5-1.0Kg為宜。第三十三頁，共52頁。主要治療-抗免疫抗炎癥類固醇激素盡管激素治療存在多種方案，但是一般均遵循“足量、慢減、長期維持”的用藥原則。①開始用量要足：以潑尼松為例，起始劑量需達到每日1mg/kg（多數(shù)國內(nèi)醫(yī)師主張最大量不超過60mg/d），足量（≥40mg/d）服藥12周。②減撤藥要慢：有效病例每2-3周減原用量的1/10，當減至20mg/d左右時疾病尤易反跳，更應謹慎。③維持用藥要久：常以隔日20mg頓服作維持量，共服半年至1年或更久。起始量足有利于誘導疾病緩解，減量慢及維持用藥久可預防疾病復發(fā)。第三十四頁，共52頁。主要治療-抗免疫抗炎癥細胞毒藥物包括環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、環(huán)孢素A、鹽酸氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤及長春新堿等，它們常與激素配伍應用。第三十五頁，共52頁。主要治療-抗免疫抗炎癥環(huán)磷酰胺現(xiàn)在臨床最常用環(huán)磷酰胺，每日100m口服，或200mg靜脈注射，累積量達6-8g停藥。該藥出具有骨髓抑制作用及胃腸反應，但遠比鹽酸氮芥輕，此外還有中毒性肝炎、性腺抑制（主要為男性）、脫發(fā)及出血性膀胱炎等副作用，均應注意。環(huán)磷酰胺沖擊療法（每次0.75/平方米體表面積，或每次1g溶于5％葡萄糖靜脈點滴，每月1次，共6次），雖已廣泛應用于狼瘡性腎炎（尤其腎間質(zhì)病變重者），但對于原發(fā)性腎病綜合征未必有特殊優(yōu)越性。第三十六頁，共52頁。主要治療-抗免疫抗炎癥霉酚酸酯（驍悉）為新型的免疫抑制劑。該藥選擇性作用于T、B淋巴細胞抑制免疫，而對其它體細胞無作用，故副作用小（僅輕度胃腸反應，偶有輕度貧血或白細胞減少）。霉酚酸酯也常與激素合用，劑量1-2g/d，分兩次空腹口服，需持續(xù)服藥1年以上。有人認為此藥對膜性腎病(包括II期膜性腎病)療效遠較其它細胞毒藥物良好。第三十七頁，共52頁。主要治療-抗免疫抗炎癥來氟米特，又名愛若華：20mgQd長期應用于類風濕性關節(jié)炎已經(jīng)應用于器官移植已經(jīng)用于原發(fā)性腎小球病已經(jīng)應用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和狼瘡腎炎第三十八頁，共52頁。主要治療-抗免疫抗炎癥環(huán)孢素A該藥選擇性地作用于T淋巴細胞抑制免疫反應，臨床也常與激素合用，起始用量常為5mg/kg.d，分兩次口服，2-3月后緩慢減量，共服藥半年至1年。服藥期間定期監(jiān)測藥物血濃度，以保持其谷值在100-200ng/ml。該藥對某些給難治性原發(fā)性腎病綜合征（系膜毛細血管性腎炎除外）病例，尤其呈激素依賴性者，有一定療效，但是該藥副作用大（急、慢性腎毒性、肝毒性、高尿酸血癥、高血壓、齒齦增生以及多毛癥等），故一般只作為二線用藥。第三十九頁，共52頁。主要治療-抗免疫抗炎癥氮芥此類藥物中氮芥療效最佳，但因副作用大（骨髓抑制、胃腸反應及局部刺激），臨床現(xiàn)已少用，或僅用作二線藥物（環(huán)磷酰胺療效不佳時）。該藥多在睡前從靜脈點滴的三通頭中推注，始量1mg/次，漸增至5mg/次，每周注射兩次，直至累積量達80-100mg。第四十頁，共52頁。主要治療-抗免疫抗炎癥雷公藤中藥雷公藤根（去皮）含有多甙、二萜內(nèi)酯、三萜甾醇、倍半萜生物堿等30多種化學成分，現(xiàn)知其中某些成分主要為雷公藤多甙，故臨床現(xiàn)用雷公藤多甙治療原發(fā)性腎病綜合癥（30-60mg/d，分3次服用，也多與激素配伍）。雷公藤多甙也有一定副作用，如性腺抑制（男性精子生成減少，女性月經(jīng)紊亂）、肝臟損害及外周血白細胞減少等，但比環(huán)磷酰胺輕。此外，雷公藤可導致急性腎衰竭，需注意。第四十一頁，共52頁。不同病理類型的治療微小病變及輕度系膜增生性腎炎所致的原發(fā)性腎病綜合征應力爭將腎病綜合征治療緩解。初治者可單用激素，而且劑量可偏小，復發(fā)（尤其多次復發(fā)）病例治療宜激素加細胞毒藥物（常選環(huán)磷酰胺，亦可用鹽酸氮芥，后者對減少復發(fā)似效果更佳）聯(lián)合治療，成人約有15％呈難治性腎病綜合征，這些病人（尤其對激素依賴者）可試用環(huán)孢素A。第四十二頁，共52頁。不同病理類型的治療膜性腎病所致原發(fā)性腎病合征Ⅱ期膜性腎病很難治療，但是多于60％的I期膜性腎病病例腎病綜合征可治療緩解，所以應對不同病期病人制訂不同治療目標，I期病例仍應力爭緩解。膜性腎病治療應該激素及細胞毒藥物（常選環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮芥）聯(lián)合應用，治療無效時也可試用環(huán)孢素A。激素加霉酚酸酯治療部分膜性腎病（包括Ⅱ期）病例，也有較好療效。膜性腎病患者多為中、老年人，易發(fā)生嚴重藥物副作用，必須注意，因此規(guī)則治療后的無效病例（尤其Ⅱ期）應果斷減、停藥。此外，膜性腎病很易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，應注意進行防治。第四十三頁，共52頁。不同病理類型的治療重度系膜增生性腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化所的原發(fā)性腎病綜合征治療困難，常逐漸發(fā)展至終末腎衰竭，經(jīng)過治療如能減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進展即為成功，不宜盲目制訂過高目標。治療時也應激素及細胞毒藥物（或霉酚酸酯）聯(lián)合應用，若無明顯副作用，激素足量用藥時間要更長（甚至6個月），減藥速度要更慢，維持治療要更久。對部分無效病例（尤其是激素依賴者），也可試用環(huán)孢素A。第四十四頁，共52頁。不同病理類型的治療系膜毛細血管性腎炎所致的原發(fā)性腎病綜合征此病理類型病例治療常無效，疾病進展快，易于進入終末腎衰竭。因此，治療目標只能定為延緩腎損害，而且不易達到。此病理類型的腎病綜合征可參考上述重度系膜增生性腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化的治療方案進行，不過，不提倡用環(huán)孢素A，因為已證實無效。有學者主張該型腎炎病人應長期服用抗血小板藥物（雙密達莫300mg/d或阿司匹林100mg/d）及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，認為對延緩腎損害進展有益。第四十五頁，共52頁。并發(fā)癥防治

感染感染是腎病綜合征的常見并發(fā)癥，包括細菌、病毒及霉菌感染等，其中以血行播散性結(jié)核及深部霉菌感染最嚴重，可威脅病人生命。感染的防治原則是：①不盲目給用激素及細胞毒藥物的病人并用抗生素“預防”感染，這不但不能防止細播菌感染，反易導致霉菌感染發(fā)生。②病人一旦出現(xiàn)感染，即應盡快選用敏感、強效、無腎毒性的藥物進行治療，并加強支持療法。③反復感染者，可輔以免疫增強劑（如胸腺肽肌肉注射、丙種球蛋白5g靜脈點滴）治療，減少感染發(fā)生。第四十六頁，共52頁。并發(fā)癥防治血栓及栓塞血栓及栓塞是腎病綜合征的另一常見并發(fā)癥，膜性腎病尤易發(fā)生。此并發(fā)癥重在預防，主要措施是：①血漿蛋白低于20g/L的腎病綜合征病人，應進行抗凝治療；②血栓栓塞一旦發(fā)生，即應盡快進行溶栓治療（6小時內(nèi)最佳，3日內(nèi)仍可望有效）：臨床常用尿激酶，近年基因